Haku

VKL 75/14

Tulosta

Asianumero: VKL 75/14 (2014)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 30.04.2014

Lakipykälät: 73

Vakuutus syövän varalta. Korvausvaatimuksen esittämisaika ja vanhentuminen.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 12.12.2013 mukaan vakuutettu A:lla (s. 1953) diagnosoitiin kesäkuussa 2012 eturauhassyöpä, joka leikattiin elokuussa 2012.

A haki korvausta puolisonsa ottamasta vakuutuksesta, joka sisälsi kertakorvauksen vakuutetulla diagnosoidusta syövästä, kotiapukorvauksen syövän vaadittua vähintään 24 tunnin sairaalahoidon sekä sopeutumisturvan ansiotulon menetyksestä.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 10.1.2014 vakuutusyhtiö totesi, että vakuutustapahtumasta on vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaan ilmoitettava vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. A:n vahinkoilmoitus oli saapunut yhtiöön 18.12.2013, kun syöpädiagnoosi oli tehty jo 28.6.2012. Näin ollen ilmoitus oli tehty myöhässä eikä haettua korvausta voitu maksaa.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A kertoo, että hänen puolisonsa on ottanut vakuutuksen syövän varalle noin seitsemän vuotta sitten. Hän on tuolloin maininnut vakuutuksen ottamisesta myös A:lle, mutta vakuutuksen sisällöstä ei ole ollut tarkempaa puhetta. A ei ole myöskään nähnyt vakuutusehtoja tai vakuutuskirjaa. Myöskään A:n puoliso ei ole tuolloin perehtynyt vakuutuksen sisältöön tarkemmin. Vasta joulukuussa 2013 A on saanut tietää oikeudestaan korvaukseen, kun A:n puoliso on havainnut vakuutuskirjasta vakuutuksen kattavan myös puolison.

A katsoo saaneensa vakuutussopimuslain 73 §:n tarkoittamat tiedot vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta vasta joulukuussa 2013, jolloin lain mukainen määräaika korvauksen hakemiselle on alkanut kulua. Tällä perusteella korvaushakemusta ei voida pitää vanhentuneena ja korvaus tulee maksaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutussopimus on tehty 12.1.2008, jolloin A:n puoliso on vakuuttanut myös A:n. A itsekin myöntää puolisonsa maininneen vakuutuksen ottamisesta. Vakuutuksesta on vuosittain lähetetty selvitys päävakuutetulle eli A:n puolisolle ja vakuutuskirjassa on näkynyt lisävakuutettuna A. Yhtiö katsoo tiedottaneensa asiallisella tavalla vakuutuksen voimassaolosta ja A:lla on ollut kohtuullinen aika ilmoittaa vahinkotapahtumasta. Lisäksi vakuutusmaksu on veloitettu kuukausittain, mikä on yhtiön käsityksen mukaan muistuttanut vakuutuksen olemassaolosta. Yhtiö katsoo, että A:lla on ollut tieto vakuutuksen voimassaolosta syövän diagnosointihetkellä, joten vakuutussopimuslain 73 §:n ja vakuutusehtojen mukainen korvauksen hakuaika on alkanut 28.6.2012 ja vahinkoilmoitus saapunut yhtiöön myöhässä.

Asiakkaan lisäkirjelmä

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta antamassaan lisäkirjelmässä A toteaa, että kuukausittainen vakuutusmaksu veloitetaan automaattisesti hänen puolisonsa luottokorttilaskulla. A:n puoliso hoitaa laskunsa itsenäisesti, eikä A tiedä hänen kuukausittaisista laskuistaan mitään. Nyttemmin A on selvittänyt, että luottokortin kuukausittaisista tiliotteista ei voi päätellä mitään A:n asemasta vakuutettuna, koska tiliotteissa lukee vain ”vakuutusyhtiö/vakuutuksen nimi”, ei yksilöintitietoja vakuutetuista. Kaikki vakuutukseen liittyvät asiakirjat ovat tulleet A:n puolison nimissä eikä A ole ollut tietoinen vakuutuksen sisällöstä ennen kuin loppuvuonna 2013.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutuksesta korvattava sairaus on syöpä, jolla tarkoitetaan pahanlaatuista kasvainta. Tästä vakuutuksesta korvattavana syöpänä ei kuitenkaan pidetä tyvisolusyöpää, polycythaemia veraa, dysplasiaa tai muita syövän esiasteita, in situ -kasvaimiksi luokiteltuja kasvaimia eikä immuunipuutosta aiheuttavan viruksen yhteydessä esiintyviä kasvaimia.

Ehtokohdan 5.2 mukaan vakuutuskirjassa mainittu kertakorvaus maksetaan vakuutetulle, jos syöpä diagnosoidaan kudos- tai solunäytteestä vakuutuksen voimassaolon aikana sen jälkeen, kun 90 päivää on kulunut vakuutussopimuksen alkamisesta.

Ehtokohdan 5.4 mukaan mikäli vakuutettu joutuu sairaalahoitoon yli 24 tunnin ajaksi korvattavan syövän johdosta, vakuutettu on oikeutettu saamaan korvausta käyttämästään ja [vakuutusyhtiön] hyväksymästä kotiavusta. Todistus sairaalassaolosta sekä kuitit käytetystä kotiavusta on lähetettävä [vakuutusyhtiölle]. Kotiapu on käytettävä vuoden sisällä kohdan 5.2 mukaisen korvattavan syövän diagnosoinnista. Kotiavun enimmäismäärä vakuutustapahtumaa kohden on mainittu vakuutuskirjassa.

Ehtokohdan 5.5 mukaan vakuutetulla, jolla on diagnosoitu korvattava syöpä, on oikeus sopeutumisturvaan, mikäli hän jää ansiotyöstään sairauslomalle tai palkattomalle vapaalle yhtäjaksoisesti yhden (1) kuukauden ajaksi vuoden sisällä syövän diagnosoinnista. Sopeutumisturva puolitetaan, mikäli vakuutettu jää em. palkattomalle vapaalle osapäiväisesti, kuitenkin vähintään 50 % säännöllisestä työajastaan. Sopeutumisturva voidaan vaihtoehtoisesti maksaa vakuutetun samassa taloudessa asuvalle avio-/avopuolisolle, mikäli hän jää ansiotyöstään em. palkattomalle vapaalle vuoden sisällä avio-/avopuolisonsa syövän diagnosoinnista. Sopeutumisturvan maksaminen avio-/avopuolisolle edellyttää, että vakuutettu ei ole ansiotyössä tai että vakuutettu on sairauslomalla, kun avio-/avopuoliso on palkattomalla vapaalla. Tarpeelliset todistukset, kuten todistus sairauslomasta ja poissaolosta on lähetettävä [vakuutusyhtiölle]. Korvaus maksetaan syövän korvattavuuden vahvistamisen jälkeen. Sopeutumisturvan määrä vakuutustapahtumaa kohden on mainittu vakuutuskirjassa.

Ehtojen kohdan 8.1 mukaan ilmoitus vakuutustapahtumasta on tehtävä kirjallisesti [vakuutusyhtiölle] vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta.

Vakuutussopimuslain 73 §:n (14.5.2010/426) mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. (73 § 1 mom.) Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen. (73 § 2 mom.)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, koska vakuutettu A:n on katsottava saaneen vakuutussopimuslain 73 §:ssä ja vakuutusehtojen kohdassa 8.1 tarkoitetulla tavalla tiedon vakuutuksen voimassaolosta. A on ilmoittanut saaneensa vakuutuksen voimassaolosta tiedon joulukuussa 2013, kun hänen puolisonsa oli huomannut asian vakuutuskirjaa lukiessaan. Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutuksen voimassaolo on tullut A:n tietoon, koska A:n puolisolle on vuosittain lähetetty tiedote, josta A:n asema vakuutuksen lisävakuutettuna on käynyt ilmi. Vakuutusyhtiön lähettämät vuositiedotteet on riidattomasti osoitettu ainoastaan A:n puolisolle, ei A:lle.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön sopimuskumppanilla eli vakuutuksenottajalla voidaan lähtökohtaisesti katsoa olevan tieto vakuutuksen voimassaolosta. Silloin, kun vakuutettuna on joku muu kuin vakuutuksenottaja, on vakuutuksen voimassaolon tuloa vakuutetun tietoon arvioitava kussakin yksittäistapauksessa erikseen esitetyn näytön pohjalta.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutuksen vuositiedotteita ei ole lähetetty A:n nimellä, vaan tiedot A:n vakuutusturvasta ovat olleet hänen puolisolleen lähetetyissä tiedotteissa. A:n kertoman mukaan A:n puoliso on aikanaan maininnut ottaneensa vakuutuksen syövän varalle, mutta ei ole tarkemmin kertonut vakuutuksen sisällöstä. A ilmoittaa saaneensa tiedon vakuutuksen voimassaolosta omalla kohdallaan vasta joulukuussa 2013, kun A:n puoliso luki saamaansa vuositiedotetta ja havaitsi siitä A:n aseman lisävakuutettuna. Vakuutuslautakunta toteaa, että jo kirjesalaisuudenkin huomioiden lähtökohtana on, ettei vakuutetun voida automaattisesti katsoa tietävän asioita, jotka ilmenevät hänen puolisolleen lähetetyistä kirjeistä. Lautakunta pitää uskottavana A:n ilmoitusta, ettei A ole tiennyt syöpävakuutuksen voimassaolosta kohdallaan ennen kuin hänen puolisonsa huomautti asiasta loppuvuodesta 2013. Lautakunta katsoo, että määräaika korvausvaatimuksen esittämiselle on A:n kohdalla alkanut kulua tästä huomautuksesta. Näin ollen vakuutusyhtiöön 18.12.2013 saapunut vahinkoilmoitus on tehty vakuutusehtojen ja vakuutussopimuslain mukaisessa määräajassa. Vakuutuslautakunta suosittaa yhtiötä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia