Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu kaatui 4.4.2011 murtomaaladulla. Hänen vauhtinsa oli alamäessä kiihtynyt jäisellä ladulla kovaksi ja kun hän yritti kurviin tullessaan jarruttaa toisella suksella, hän menetti tasapainonsa ja kaatui vasemmalle kyljelleen lyöden vasemman olkapään jäiseen rinteeseen.

Vakuutettu hakeutui lääkäriin 5.4.2011 ja röntgentutkimuksessa todettiin vasemman solisluun lateraaliosassa hyväasentoinen murtuma, joka päätettiin hoitaa konservatiivisesti. Tutkimuksissa ei todettu vasemmassa olkapäässä poikkeavaa. Solisluun lateraalialueella ja AC-nivelen alueella todettiin painelu­arkuutta. Olkanivelen alueella ei todettu aristuksia, mutta olkanivelen abduktioliike oli rajoittunut.

Kontrollikäynnillä 10.5.2011 todettiin, että murtuma-alueella ei ole juurikaan kipua, kipu on nivelessä ja nivelen liike on tullut rajoittuneeksi. Aiemmin on todettu kalkkia. Lääkärinlausunnon mukaan osa oireista johtuu nyt frozen shoulderista ja vakuutetulle annettiin lähete fysioterapiaan.

MRI-tutkimuksessa 18.5.2011 todettiin solisluun lateraaliosassa paranemassa oleva murtuma. AC-nivel todettiin artroottiseksi ja ödeemiseksi. SSP-jänteen nivelen puoleisella pinnalla oli rispaa. Labrum oli degeneroitunut, mutta ei irronnut. IGL oli paksu, turvonnut ja etenkin humeruksen puolella turvotusta oli myös periostin puolella, kuitenkaan avulsiota ei ollut ja ligamentti piti varjo­aineen.

Sairauskertomuksessa 16.5.2011 todettiin, että vakuutetulla on koko ajan ollut kipua myös vasemmassa kyynärpäässä, johon hiljakseen on tullut nestettä ja nyt nähdään nesteinen bursa kontuusion jäljiltä. Vakuutetun vasemman olkapään liike oli myös huono, vaikka hän oli noudattanut lääkärin ohjeita. Kiertäjäkalvosinrepeämäepäilyn vuoksi vakuutettu lähetettiin magneettitutkimukseen.

7.6.2011 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan kipu tuntuu olkanivelen etuosassa ja murtuma-alue on oireeton. Vakuutetulla on liikerajoitusta. Vaivat tuntuvat deltan insertiossa, ei olan päällä. Vakuutetulla todettiin edelleen frozen shoulder.

Röntgentutkimuksessa 9.8.2011 todettiin, että solisluun murtumassa on vielä kraniaalisesti pieni luutumaton osa. Vakuutettu oli tehnyt olkaa mobiloivia liikkeitä, joissa olka oli kipeytynyt. Kipu tulee deltan insertioon ja glenohumeraalinivelen etuosaan. Murtuma-alue ei aristanut. Lääkärinlausunnon 10.8.2011 mukaan murtuma on oleellisesti luutunut, mutta aiheuttaa kuitenkin solisluun lateraaliosan nivelpintaan virheasentoa ja voi olla, että AC-nivelen toiminta on funktionaalisesti rajoitteinen lisäten olkanivelen liikerajoitusta. Vakuutetulle päätettiin tehdä narkoosimanipulaatio ja olkanivelen tähystys sekä klavikulan lateraalipään resektio kyseisen virheasennon vuoksi. Toimenpide tehtiin 5.9.2011. Leikkauskertomuksen mukaan subakromionaalitilassa todettiin poikkeavan prominentti klavikulan lateraalipää, jossa on terävä nokka kaudaalisuuntaan. Luun lateraalipäätä poistettiin ja tällöin havaittiin sen etuosassa pieni luutumaton fragmentti, joka oli mobiili. Myös kyseinen fragmentti poistettiin. Leikkauskertomuksen mukaan kyseinen traumaattinen muutos AC-nivelessä on aiheuttanut olan huonon liikkeen, vaikka murtuma onkin ollut oireeton.

Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö katsoi, että narkoosimanipulaation ja tähystyksen osalta kyse on sairausperäisen olkapäävaivan eli jäätyneen olkapään hoidosta, joka ei ole seurausta 4.4.2011 sattuneesta matkatapaturmasta.

Vakuutusyhtiö totesi, että jäätyneen olkapään aiheuttamat hoitokulut voidaan korvata matkavakuutusehtojen mukaan matkasairautena. Matkasairauden hoitokulut korvataan enintään 120 päivältä. Vakuutettu meni lääkäriin ensimmäisen kerran 5.4., joten hoitokulut korvataan ajalta 5.4.–2.8.2011. Näin ollen narkoo­simanipulaatio ja tähystys eivät mahdu enää 120 päivään ja siitä syystä maksu­sitoumusta ei myöskään voitu antaa ko. toimenpiteisiin matkasairauden osalta.

Uusintakäsittely

Vakuutettu pyysi yhtiötä käsittelemään asian uudelleen todeten, että hänellä ei ole ollut jäätynyttä olkapäätä koskaan aikaisemmin, vaan kyseinen vaiva tuli hänelle muiden tapaturmassa aiheutuneiden vammojen yhteydessä. Mikäli tapaturmaa ei olisi sattunut, hän ei olisi joutunut turvautumaan tähystysleikkaukseen eikä manipulaatioon.

Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamaansa päätöstä.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja katsoo, että kaikki hoitokulut tulisi korvata viivästyskorkoineen.

Vakuutusyhtiö on evännyt korvaukset tähystysleikkauksen osalta vedoten siihen, että vakuutetulla diagnosoitiin mm. jäätynyt olkapää (frozen shoulder) ja että se olisi sairaus, joka vain alkoi oireilla tapaturman jälkeen. Vakuutetulla ei kuitenkaan tällaista sairautta ole aikaisemmin ollut eikä hän olisi tähystysleikkaukseen joutunut, ellei kyseistä tapaturmaa olisi sattunut. Myös hoitava lääkäri on sitä mieltä, että jäätynyt olkapää oli seurausta tapaturmasta. Vakuutettu viittaa myös siihen, että tähystysleikkauksen yhteydessä korjattiin muutakin kuin jäätynyttä olkapäätä, mm. poistettiin pieni luunpala.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa matkatapaturmana korvanneensa kulut, jotka aiheutuivat solisluun murtumasta ja vasemman olkanivelen magneettitutkimuksesta.

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin ja lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että matkatapaturmavakuutuksesta suoritettavan korvauksen edellytyksenä on, että vakuutetulla todetun vamman ja vammaan liittyvän hoidon voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyttä arvioitaessa otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta sekä vammamekanismin voimakkuudesta ja siitä, miten tehdyissä tutkimuksissa todettujen löydösten ja oireiden laatu ja oirekokonaisuus sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja tapahtumatietojen kanssa.

Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä pelkästään sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vakuutetulle vahinkotapahtuman jälkeen.

Vakuutusyhtiö katsoo, että jäätynyt olkapää (frozen shoulder) on sairausperäinen olkapäävaiva, joka ei ole seurausta 4.4.2011 sattuneesta matkatapaturmasta. Kyse on olkapään sairaudesta, jonka kulut vakuutusyhtiö olisi korvannut matka­vakuutusehtojen kohdan 5.2.5 mukaan matkasairautena enintään 2.8.2011 asti.

Vakuutusyhtiö ei näe aihetta muuttaa aikaisemmin tekemäänsä korvauspäätöstä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai lääkärinlausunnot:

• Sairauskertomusmerkintä 5.4.2011
• Radiologin erikoislääkärin lausunto vasemman olkanivelen magneettikuvauksesta 18.5.2011
• E-lääkärinlausunto 7.6.2011
• sairauskertomusmerkintä 16.5.2011
• E-lääkärinlausunto 10.8.2011
• toimintakertomus 5.9.2011
• sairauskertomusmerkintä 31.1.2012

Asiantuntijalääkäri Harri Pihlajamäki toteaa, että vakuutetun tapauksessa käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella tapauksessa on kysymys vasemman solisluun ulomman osan murtumasta, jonka asento kuvataan hyväksi sairauskertomusmerkinnässä 5.4.2011. Sittemmin 12.4.2011 lääkärikontaktin merkinnöissä murtuman kuvataan säilyttäneen asentonsa ja kontaktimurtuman fragmenttien välillä olevan hyvän. Magneettikuvaus on tuonut esiin olka- sekä solisluunivelten nivelrikkoon viittaavan muutoksen, jossa on ollut siis kyse sairausperäiseen kehitykseen liittyvästä muutoksesta.

Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevien kuvantamistutkimustietojen (röntgen- ja magneettikuvaus) solisluun murtuma ei ulottunut olkalisäke-solisluuniveleen. Tähystyksessä on kuvattu solisluun ulommanpään olevan prominentti ja muodostavan nokkaa nivelestä alaspäin, joka sopii liittyväksi sairausperäiseen nivelrikkokehitykseen. Tähystystoimenpiteessä 5.9.2011 on tehty olkalisäke-solisluuniveleen solisluun ulommanpään poisto, joka on olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoon liittyvän oireilun hoitoon käytetty tähystystoimenpide.

Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan vakuutetun olkapäässä oli todettu liikeradan vajetta ja toimenpiteen yhteydessä oli tehty kiinnikkeisen kapselitulehduksen (frozen shoulder, jäätynyt olkapää) -tyyppisen tilanteen vuoksi narkoosimobilisaatio. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella solisluunmurtuma kuvattiin hyväasentoiseksi eikä siihen liittynyt merkittävää virheasentoa. Olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkosairauteen liittyvät muutokset tulivat magneettikuvauksessa esiin jo 18.5.2011 tehdyssä tutkimuksessa, eli noin 1,5 kuukauden kuluttua 4.4.2011 sattuneesta tapaturmasta. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan murtuman luutumisen kuvattiin rtg-kuvausseurannassa edistyneen ja murtuman mainitaan lopulta viimeisimmässä kuvauksessa elokuussa 2011 oleellisesti luutuneen.

Johtopäätöksenään Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden olkapään tähystystoimenpiteen tarpeeseen on hallitsevasti vaikuttanut olkalisäkesolisluun nivelrikkosairaus ja siihen liittyvä oireilu, joka on olennaisesti myötävaikuttanut myös olkanivelen liikeradan vajeeseen ja frozen shoulder -tyyppiseen oireeseen, jota hoidettiin narkoosimobilisaatiolla tähystystoimenpiteen yhteydessä.

Lopuksi lausunnossa todetaan vielä, että olkapään tähystystoimenpiteessä 5.9.2011 poistettaessa solisluun itäisempää päätä oli havaittu myös pienikokoinen murtumaan liittyvä luutumaton fragmentti, joka myös oli toimenpiteen yhteydessä poistettu. Pihlajamäen mukaan tämänkaltaisten murtuman pirstaleisuuteen liittyvien pienten kappaleiden poisto tähystystoimenpiteellä ei ole tarpeen, vaan edellä kuvatun mukaisesti tähystystoimenpiteen tarve on liittynyt hallitsevasti olkalisäkesolisluunivelen nivelrikkosairauteen ja sen olennaisella myötävaikutuksella kehittyneeseen olkapään oireiluun ja liikeradan vajeeseen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 5.2.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut ja jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottu saaneen alkunsa matkan aikana, ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Ehtokohdan 5.2.2 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, odottamaton ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkan aikana.

Ehtokohdan 5.2.4 mukaan matkatapaturmasta tai -sairaudesta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta haitasta ja hoitokuluista vain siltä osin kuin pysyvän haitan ja hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ehtokohdan 5.2.5 mukaan matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan vakuutetulle enintään 120 päivältä hoidon alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan vakuutetulle enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu frozen shoulder -oireyhtymä seurausta hänelle 4.4.2011 sattuneesta matkatapaturmasta ja onko sen johdosta syntyneet hoitokulut korvattava matkustajavakuutuksen perusteella.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu kaatui 4.4.2011 ollessaan hiihtämässä. Kaatuminen tapahtui jäisessä alamäessä, kun vakuutettu ei onnistunut jarruttamaan kovassa vauhdissa. Hän menetti kaarteessa tasapainonsa ja kaatui vasemmalle kyljelleen lyöden vasemman olkapään jäiseen rinteeseen. Röntgenkuvassa vakuutetulla havaittiin solisluun uloimmassa osassa murtuma, joka oli asennoltaan hyvä. Yläraajan/ olan oireet kuitenkin jatkuivat ja olasta otettiin magneettikuvat kiertäjäkalvosinrepeämäepäilyn vuoksi, jota kuvannassa ei kuitenkaan todettu. 7.6.2011 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan kipu tuntuu olkanivelen etuosassa ja murtuma-alue on oireeton. Vakuutetulla oli kuitenkin liikerajoitusta. Vakuutetulla todettiin edelleen frozen shoulder. 10.8.2011 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan murtuma on oleellisesti luutunut, mutta aiheuttaa kuitenkin solisluun lateraaliosan nivelpintaan virheasentoa ja voi olla, että AC-nivelen toiminta on funktionaalisesti rajoitteinen lisäten olkanivelen liikerajoitusta. Vakuutetulle tehtiin olkapään tähystystoimenpide, narkoosimanipulaatio ja myös tähystyksen yhteydessä havaittu pieni solisluun murtumaan liittyvä fragmentti poistettiin. Leikkauskertomuksen mukaan traumaattinen muutos AC-nivelessä on aiheuttanut olan huonon liikkeen, vaikka murtuma onkin ollut oireeton.

Vakuutusyhtiö on katsonut päätöksissään, että vakuutetulla diagnosoitu frozen shoulder -vaiva on sairausperäinen olkapäävaiva, joka ei ole seurausta 4.4.2011 sattuneesta matkatapaturmasta. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan frozen shoulder -vamman hoito ei siten ole syy-yhteydessä vakuutetulle 4.4.2011 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö on kuitenkin korvannut solisluun murtumasta ja vasemman olkanivelen magneettitutkimuksesta aiheutuneet kulut matkatapaturman hoitokuluina. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan frozen shoulder -tilasta aiheutuneet hoitokulut olisivat voitu korvata matkasairauden hoitokuluina, joita korvataan vakuutuksen ehtojen mukaan enintään 120 päivää hoitojen aloittamisesta, eli yhtiön päätöksen mukaan 2.8.2011 asti. Vakuutetun olkapää on kuitenkin operoitu 5.9.2011.

Sen arvioiminen, onko matkustajavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioinnista 5.9.2011 tähystysleikkauksen  ja 4.4.2011 matkatapaturman välillä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä. Asiantuntijalausunnossa Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden olkapään tähystystoimenpiteen tarpeeseen on hallitsevasti vaikuttanut olkalisäkesolisluun nivelrikkosairaus ja siihen liittyvä oireilu, joka on olennaisesti myötävaikuttanut myös olkanivelen liikeradan vajeeseen ja frozen shoulder –tyyppiseen oireeseen, jota hoidettiin narkoosimobilisaatiolla tähystystoimenpiteen yhteydessä.

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta ei ole voinut todeta 5.9.2011 suoritetun olkapään tähystysleikkauksen ja narkoosimobilisaation olleen syy-yhteydessä 4.4.2011 sattuneeseen tapaturmaan.

Edellä selostetuin perustein lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.  

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Korpiola ja Rusanen sekä varajäsenet Hirviniemi ja Pesonen. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA