Vakuutettu (syntynyt v. 1936) oli korvaushakemuksen mukaan ollut käynnistämässä mönkijää 8.5.2007 tarkoituksenaan ajaa polttopuita omalta maalta. Koska sähkökäynnistys ei toiminut, hän veti käynnistysnarusta, jolloin ”moottorin ns. takapotku aiheutti lihasrepeytymän molempiin olkapäihin”. Hoitoasiakirjojen mukaan vakuutettu mainitsi olkavaivasta lääkärille ensimmäisen kerran vastaanottokäynnillä 20.6.2007, jolloin olkapään mainitaan kipeytyneen voimakkaasta työskentelystä kättä yläasennossa pitäen. Kipua oli erityisesti yläasennoissa. Ultraäänitutkimuksessa elokuussa 2007 diagnosoitiin laaja repeämä kummankin olkanivelen kiertäjäkalvosimessa. Vakuutusyhtiöltä pyydettiin maksusitoumusta aluksi vasemman olkanivelen leikkaushoitoon.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö hylkäsi vakuutetun korvaushakemuksen päätöksellä 9.10.2007. Yhtiö vetosi vakuutusehtoihin, joiden kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen ja jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Vakuutusyhtiön mielestä vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa ei ollut sattunut. Olkapäät vaurioituivat äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä, mutta selvitysten mukaan lääkärin hoito ei ole alkanut 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.
Lisäksi yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve jänne voi revetä vain poikkeustapauksissa ja silloinkin erittäin suurienerginen suoran vamman seurauksena. Tempaisu ei ole niin suurienerginen tapahtuma, että se yksinään voisi aiheuttaa kiertäjäkalvosimen repeämän. Kiertäjäkalvosimen repeytyminen ei aina johdu tapaturmasta vaan ikääntymisen myötä rappeuman merkitys lisääntyy ja rappeumaperäisen repeämän esiintyminen kasvaa. Vähitellen syntyvät rappeumaperäiset muutokset, jotka aiheuttavat repeämän, voivat olla oireettomia hyvinkin pitkään.
Vakuutusyhtiö viittasi myös siihen, että vakuutuksen perusteella korvataan hoitokuluja siltä osin kuin niistä ei ole tai olisi oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla. Liikennetapaturmista tulee ensisijaisesti hakea korvausta ajoneuvon liikennevakuutusyhtiöltä.
Päätöksellä 4.7.2008 vakuutusyhtiö kieltäytyi niin ikään maksamasta vakuutetun pysyvästä haitasta hakemaa korvausta.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu pyytää asiasta lausuntoa katsoen, että mönkijän narulla käynnistys ei ole voimanponnistus, vaan se on kevyt nykäisy. Kevyempi kuin esimerkiksi moottorisahan käynnistysnykäisy, ehkä verrattavissa ruohonleikkuriin. Sattunut vaurio ei myöskään ole venähdys.
Hoitoon hakeutumisen ajankohdasta vakuutettu toteaa, että käsissä ei ollut vammasta mitään ulkoista merkkiä eikä jatkuvaa sänkyä. Niitä pystyi eräin rajoituksin myös liikuttamaan. Hän ei nähnyt mitään syytä kiirehtiä lääkäriin, sillä ei arvannut, että sitä korvausehdoissa edellytettäisiin. Terveyskeskuslääkärit eivät olisi todennäköisesti silloinkaan suositelleet muuta hoitoa kuin lepoa ja Buranaa. Tempaisun (takapotkun) energian määrä on mönkijän valmistajan käsityksen mukaan erittäin suuri (”cause serious injury”).
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa edelleen vakuutusehtojen kohtiin 4.1 ja 4.3 ja toteaa lisäksi, että kyseessä on liikennevahinko, josta vahingonkärsineen ensisijaisesti tulee hakea korvausta mönkijän lakisääteisen liikennevakuutuksen perusteella. Yhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan 3.1.1.
Kiertäjäkalvosimen repeämän korvattavuus tapaturmana riippuu vammamekanismista, sen vaikeusasteesta sekä olkanivelessä mahdollisesti aikaisemmin olleista sairausmuutoksista. Sen arvioiminen, onko korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä vakuutustapahtumaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä vammamekanismista sekä kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jotta vamma voidaan korvata tapaturmaisena, on vammamekanismin oltava niin voimakasenerginen, että se aiheuttaisi terveenkin kudoksen vamman.
Valituksessa ei ole tuotu esiin uusia asiaan vaikuttavia seikkoja, joten korvauspäätöstä ei ole syytä muuttaa. Päätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä
Vakuutettu toteaa vielä, että mönkijöiden takapotkun voimasta ei liene tieteellistä tutkimusta, mutta hänen käsittääkseen siinä on niin paljon newtoneita, että ellei ote käynnistysnarusta irtoaisi, niin käsi irtoaisi tai repeytyisi tahi ainakin vaurio olisi korjaamaton. Tällaiseen viittaa ainakin Polaris 500:n käyttöohjeessa oleva maininta takapotkun vaarallisuudesta ja siinä sanottu ehdoton varoitus. Kyseessä ei ole voimanponnistuksen aiheuttama venähdys. Tapahtuman pitämistä liikennevahinkona hän ei ymmärrä. Miten pysähdyksissä olevan mönkijän käynnistysyritys suojakatoksessa, kun käynnistysyrityksen tekijä seisoi maassa, voi olla liikennevahinko?
Lääketieteellinen selvitys
Terveyskeskuksen potilaskertomuksen merkinnän 20.6.2007 mukaan vakuutettu oli tuolloin ollut vastaanotolla muussa yhteydessä saamansa sormimurtuman takia. Käynnillä hän oli maininnut toisena vaivana olkapäävaivan. Merkinnän mukaan ”Olkapää voimakkaasta työskentelystä kättä yläasennossa pitäen kipeytynyt. Kipua erityisesti ääriasennoissa. Lievää kipua myös alempana kyynärvarressa”. Merkinnän mukaan vaivan pitäisi mennä levolla ohi ja vakuutettu voisi ottaa särkylääkitystä. Olkapäässä ei todettu painoarkuutta.
E-lääkärinlausunnon 21.8.2007 mukaan vakuutettu oli ollut molempien olkapäiden kipujen vuoksi ortopedin vastaanotolla elokuussa 2007 (tarkka päiväys ei ole lausuntokopiosta luettavissa). Nyt oli tullut myös leposärkyjä eikä kättä kärsinyt käyttää. Yläasennossa työskentely oli mahdotonta ja vihlovaa kipua oli jatkuvasti, enemmän vasemmalla. Olkanivelten liikkeet olivat rajoittuneet ja käsien voima oli alentunut ollen molemmin puolin 4/5.
Tila diagnosoitiin ilmeiseksi kiertäjäkalvosimen repeämäksi ainakin vasemmalla puolella. Laajat IV asteen repeämät molemmin puolin diagnosoitiinkin ultraäänitutkimuksessa 15.8.2007. Tutkimuslausunnon mukaan kyse oli täydellisestä ylemmän lapalihaksen jänteen irtirepeytymisestä. Puolierona oli, että vasemmalla todennäköisesti oli mukana suurempi osa alemman lapalihaksen jännettä, oikealla ei. Huomioiden hauiksen lihasmassan oli vaikeuksia löytää vastaavan kaliiberin omaavaa pitkän pään jännerakennetta, oikealla se onnistui paremmin. Jänteet olivat kuitenkin tallella, mutta pitkittäistä osarepeämää saattoi olla heikentämässä vahvuutta. Vanhoina muutoksina oli runsaasti kuorikerrosten pintaeroosioita. Nestettä ei todettu.
Käynnillä 21.8.2007 tilanne oli oleellisesti ennallaan ja vakuutetulle suunniteltiin leikkaushoitoa aluksi vasempaan olkaniveleen. Jos tulos olisi hyvä leikattaisiin myös oikea puoli. Vasen olkapää leikattiinkin joulukuussa 2007. lausunnon 22.5.2008 mukaan vakuutettu toipui leikkauksesta kohtalaisen hyvin. Leposärkyjä ei nyt ollut mutta kipuja oli rasittaessa. Varsinkaan pitkäaikaista kuormitusta kädet eivät sietäneet. Käsissä oli voimattomuutta, tila esti metsätöiden tekemisen.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten määräysten kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.1.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja. Hoitokuluja korvataan siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla.
Asian arviointi
Lautakunnalle annettujen asiakirjojen perusteella vahinko on sattunut 8.5.2007, kun vakuutettu on ollut käynnistämässä mönkijän moottoria vetämällä käynnistysnarusta, jolloin moottori on ”potkaissut takaisin”. Lautakunta toteaa, että annetun kuvauksen perusteella vahingon syynä on ollut mönkijän moottorin aiheuttama äkkinäinen vastariuhtaisu eikä vakuutetun oma ponnistus. Näin ollen vakuutetulle on sinänsä sattunut vakuutusehtojen kohdan 4.1 ensimmäisen virkkeen mukainen tapaturma.
Liikennevakuutuslain 3 §:ssä lain tarkoittamaksi moottoriajoneuvoksi on määritelty maata kiskoitta kulkemaan tarkoitettu konevoimainen kulkuväline tai työkone, niin myös kulkuneuvo, joka on rakennettu liikkumaan vain sellaiseen kulkuvälineeseen tai työkoneeseen kytkettynä. Lautakunta toteaa, että mönkijää pidetään liikennevakuutuslain mukaisena vakuuttamisvelvollisuuden piiriin kuuluvana moottoriajoneuvona, vaikka sitä käytettäisiinkin vain piha-alueella tai maastossa tai vaikkei se olisikaan rekisterissä.
Korvaushakemuksen mukaan vakuutettu oli ollut lähdössä ajamaan polttopuita omalta maalta. Kun vakuutettu on ollut käynnistämässä mönkijää lähteäkseen sillä ajoon, tilanteessa on ollut kyse liikennevakuutuslain (26.6.1959/279) vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaisesta moottoriajoneuvon liikenteeseen käyttämisestä.
Selostetuista syistä lautakunta katsoo, että kysymys on vahingosta, josta vakuutetulla olisi tai olisi ollut oikeus korvaukseen liikennevakuutuslain nojalla. Tämän vuoksi vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaus tapaturman aiheuttamista hoitokuluista tapaturmavakuutusehtojen kohdan 3.1.1 perusteella.
Siltä osin kuin vakuutusyhtiö on vedonnut vakuutusehtojen kohtaan 4.3 lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tässä tapauksessa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutetulla on todettu ultraäänitutkimuksessa 15.8.2007 laajat IV asteen repeämät kummankin olkapään kiertäjäkalvosinjänteissä. Lautakunnan käsityksen mukaan jo yleisen elämänkokemuksenkin perusteella näin massiivisten kudosvaurioiden syntyminen tapaturmassa aiheuttaisi huomattavia välittömiä kipu- ja muita oireita, joiden vuoksi olisi tarpeen hakeutua varsin nopeasti lääkärin tutkimuksiin ja hoitoon. Asiakirjojen mukaan vakuutettu on kuitenkin tapaturman 8.5.2007 jälkeen maininnut olkapäävaivasta lääkärille ensimmäisen kerran vasta 20.6.2007 muusta syystä olleen vastaanottokäynnin yhteydessä. Tällöinkin on käyntimerkinnän mukaan puhuttu vain toisesta olkapäästä ja senkin mainitaan kipeytyneen ”voimakkaasta työskentelystä kättä yläasennossa pitäen”. Tapaturmaan 8.5.2007 ei ole käynnin yhteydessä lainkaan viitattu.
Lautakunta toteaa, että viimeksi mainitut seikat eivät sulje pois sitä mahdollisuutta, että kiertäjäkalvosinrepeämät ovat syntyneet tapaturman 8.5.2007 yhteydessä. Alkuvaiheen oireiden vähäisyys viittaa kuitenkin ratkaisevasti siihen, että kiertäjäkalvosimen repeämien syntymiseen tapaturman yhteydessä on täytynyt olla myötävaikuttamassa jännerakenteisiin vähitellen iän myötä kehittyneitä rappeumamuutoksia, jotka ovat vakuutetun iässä yleisiä, ja joita ilman kiertäjäkalvosinten repeämiä erittäin todennäköisesti ei olisi lainkaan syntynyt. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön vakuutusehtojen kohtaan 4.3 perustuvia kielteisiä päätöksiä on pidettävä asianmukaisina.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA