Tapahtumatiedot

Vahinkoa kärsinyt A (syntynyt vuonna 1935) kaatui myymälän oviaukossa 5.6.2013 ja hänelle todettiin selkänikaman kasaan painumismurtuman, joka leikattiin 19.12.2013 rinta-lannerangan luudutusleikkauksessa. Samassa yhteydessä hoidettiin A:lla jo ennen vahinkoa ollutta spondyloosia. A oli kotiutettu sairaalasta 20.5.2014, mutta A palasi sairaalaan 6.6.2014, koska hänen kotihoitonsa ei onnistunut aviomiehen perussairauksien vuoksi. A määrättiin yksityiseen hoitokotiin 4.9.2014 saakka. A sai kaupungin maksusitoumuksen 12.6.2014 saakka. 4.9.2014 A pääsi kaupungin ohjaamana laitoshoitoon.

Vakuutusyhtiö on evännyt 28.7.2014 annetulla korvauspäätöksellä korvauksen hoitokotihoidon kuluista 13.6.2014 ja 4.9.2014 väliseltä ajalta, koska hoito ei yhtiön mukaan johtunut kaatumisessa aiheutuneesta murtumasta vaan A:n perussairauksista ja kodin olosuhteista. Yhtiö oli aluksi myöntänyt hoitotukea luokan 1 mukaan, mutta luokka oli myöhemmin korotettu enimmäiskorvausluokkaan 7.1.2015 annetulla korvauspäätöksellä.

Asiakkaan valitus

Vahingonkärsinyt A on katsonut 29.10.2014 päivätyssä valituksessaan, ettei A:n pärjääminen kotona olisi ollut mahdollista ottaen huomioon, että ulkopuolista kotihoitoapua oli määrätty vain kolme tuntia päivää kohti. 83-vuotiaan aviomiehen, jolla oli nivelreuma ja aivorappeuma, tuli auttaa erittäin huonosti liikkuvaa A:ta kaikissa päivittäisissä toiminnoissa. Siivoja kävi A:n ja puolison asunnossa kolmen tunnin ajan kolmen viikon välein, mutta muutoin aviopuolison tuli huolehtia yksin kaikista kotitöistä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut 7.1.2015 annetussa vastineessaan, ettei yksityisen hoitokotihoidon tarve ajanjaksolla 13.6.2014- 4.9.2014 ole syy-yhteydessä kaatumisvahingossa saatuihin vammoihin, vaan päätös yksityiseen hoitokotiin siirtämisestä johtui muista A:n sairauksista.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottaja on kertonut 4.2.2015 päivätyssä lausumassaan, että sen käsityksen mukaan A:n liikkumiskyky oli ollut ennen vahinkoa vähintäänkin tyydyttävä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko A:n hoitokotihoidon tarve ajanjaksolla 13.6.2014- 4.9.2014 ollut syy-yhteydessä kaatumisvahingossa 5.6.2013 saatuihin vammoihin.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään muuta johdu.

Lain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Vahinkoa kärsinyt A (syntynyt vuonna 1935) kaatui myymälän oviaukossa 5.6.2013. A:lla todettiin selkänikaman kasaan painumismurtuma, joka leikattiin 19.12.2013 rinta-lannerangan luudutusleikkauksella. Vakuutusyhtiön mukaan yksityisen hoitokotihoidon tarve 13.6.2014- 4.9.2014 ei ole syy-yhteydessä kaatumisvahingossa saatuihin vammoihin, vaan päätös yksityiseen hoitokotiin siirtämisestä johtui muista A:n sairauksista.

A:lla oli 31.12.2013 päivätyn kirurgian sairauskertomusmerkinnän mukaan aloitettu vuonna 2009 lääkitys Parkinsonin tautiin. A:lla oli ollut vuonna 1997 oikeanpuoleinen pieni aivoinfarkti ja hänellä oli ollut jo pidempään selkävaivoja. Perussairauksina A:lla oli verenpainetauti, hyperlipidemia ja fibromyalgia. 19.12.2013 päivätyn leikkauskertomusmerkinnän mukaan leikkauksessa korjattiin murtuman lisäksi A:lla ollutta spodyloosin eli rappeutumisesta aiheutuneen nikamasairauden aiheuttamia muutoksia.

A:n puoliso oli kertonut vakuutusyhtiölle toimittamassaan 28.3.2014 päivätyssä lausumassaan A:n pystyneen tekemään kävelylenkkejä puolisoonsa tukeutuen ennen vahinkotapahtumaa. Loukkaantumisen jälkeen A ei ollut pystynyt enää nousemaan sängystä ylös ilman apua ja A:lle piti hankkia pyörätuoli, koska A ei pystynyt seisomaan kuin hetken ja kävely oli hankalaa, koska A oli selän vuoksi koko ajan 90 asteen kulmassa.

10.6.2014 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A:lle oli jäänyt murtuman jälkitilasta hankala rintarangan kaareuman eli kyfoosin aiheuttama virheasento. Kuntoutuminen ei ollut edennyt sille tasolle, että A olisi pärjännyt aviomiehensä kanssa kotihoidossa, eikä kotipalvelu ollut riittävää suhteessa avun tarpeeseen.

27.6.2014 päivätyn neurologian sairauskertomusmerkinnän mukaan toipuminen nikamamurtuman vuoksi tehdystä leikkauksessa oli ollut huono ja koska kotihoito oli ollut liian raskasta, oli A siirretty yksityiseen hoitokotiin.

Vakuutuslautakunta toteaa, että esitetyn selvityksen perusteella A oli ennen vahinkoa liikuntakykyinen ja pystyi huolehtimaan kotitöistä. Vahingon ja erityisesti 19.12.2013 tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkeen A:n liikuntakyky oli huonontunut merkittävästi. Vaikka A:lla ennen vahinkoa olleen spondyloosin ja A:n perussairauksien voidaan katsoa myötävaikuttaneen yleistilan ja liikuntakyvyn heikkenemiseen, katsoo lautakunta, että hoitokotihoito on ollut välttämättömässä syy-yhteydessä kaatumisen aiheuttaman murtuman seurauksena syntyneeseen rintarangan kaareumaan ja siitä johtuneeseen liikuntakyvyn merkittävään alenemiseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen hoitokodissa annetusta hoidosta 13.6.2014 ja 4.9.2014 väliseltä ajalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola
Rusanen