Osana kuntoutussuunnitelmaa vakuutetulle tehtiin neuropsykologinen tutkimus maaliskuussa 2007. Kuntoutusta annettiin 19.3.2007–4.5.2007 yhteensä 12 kertaa. Vakuutetun motivaatio- ja sitoutumisvaikeuksien vuoksi neuropsykologi suositteli hänelle elokuussa 2007 nuorisopsykiatrian palveluja. Kela kieltäytyi korvaamasta neuropsykologista kuntoutusta, joten lausunnonpyytäjä haki sitä korvattavaksi vakuutetun sairauskuluvakuutuksesta.

                                      

Päätöksessään 28.11.2007 vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta kustannuksia. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvauksen saaminen edellyttää, että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen sairauden hoitamiseksi. Nyt kuntoutuksen tavoitteena oli lähinnä oppimisstrategioiden ja -tekniikoiden vahvistaminen sen sijaan, että kuntoutuksella tähdättäisiin sairauden parantamiseen tai oireiden lievittämiseen.

 

Lausunnonpyytäjän mielestä neuropsykologinen kuntoutus tulisi korvata. Sairauksien vuoksi vakuutetun koulunkäynti normaaliluokassa on erittäin vaikeaa. Hän sai lähetteen neuropsykologiseen kuntoutukseen Aspergerin syndroomaan ja ADHD:n erikoistuneelta lastenneurologilta, joka on hoitanut vakuutettua alusta lähtien ja tietää varmasti yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeelliset kriteerit kyseisten sairauksien osalta. Kela kustantaa vain vaikeavammaisten lasten kuntoutuksen. Vakuutettu on ollut Kelan kokonaan kustantamassa neuropsykologisessa kuntoutuksessa muutaman vuoden ajan, mikä mahdollisti siirtymisen normaaliluokalle. Tämän vuoksi Kela ei nyt korvannut kuntoutusjaksoa.

 

Vakuutettu on testien perusteella vähintään normaalilahjainen. Lääkityksestä huolimatta hän alisuoriutuu koulussa, mikä masentaa ja passivoi entisestään. Alisuoriutuminen johtuu juuri sairauksista. Haettu kuntoutus on todettu tehokkaaksi juuri tämän kaltaisiin tapauksiin. Tarkkaan valittu kuntouttaja vaihtui heti jakson aluksi, minkä vuoksi motivaatio on ollut vähäinen.

Vakuutusyhtiön mukaan keskeistä on se, onko neuropsykologinen kuntoutus ollut vakuutusehtojen kohdan 4.3 edellyttämällä tavalla tarpeen sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Arvioitaessa hoidon yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaista tarpeellisuutta on kiinnitettävä huomiota erityisesti siihen, että:

- tutkimuksen tai hoidon tehosta ja toimivuudesta on oltava tieteellistä näyttöä,

- tutkimuksen tai hoidon on sovelluttava kyseisen sairauden tai vamman hoitoon

- tutkimuksen tai hoidon on oltava yleisesti saatavilla,

- vakuutetun henkilöllisten ominaisuuksien ja olosuhteiden on oltava sellaiset, että tutkimuksesta tai hoidosta voidaan odottaa positiivista vastetta käsiteltävässä tapauksessa, ja

- mikäli vakuutetun tilanteesta johtuu, että kaksi tai useampia sairauksia tai hoitomuotoja risteää siten, että yhden sairauden hoito (ensisijainen hoito) on välttämättömänä edellytyksenä sille, että toisen sairauden hoito onnistuu tai hoitomuodon käyttäminen mahdollistuu (toissijainen hoito), on käytettävä ensisijaista hoitoa.

 

ADHD:n käypä hoito -suosituksen mukaan ADHD:n ensisijainen ja tehokkaimmaksi todettu hoitomuoto on lääke- ja yhdistelmähoito. Neuropsykologinen kuntoutus on toissijainen hoitomuoto, jonka tehosta ei ole tarkkaa näyttöä. Hoitoon lähettävässä lääkärinlausunnossa ei ole kiinnitetty huomiota vakuutetun psykososiaaliseen kehitykseen liittyviin ongelmiin, jotka ovat tulleet hoidon esteiksi sen alettua.

 

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutettua hoitaneiden neuropsykologien antamiin lausuntoihin. Niiden mukaan vakuutetun kognitiiviset kyvyt ovat pääosin hyvää keskitasoa, lieviä ongelmia on ollut lähinnä tarkkaavuuden jakamisessa. Neuropsykologisen kuntoutuksen toimivuus ja onnistuminen on lausuntojen mukaan vahvasti kyseenalaista, joten vakuutusyhtiön mielestä on ilmeistä, ettei kuntoutuksella saavutettaisi sille asetettuja tavoitteita. Tässä tapauksessa ensisijaista hoitoa olisi vakuutetun psykososiaalisen kehityksen ja itsenäistymisen tukeminen esimerkiksi nuorisopsykiatrian keinoin. Tällä ja hoidon onnistumistodennäköisyyteen liittyvillä perusteilla vakuutusyhtiö ei pidä neuropsykologista kuntoutusta tässä tapauksessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisena hoitona.

 

Lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkärin 23.11.2006 antaman lausunnon mukaan vakuutettu oli normaalilla 8. luokalla. Ongelmia oli ollut motivoinnin kanssa ja opiskeluun liittyvät vaatimukset olivat kasvaneet. Vakuutetun oppimisstrategiat ja tekniikka eivät olleet tämän edellyttämällä tasolla. Vakuutetun katsottiin tarvitsevan lisätukea koulunkäyntiin eli neuropsykologista koulunkäyntivaikeuksiin kohdistuvaa kuntoutusta, jonka avulla pyritään vahvistamaan oppimisen strategioita, tekniikkaa ja vastaavaa. Kuntoutusta tarvittaisiin 1.1.2007 alkaen ja 9. luokan loppuun saakka, puolentoista vuoden aikana 30 kertaa 60 minuuttia.  

 

Saman lääkärin 23.11.2006 antamasta B-lausunnosta ilmenee lisäksi, että vakuutetun kielellinen ja motorinen kehitys oli ollut varsin varhaista ja oppimisen edellytykset tältä pohjalta periaatteessa hyvät. Aspergerin oireyhtymä ja ADHD, jossa impulssien hallinnan vaikeus oli erittäin voimakkaasti esillä, oli aiheuttanut koulunkäynnissä ongelmia varsinkin alaluokilla. Lisäksi vakuutetun sosiaalinen käyttäytyminen oli hyvin epäadekvaattia ja toiminnanohjaus puutteellista. Vakuutettu ei sopeutunut sääntöihin ja vastaavaan. Vakuutettu oli ikäistään isokokoisempi, joten häneltä vielä herkästi odotettiin ikäistään kypsempää käyttäytymistä.

 

Vakuutettu oli ollut erityisluokalla, jossa hän oli menestynyt, hänellä oli lääkitys ja hän oli saanut usean vuoden ajan laajamittaista kuntoutusta. Vakuutettu oli lahjakas, mutta yläasteella normaaliluokalla vaatimustaso oli noussut ja sen kanssa oli suuria vaikeuksia. Ensisijaisesti kyse oli varsin vajavaisesta toiminnan ohjauksesta.

 

Neuropsykologisesta tutkimuksesta 20.3.2007 annetun 13.4.2007 päivätyn lausunnon yhteenvedon mukaan vakuutetun päättelykyky oli vahvaa tasoa. Tutkimuksessa tuli esiin itsekriittisyys ja taipumus tarkkaavuuden jakamiseen kognitiivisissa tilanteissa sekä toisaalta työläyttä tarkkaavuuden jakamisessa. Lisäksi havaittiin lievää kielellisen assosiatiivisen oppimisen työläyttä. Ongelmat vaikuttivat persoonallisen reagointitavan voimistamina koulusuoriutumiseen, vaikka ne olivat suhteellisen lieviä. Näistä syistä vakuutettu alisuoriutui. Hänen todettiin tarvitsevan apua kognitiivisista tehtävistä suoriutumiseen, mutta myös tunteiden käsittelyyn ja sosiaalisten taitojen harjaannuttamiseen. Neuropsykologisen kuntoutuksen oleellisimpia tavoitteita olisivat opiskelustrategioiden ja metakognitiivisten taitojen harjaannuttaminen. Opiskelustrategioista keskeisimpiä voisivat olla lukutapahtuman hallinta ja tarkkaavaisuuden parantaminen. Muutokset edellyttäisivät sitoutumista niiden tavoitteluun. Kognitiivista harjoittelua tärkeämpänä nähtiin tarve psyykkisen kehityksen ja jaksamisen tukemiseen.

 

Neuropsykologista kuntoutusta koskevan 16.8.2007 päivätyn yhteenvedon mukaan neuropsykologinen tutkimus 20.3.2007 oli tehty, koska edellisestä arviosta oli kulunut jo kuusi vuotta. Kuntoutuksessa vakuutettu ei ollut motivoitunut aktiiviseen harjoitteluun. Hänen todettiin kuitenkin tarvitsevan ilmeistä harjoittelua opiskelustrategioihin. Tätä tarvetta oli myös omien tunteiden käsittelyyn ja sosiaalisiin taitoihin liittyen. Esiin tuli yksinäisyyden kokemusta, alakuloa ja pulmia nuoren ja vanhemman suhteessa. Tässä vaiheessa vakuutetulle suositeltiin nuorisopsykiatrian yksikön palveluja. Koulusuoriutumiseen saattoi olla vaikuttamassa toiminnanohjauksellisten tekijöiden lisäksi psyykkinen jaksaminen.

  

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lastenneurologian dosentti Helena Pihko viittaa käytettävissä oleviin lausuntoihin ja toteaa, että

Asperger- ja ADHD -oireyhtymän yhteisvaikutus lapsen suoriutumiseen arkielämässä, erityisesti koulunkäynnissä on yksilöllinen ja ongelman painopiste voi vaihtua eri ikäkausina. Kuntoutuksen tulee perustua yksilölliseen arvioon.

 

ADHD:n käypä hoito sisältää psykososiaalisen tuen lisäksi lääkityksen. Vakuutetun kuntoutus koulunkäynnin ensimmäisinä vuosina sisälsi nämä molemmat (pienluokka, kuntoutus Asperger Centerissä ja Concerta-lääkitys). Hoito oli ilmeisen tuloksekas, sillä hän pystyi siirtymään normaaliluokalle 7. luokan alkaessa. Kun koulunkäynnissä tämän siirron jälkeen ilmeni vaikeuksia, äiti otti yhteyttä lääkäriin, joka arveli pojan tarvitsevan oppimisen strategioiden ja tekniikoiden kuntoutusta neuropsykologin antamana. Päätös ei perustunut ajankohtaiseen, neuropsykologisessa tutkimuksessa todettuun kuntoutustarpeeseen. Neuropsykologit suhtautuivat kriittisesti neuropsykologisen kuntoutuksen mahdollisuuksiin auttaa vakuutettua tämän kouluvaikeuksissa ja päätyivät suosittelemaan psyykkistä kehitystä ja itsenäistymistä tukevaa muuta kuntoutusta.

 

Pihkon mielestä vakuutetulle olisi ollut aiheellista tehdä uusi neuropsykologinen tutkimus loppuvuodesta 2006 ennen tukitoimien käynnistämistä, sillä edellisestä tutkimuksesta oli kulunut yli 6 vuotta ja vakuutetun kehitysvaihe oli siirtynyt lapsuudesta nuoruusikään. Kuntoutus olisi tämän tutkimuksen jälkeen voitu suunnata paremmin hänen kehitysvaiheensa ja ongelmat huomioiden.

 

 

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on määritelty.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.11 mukaan vakuutusyhtiö korvaa vakuutetun ne sairaanhoitokulut, jotka hänelle ovat aiheutuneet vakuutuksen voimassaoloaikana siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla.

 

Kohdan 4.13 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

 

Kohdan 4.14 mukaan sairaanhoitokuluina korvataan

4.141 maksut lääkärin tai asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön suorittamista toimenpiteistä,

4.142 sairaalan hoitopäivämaksut,

4.143 kulut lääkärin määräämistä lääkkeistä ja

4.144 kustannukset tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoidosta.

 

Kohdan 4.14 mukaan sairaanhoitokuluina ei korvata: matkakuluja, fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa, näöntarkastusta, silmälaseja tai piilolinssejä, terveystarkastuksia, ennaltaehkäiseviä rokotuksia, ehkäisyvälineitä, ravintovalmisteita tai lääkkeenomaisia tuotteita eikä kosmeettista leikkausta tai annettua hammashoitoa muun kuin tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi.

 

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvausta, koska se ei ole pitänyt vakuutetulle määrättyä neuropsykologista kuntoutusta vakuutusehtojen kohdassa 4.13 mainituin tavoin yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisena hänen tilansa hoitamiseksi. Vakuutetulla on diagnosoitu Aspergerin syndrooma ja ADHD, jotka aiheuttavat mm. koulunkäyntivaikeuksia.

 

Asiakirjojen mukaan sekä vakuutettua hoitanut lastenneurologi että neuropsykologit ovat todenneet vakuutetulla edellä mainituista sairauksista johtuvia kognitiivisia vaikeuksia tarkkaavaisuuden jakamisessa, oman toiminnan ohjauksessa ja assosiatiivisessa oppimisessa. Lastenneurologi on katsonut vakuutetun tarvitsevan tästä syystä neuropsykologista kuntoutusta koulunkäyntivalmiuksien vahvistamiseksi.

 

Neuropsykologien myöhemmin antamissa lausunnoissa on kiinnitetty huomiota myös vakuutetun psyykkiseen kehitykseen ja jaksamiseen, joita neuropsykologit ovat pitäneet kognitiivisten valmiuksien harjoittelua tärkeämpänä hoitoaiheena. Vakuutetun tilasta saadun selvityksen perusteella vaikutelmaksi jääkin, että parempi hoitotulos olisi ehkä ollut saavutettavissa keskittymällä aluksi vakuutetun psyykkisen tilan ja kehityksen tukemiseen suuntautuviin hoitomuotoihin.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.13 tähän tapaukseen soveltamisen kannalta lautakunta toteaa, että asianmukaisellakaan hoidolla ei aina saavuteta toivottua tulosta ja jälkeen päin tarkasteltuna jonkin muun hoitolinjan valinta olisi ehkä voinut osoittautua lopputulokseltaan paremmaksi. Tämä johtuu siitä, että paranemisprosessiin ja hoitotulokseen vaikuttavat monet osin yksilölliset ja vielä paljolti lääketieteessä tuntemattomatkin tekijät. Sen vuoksi yksin ensin mainittuja seikkoja ei voida vakuutetun vahingoksi pitää osoituksena siitä, että annettu hoito ei siihen ryhdyttäessä olisi täyttänyt vakuutusehtojen kohdan 4.13 edellyttämiä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaisen tarpeellisen hoidon perusteita.

 

Lautakunnan käsityksen mukaan neuropsykologista kuntoutusta voidaan pitää yhtenä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisena hoitomuotona Aspergerin syndrooman ja ADHD:n aiheuttamaan tilaan. Tilansa perusteella vakuutetun on myös lähtökohtaisesti voitu arvioida hyötyvän neuropsykologisesta kuntoutuksesta ja hoitolinjan osalta esittämistään varaumista huolimatta myös vakuutettua hoitaneet neuropsykologit ovat katsoneet voivansa jatkaa vakuutetun kuntoutusta koko kevään 2007 ajan.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetulle annetun neuropsykologisen kuntoutuksen kustannukset tulee korvata vakuutuksesta vakuutussopimuksen mukaisessa laajuudessa.