Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta vakuutetun hoitokuluja 26.12.2004 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturmasta aiheutuneiden vammojen hoitokulut. Tapaturma on ehtojen mukaan äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava, odottamaton vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma. Korvattavaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntyneet vammat, kuten äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei suoriteta korvausta

 

Jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin kulujen on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

 

Vakuutusyhtiön saaman selvityksen mukaan tulehduksen parantumista on olennaisesti hidastanut tapaturmasta riippumaton sairaus, sokeritauti.

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnalta lausuntoa asiassa. Vakuutetun mukaan paranemisen hidastuminen on johtunut virheellisestä hoidosta, ei sokeritaudista. Vakuutetulla aiemmin olleet haavat ovat parantuneet normaalisti. Vakuutetun mukaan haava ei olisi lainkaan parantunut, jos vakuutetun sairastama diabetes olisi vaikuttanut paranemiseen. Nyt hänen jalassaan ollut haava on sen sijaan parantunut antibioottikuurin aikana. Lisäksi vakuutetun mukaan hänen jalkansa verenkierto on hyvä.

 

Vakuutusyhtiö on toistanut kielteisen kantansa. Yhtiö on katsonut vakuutetun tapaturman vähäiseksi, koska vakuutettu on maininnut siitä lääkärille vasta lähes kaksi kuukautta tapaturman jälkeen. Yhtiön mukaan vakuutetun jalassa on ollut muutenkin diabeteksen aiheuttamia ongelmia. Vakuutetun haavan tilapäinen parantuminen antibioottikuurin aikana ja sen jälkeinen pahentuminen ovat tyypillisiä diabetesta sairastaville henkilöille. Haavan hitaaseen paranemiseen ja sen tulehtumiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetun sairastama diabetes.

 

Vakuutettu on myöhemmin vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan vastineessa esittänyt, että hän on ilmoittanut heti ensimmäisellä lääkärikäynnillä astuneensa naulaan. Vakuutettu on myös korostanut, ettei hänellä vastoin vakuutusyhtiön väittämää ole ollut aiemmin ongelmia jalassaan.

 

Lautakunnan käytössä ollutta lääketieteellistä selvitystä on kuvailtu alla esitetyssä asiatuntijalausunnossa.

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa on professori, ylilääkäri Ville Valtonen todennut seuraavaa.

 

Vakuutettu sairastaa tyyppi II:n diabetesta ja hän astui 2.11.04 rakennustyömaalla naulaan ja sen seurauksena vasemman jalan jalkapohjaan tuli infektoitunut haava, mikä on aiheuttanut toistuvia antibioottikuureja ja haavan puhdistuksia. Runsaan vuoden kuluttua joulukuussa -05 haava oli menossa vähitellen umpeen. Yksityinen tapaturmavakuutus on korvannut hoidot 26.12.04 asti, mutta katsonut, että haavan huono paraneminen on sen jälkeen pääosin ollut seurausta potilaan diabeteksesta ja niin ollen ei ole enää maksanut lisäkorvauksia.

 

Vakuutettu on sairastanut vuosia tyyppi II diabetesta, johon on ollut lääkityksenä protaphan-insuliini sekä diforminlääkitys sekä amaryllääkitys myöhemmin. Tästä huolimatta sokeritaudin tasapaino ei ole ollut hyvä, Hb1AC on ollut 10:n tuntumassa tammikuussa -04 ja iltapäiväverensokerit talvella 2004 ovat olleet 13-28 välillä. Osin ehkä diabetekseen liittyen potilas sairastaa koronaaritautia ja hänellä on ollut sydäninfarkti. Muina lääkkeinä on ollut mm. spesicor, cardace comp, lipitor ja primaspan sekä nitrosid tarvittaessa.

 

Vakuutettu oli astunut rakennustyömaalla ilmeisesti naulaan 2.11.04, jolloin vasen jalka oli kipeytynyt ja tulehtunut seuraavana päivänä. Potilas hakeutui seuraavana päivänä terveyskeskukseen, jossa todettiin vasemman päkiän seudussa kovettuma ja tulehdusmuutoksia, jotka ulottuivat nilkkaan asti, CRP oli 10. Potilaalle aloitettiin kefexinkuuri. Jalan kipu ja turvotus jatkuivat ja potilas hakeutui yksityislääkärille 5.11.04 ja siellä todettiin vasemman isovarpaan tyvi punaiseksi ja turvonneeksi ja päkiässä oli kovettuma ja iho rikki. Turvotusta oli myös jalkapöydässä. Lääkäri epäili vierasesineen aiheuttamaa tulehdusta naulaan astumisen seurauksena ja laajensi antibioottikuuria kefexin plus siprofloksasiiniksi. Kontrollikäynneillä 10.11. jalan tilanne oli oleellisesti parempi. Jalkainfektio kuitenkin uusiutui 20.12.04, jolloin potilas hakeutui yksityislääkärille, joka aloitti antibioottihoidon (siprofloksasiini) uudelleen ja paikallishoidon sekä kehotti potilasta käymään jalkahoitajalla. Sittemmin potilas hakeutui 27.12.04 terveyskeskukseen, jossa jatkettiin siprofloksasiinia ja vuoltiin päkiän kovettumaa sekä tehtiin lähete jalkojenhoitajalle.

 

Vuoden 2005 aikana potilas on käynyt lukuisia kertoja terveyskeskuksessa jalkainfektion vuoksi ja hänet on lähetetty myös sairaalaan sekä TYKS:in ortopedian poliklinikalle kirurgisen revision harkintaan. Potilas on saanut lukuisia antibioottikuureja jalan infektion hoitoon v. 2005 aikana ja päkiän seudussa on ollut syvä haavauma ja siihen kehittynyt absessi on avattu muutamaan otteeseen ja märästä on otettu bakteeriviljelyjä, joiden vastaukset eivät ole tiedossani. Kaiken kaikkiaan päkiän seudun haavauma on hyvin hitaasti pienentynyt v. 2005 aikana ja joulukuussa -05 se oli melkein ummessa. Selvää osteiittia ei ole todettu jalkaterässä. Tietoni potilaan tapauksesta päättyvät joulukuuhun -05 mennessä.

 

Potilaan perussairautena on siis tyyppi II diabetes, mikä ei ole ollut kovin hyvässä tasapainossa vuoden 2004 aikana. Potilas on todennäköisesti saanut syvän vasemman jalkaterän infektion naulaan astumisen seurauksena 2.11.04. Potilas hakeutui seuraavana päivänä hoitoon, joten merkittävää viivettä hoitoon hakeutumisessa ei ole tapahtunut ja haavaa hoidettiin ensimmäisten hoitokontaktien yhteydessä nykykäytännön mukaisesti ja mielestäni asianmukaisesti antibioottihoidolla ja haavan puhdistuksella. Infektio komplisoitui ja pitkittyi ilmeisesti pääosin diabeteksen takia. Kyseessä on ollut syvä infektio, mihin on liittynyt voimakkaasti lisääntynyt amputaatioriski. Nimittäin mikäli infektio pääsee leviämään luustoon eli aiheuttamaan osteiitin diabeetikolla, infektio yleensä kroonistuu ja on erittäin vaikea parantaa ja usein seurauksena on pysyvä, elinikäinen antibioottihoito sekä moninkertainen amputaatioriski kyseisessä jalassa verrattuna ei-diabeetikon vastaavanlaiseen infektioon.

 

Potilas on joissakin lausunnoissaan ollut tyytymätön saamaansa hoitoon. Vakuutuslautakunta ei kuitenkaan ole mielestäni oikea valituspaikka, mikäli potilas katsoo, että huono hoito on ollut pääsyy infektion pitkittymiseen, vaan tällöin oikea valituspaikka on Potilasvakuutuskeskus.

 

Mielestäni on selvää, että diabetes on ollut merkittävä myötävaikuttava syy infektion pitkittymiseen ja komplisoitumiseen. Toisaalta on myös mielestäni selvää, että infektio on saanut alkunsa tapaturmaisesti naulanpistoksen seurauksena. Vakuutusoikeudellisesti ongelmaksi muodostuu arvio, kuinka paljon potilaan taudinkuvassa ja taudinkulussa on trauman aiheuttamaa ja kuinka paljon diabeteksesta johtuvaa infektion huonoa paranemista.

 

Diabetes vaikuttaa infektiopuolustukseen ja infektioherkkyyteen monella eri mekanismilla. Esimerkiksi fagosytoosi on lähes olematonta silloin, kun verensokeri nousee yli 12 mmol/1 ja tällaisia korkeita arvoja potilaalta on mitattu useita v. 2004 aikana, mikä viittaa infektioherkkyyteen. Lisäksi potilaalla on ilmeinen ateroskleroosi, mistä kliinisenä ilmentymänä on koronaaritauti, osin diabeteksen myötävaikuttamana. Diabeetikolla ateroskleroosi usein kohdistuu pieniin verisuoniin ja tällöin diabeetikolla jalan perifeeriset pulssit voivat olla palpoitavissa, vaikka pienissä valtimosuonissa on jo merkittävää ahtaumaa. Tämä vaikuttaa merkittävästi hidastavasti infektion paranemiseen jalan syvissä infektioissa kuten tässäkin tapauksessa. Arvioitaessa diabeteksen ja trauman keskinäistä osuutta potilaan jalan infektiossa, voidaan sanoa, että normaali ihmisellä potilaan jalkainfektio olisi suurella todennäköisyydellä parantunut jouluun 2004 mennessä, mutta potilaan tapauksessa infektio pitkittyi vuodella ja pääosa tästä mielestäni johtuu diabeteksesta. Siinä mielessä vakuutusyhtiön kanta korvata vahinko 26.12.04 asti, mutta ei sen jälkeen on ollut perusteltu.

 

Vakuutettu sairastaa tyyppi II diabetesta ja hän sai ilmeisen syvän jalkainfektion 2.11.04 naulaan astumisen seurauksena. Jalan infektion paraneminen pitkittyi yli vuodella ja mielestäni tärkein syy jalan infektion huonoon paranemiseen ja pitkittymiseen on ollut potilaan sairastama diabetes. Mielestäni vakuutusyhtiön kanta maksaa korvauksia vain 26.12.04 on ollut oikea ja perusteltua tapaturmavakuutusehtojen mukaisesti.

 

Lausunnonpyytäjä vetoaa siihen, että jos kirurgi olisi leikannut vuotavan fistelin jo helmikuussa 2005, sen sijaan että se operoitiin vasta 10.10.2005, olisi haavan paraneminen päässyt alkuun jo huomattavasti aikaisemmin. Lausunnonpyytäjä katsoo, että diabeteksella ja edellä mainitun operaation viivästymisellä ei ole keskinäistä yhteyttä. Työkyvyttömänä hän on ollut 7.4.2005 -31.12.2005 välisenä aikana eri pituisia jaksoja.

 

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetulle 26.12.2004 jälkeiseltä ajalta aiheutuneet kustannukset peräisin tälle 2.11.2004 sattuneesta vahinkotapahtumasta vai onko vakuutetun hoidontarpeeseen vaikuttanut olennaisesti hänen sairastamansa diabetes.

 

Vakuutusehdon 5.3 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

 

Tällaisen ehdon on vakiintuneesti katsottu merkitsevän, että sellainen osa hoidontarpeesta, jota ei olisi aiheutunut pelkän tapaturman perusteella, ei tule lainkaan korvattavaksi. Jos hoidontarvetta ei toisin sanoen olisi syntynyt ilman tapaturmasta riippumattoman syyn vaikutusta, ei korvausta makseta tapaturmavakuutuksesta, vaikka tapaturma olisikin lisännyt hoidontarvetta.

 

Asiassa on mm. asiantuntijalausunnossa sanottu huomioon ottaen saatettu todennäköiseksi, että vakuutetun jalan infektio on alun perin peräisin vakuutetun tapaturmaisesta naulaan astumisesta. Kysymys onkin ennen kaikkea siitä, olisivatko infektion aiheuttamat oireet ja hoidontarve vielä 26.12.2004 jälkeen syntyneet yksin tapaturman perusteella vai onko niihin olennaisesti myötävaikuttanut tapaturman ulkopuolinen vakuutetun sairaus, diabetes.

 

Vakuutetun sairastaman diabeteksen tiedetään vaikuttavan infektio-puolustukseen ja siten henkilön paranemiskykyyn usealla tavalla heikentävästi. Nyt käsillä olevassa tapauksessa asiantuntijalausunnon antanut lääkäri on pitänyt todennäköisenä, että terveelle ihmiselle tullut vastaava jalkahaava olisi parantunut jouluun 2004 mennessä. Vakuutetun saaman infektion pitkittymisen tästä eteenpäin asiantuntijalääkäri on katsonut johtuvan todennäköisesti pääosin vakuutetun kärsimästä diabeteksesta.

 

Edellä mainituin perustein lautakunta on päätynyt käsitykseen, jonka mukaan vakuutetulle ei olisi aiheutunut hoidontarvetta enää vuodenvaihteen 2004-2005 jälkeen pelkän tapaturman perusteella, vaan hoidontarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetulla oleva sairaus, diabetes. Näin asia on siitä riippumatta, onko vakuutetun hoito mahdollisesti viivästynyt myös hoitovirheen vuoksi. Hoitovirheiden arvioimiseen lautakunta ei taas voi ottaa kantaa, koska niiden arvioiminen ei kuulu lautakunnan toimivaltaan.

 

Näillä perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena. 

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Könkkölä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA