Haku

VKL 755/14

Tulosta

Asianumero: VKL 755/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 01.10.2015

Olivatko polven nivelkierukan repeämä ja rustovauriot seurasta tapaturmasta? Polven vääntyminen tennispelissä hypyn alastulon yhteydessä. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hoitokulujen korvaaminen.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1965) oli 18.2.2014 tennistä pelatessaan loukannut polvensa isku­lyöntitilanteessa. Hypyn alastulon yhteydessä vakuutetun oikea polvi oli väänty­nyt, ja siitä oli kuulunut napsahdus. Polven oireiston vuoksi tehtiin 26.2.2014 magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa ulomman nivelkierukan taka­sarven repeämä sekä rustovaurioita. Polvi leikattiin 4.3.2014. Vakuutettu haki korvausta polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle tehdyn magneettitutkimuksen kustan­nukset selvittelykuluina. Yhtiö on kieltäytynyt korvaamasta polven tähystysleik­kausta ja sen jälkeistä fysioterapiaa, koska yhtiön mukaan kyse ei ole ollut tapa­turmavamman hoidosta, vaan oikean polven rappeumaperäisten muutosten hoi­dosta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että yhtiö korvaa hänelle myös polven tähystysleikkauk­sen ja leikkauksen jälkeisen fysioterapian, jonka avulla jalan toimintakyky on pa­lautettu.

Vakuutetun polvi oli tapaturman jälkeen turvonnut ja alkanut pettää, lukkiintua ja napsua. Polvessa ei ole aikaisemmin ollut vastaavanlaisia oireita. Vakuutetun viaksi ei voida lukea sitä, että polven hoitoa koskevissa lääkärinlausunnoissa ei ole käytetty vääntyä-termiä. Vakuutettu ei ole voinut tietää, minkälaisia termejä hänen olisi pitänyt käyttää lääkärin vastaanotolla.

Kyseessä on tapaturmavamman hoito, eikä rappeumaperäisten muutosten hoito, kuten vakuutusyhtiö väittää. Vakuutetulle tehdyissä magneetti- ja röntgenkuvissa ei ole todettu kulumaan viittaavaa. Polven tähystysleikkauksessa sen sijaan on to­dettu tuore rustovaurio sekä kierukan repeämä. Hypyn alastulossa tapahtunut vääntyminen on ollut energialtaan riittävä aiheuttamaan polvessa todetut rusto­vauriot ja nivelkierukan repeämän.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle tehdyssä polven magneettikuvauksessa on havaittu rustovaurioita ja leikkauksessa on tehty ident­tiset löydökset. Sairauskertomuksissa kuvattu lateraalisen kierukan takasarven horisontaalinen repeämä on katsottava sairausperäiseksi muutokseksi. Tehdyissä hoitotoimenpiteissä ei ole havaittu tapaturmaisia rustovaurioita.

Kuvattu tapaturmamekanismi on energialtaan suhteellisen lievä, eikä se ole sopi­va aiheuttamaan terveeseen polveen havaittuja vaurioita. Lievä ja sopimaton vammamekanismi yhdistettynä siihen, ettei magneettikuvauksessa ole tehty ta­paturmaisia löydöksiä, viittaa perustellusti siihen, että vakuutetun polveen on ta­paturmasta aiheutunut korkeintaan venähdystasoinen vamma. Koska mitään ta­paturmaperäistä, leikkaushoitoa vaativaa löydöstä ei ole todettu, leikkaustoimen­pide ja sen jälkeinen fysioterapia eivät ole korvattavia yksityistapaturmavakuu­tuksen perusteella.

Selvitykset

Lautakunnalla on ollut käytettävissään lähete magneettitutkimukseen 26.2.2014, lausunto magneettitutkimuksesta 27.2.2014 sekä sairauskertomusmerkintä ja leikkauskertomus 4.3.2014.

Lähetteeseen 26.2.2014 kirjatun tapahtumakuvauksen mukaan viikko sitten ten­niksessä oikean polven naksahdus, ja seuraavana yönä turvonnut. Kliinisessä tut­kimuksessa ei ole todettu selkeää ristisiteiden löysyyttä ja sisempi ristiside on pi­tävä. Vakuutetulla on epäilty sisemmän nivelkierukan repeämää.

Magneettitutkimuksessa 26.2.2014 on todettu ulomman nivelkierukan takasar­ven repeämä, reisiluun nivelpintojen rustovaurioita ja polvitaivejänteen repeä­mä.

Tähystysleikkauksessa 4.3.2014 on tehty ulomman nivelkierukan takasarven re­paleisen repeämän osapoisto sekä poistettu nivelessä olevia irrallisia rustokappa­leita. Tähystyksessä on myös todettu reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurio­alue sekä sääriluun ulomman nivelnastan ruston pehmentymää, joita on siistitty.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumato­logian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen on lausunnossaan todennut, että magneettitutkimuksessa ja tähys­tysleikkauksessa todetut muutokset ovat edeltäen kehittyneitä, nivelen yleisestä rappeumakehityksestä johtuvia rustokerrosten ja nivelkierukan rakenteen hei­kentymisestä aiheutuvia sairausperäisiä tiloja. Esitetyllä vammamekanismilla to­dettujen rustopintojen muutosten, ulomman nivelkierukan repaleisen repeämän ja terveen polvitaivejänteen repeämän synty ei ole mahdollista. Nivelrakenteiden muutokset eivät myöskään sovi ajallisesti vahinkotapahtuman jälkeen kehitty­neiksi. Vakuutetun polven oireilu johtuu ennen vahinkotapahtumaa kehittyneistä sairausperäisistä tiloista, joissa ei voida todeta tapahtuneen oleellisia muutoksia esitetyn vahinkotapahtuman, polven venähdyksen, yhteydessä.

Rustovaurion synty vahinkotapahtuman yhteydessä aiheuttaa kivun ja toiminnan menetyksen, ja siihen liittyy usein nivelensisäinen verenvuoto, mikä johtaa var­haiseen hoitoon hakeutumiseen, jolloin vaurio tulee alkuvaiheen tutkimuksissa havaituksi. Lisäksi magneettitutkimuksessa todetaan rustovaurion alisen luun tur­votustila, jota ei liittynyt nyt todetun reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurioalueeseen. Sääriluun ulomman nivelnastan luuruhjealueen rustossa ei todettu pehmentymisen lisäksi muutoksia. Oireiston taustalla on pidettävä magneettitut­kimuksessa ja tähystyksessä todettua reisiluun sisemmän nivelnastan nivelrikko­kehitystä, johon ei magneettitutkimuksen, kliinisen tilan ja leikkauslöydösten pe­rusteella liity tuoretta muutosta. Tutkimus- ja leikkauslöydösten sekä vahinkome­kanismin perusteella todetut muutokset ovat sairausperäisiä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetulla todetut polven ulomman nivelkie­rukan repeämä sekä rustovauriot syy-yhteydessä 18.2.2014 sattuneeseen tapa­turmaan vai onko niiden katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumatto­mista, sairausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riip­pumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvaus vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja py­syvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1.2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeu­tumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vamma­tyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäi­sessä tapauk­sessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammameka­nismin voi­makkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 18.2.2014 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen oikea polvensa on vääntynyt tennispelissä hy­pyn alastulon yhteydessä. Tapaturman jälkeen tehdyissä polven magneettitutki­muksessa ja tähystysleikkauksessa on todettu muun muassa ulomman nivelkieru­kan takasarven repeämä sekä reisiluun nivelpintojen rustovaurioita.

Vakuutuslautakunta toteaa, että polven vääntyminen on sinänsä tyypillinen mekanismi, joka voi aiheuttaa polven nivelkierukan repeämän. Terveen ja normaalirakenteisen polven nivelkierukan repeäminen edellyttää kuitenkin tässä tapauksessa kuvattua tapaturmaa voimakasenergisempää vammamekanismia, johon usein liittyy polven vääntyminen vartalon painon alla hankalasti kaaduttaessa tai polven äkillinen ja voimakas kiertoliike esimerkiksi pallopelissä juostessa suuntaa vaihtaessa. Polven nivelkierukan repeäminen on mahdollista paitsi tapaturman seurauksena, myös sairaus- tai rappeumakehityksen myötävaikutuksesta. Sairauden tai rappeuman heikentämä nivelkierukka voi revetä tavanomaisen liikkeen tai vähäisenkin tapaturman seurauksena.

Vakuutetulle 4.3.2014 tehdyssä polven tähystysleikkauksessa on todettu reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurioalue. Lisäksi ruston pehmentymää on todettu sääriluun ulommassa nivelnastassa eli samalla puolella niveltä, jossa myös nivelkierukan repeämä on ollut. Asiantuntijalääkäri on lautakunnalle antamassaan lausunnossa katsonut, että vakuutetun polvessa todetut muutokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä, nivelen yleisestä rappeumakehityksestä johtuvia rustokerrosten ja nivelkierukan rakenteen heikentymisestä aiheutuvia sairausperäisiä tiloja. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan todetut rustopintojen muutokset, ulomman nivelkierukan repaleinen repeämä ja polvitaivejänteen repeämä eivät ole mahdollisia kuvatulla vammamekanismilla.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perustella lautakunta katsoo, että kuvattu tapaturma ei ole voinut aiheuttaa vakuutetulle leikkaushoitoa vaatinutta nivelkierukan repeämää ja nivelpintojen rustovaurioita, vaan näiden vammojen syntymiseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset nivelrustopinnan muutokset. Näin ollen lautakunta ei suosita muutosta yhtiön korvauspäätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Pöllänen

 

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Lehti

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia