Haku

VKL 75/13

Tulosta

Asianumero: VKL 75/13 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 30.04.2014

Rannevamma. Tapaturmasta riippumaton sairaus, vamma tai vika. Hoitokulujen korvattavuus. Aiemman leikkauksen jälkitila.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1973) loukkasi oikean ranteensa 6.1.2012 nostaessaan työssään potilasta. Rannetta hoidettiin ns. vaporisaatiomenetelmällä toimenpiteessä 23.2.2012. Vakuutettu loukkasi saman ranteen myöhemmin 24.5.2012 kaatuessaan juoksuvauhdista koiratarhassa. Vakuutetun ranne leikattiin uudelleen 13.9.2012. Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista 24.5.2012 sattuneesta tapahtumasta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka ei ollut voimassa vielä 6.1.2012.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö korvasi yksityistapaturmavakuutuksen perusteella vahingon selvittelykuluina hoidosta aiheutuneita kuluja 19.6.2012 asti ja kieltäytyi tämän jälkeisten kulujen korvaamisesta. 2.7.2012 annetun korvauspäätöksen mukaan oikean ranteen vaivat eivät johdu 24.5.2012 sattuneesta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomasta muusta ranteen vaivasta, jolla ei ole syy-yhteyttä 24.5.2012 sattuneeseen tapaturmaan.

Asiaa on käsitelty myös yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, jonka perusteella vakuutettu on saanut 12.9.2012 ja 24.9.2012 päivätyt päätökset. Yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä yhtiön tekemä päätös on tulkittu oikeaksi ja ehtojen mukaiseksi.

Valitus

Vakuutettu vaatii korvausta tapaturman 24.5.2012 johdosta tulleiden vammojen aiheuttamista hoitokuluista. Vakuutettu viittaa toimittamiinsa lääkärinlausuntoihin, joiden hän katsoo todistavan 24.5.2012 syntyneiden vammojen olevan uusia löydöksiä ja että ne sopivat syntyneen juoksuvauhdista kaatumisen yhteydessä.

Vakuutetun mielestä hänellä todettu skafolunaariligamentin repeämävamma on syntynyt tapaturman 24.5.2012 yhteydessä. Vakuutettu kaatui juostessaan koiratarhassa, oikea käsi otti kaatuessa ensimmäisenä maahan ja ranne taittui voimakkaasti ja käsi jäi osittain vartalon alle.

Vakuutetulle oli sattunut aiempi tapaturma 6.1.2012, mutta vakuutusyhtiö oli myöntänyt vakuutetulle tapaturmavakuutuksen hänen ollessaan sairaslomalla.

Vakuutetun mielestä vakuutusyhtiön päätös hoitokulujen korvaamatta jättämisestä on väärä, sillä 6.1.2012 sattuneen tapaturman aiheuttamat vammat oli täysin korjattu, eikä skafolunaariligamentti revennyt aiemman tapaturman yhteydessä. Edellisen tapaturman yhteydessä oli korjattu distensioon sopivat vammat sekä lunotriquetraalin osittainen repeämä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa 14.6.2012 päivätyn E-lausunnon kustannukset, 19.6.2012 tehdyn ranteen laajan MRI-kuvauksen sekä 19.6.2012 päivätyn E-lausunnon kustannukset vahingon selvittelykuluina. Vakuutusyhtiö on 2.7.2012 antanut korvauspäätöksen, jossa he ovat kieltäytyneet korvaamasta kuluja 19.6.2012 jälkeiseltä ajalta, sillä oikean ranteen vaivat eivät vakuutusyhtiön mukaan johdu 24.5.2012 sattuneesta tapaturmasta vaan siitä riippumattomasta ranteen vaivasta, jolla ei ole syy-yhteyttä 24.5.2012 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö viittaa vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohtiin 4.1.1 ja 4.3.

Yhtiö toteaa kantanaan, että yhtiön käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu on saanut työtapaturmassa 6.1.2012 skafolunaariligamentin venähdysvamman ja lunotriquetraaliligamentin osittaisen repeämän. Vammoja hoidettiin 23.2.2012 tehdyllä vaporisaatiotoimenpiteellä. Vakuutettu oli venäyttänyt ranteensa nostaessaan potilasta. Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen osalta tapahtuma on tulkittu työliikkeeksi eikä korvauksia sen johdosta ole maksettu leikkauksen tai sen jälkeistä pitkittyneen työkyvyttömyyden osalta. 24.5.2012 vakuutettu kaatui kovasta juoksuvauhdista ja oikea ranne taittui. Vakuutetulle tehtiin 19.6.2012 oikean ranteen MRI-tutkimus, jossa löydöksenä todettiin scafolunaariligamentin osittainen repeämä. Repeämän hoidoksi aiottiin tehdä leikkaustoimenpide.

Yhtiön ortopedian asiantuntijalääkärin mukaan vakuutetulla oli ensimmäisen tapaturman jälkeen todettu skafolunaariligamentti ehyeksi, mutta vammamekanismiin sopien väljäksi ja periksi antavaksi. Leikkauksessa oli todettu lunotriquetraaliligamentissa repeämä vammaan sopien. Kyseessä oli yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan skafolunaariligamentin venytysvamma, tai mahdollisesti jopa pieni osittainen repeämä ja lunotriquetraaliligamentin repeämä. Venytysvamma hoidettiin vaporisaatiolla, mikä yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan ei ole sellainen menetelmä, että se varmuudella stabiloisi ligamentin pysyvästi. Tästä syystä yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan kesäkuussa 2012 sattuneeseen skafolunaariligamentin repeämän syntyyn on olennaisesti vaikuttanut tapaturmassa 6.1.2012 aiheutunut vanha vamma ja sen hoidon jälkitila. Yhtiö viittaa ehtokohtaan 4.3 ja toteaa, että sen perusteella ei voida korvata kesäkuussa 2012 todetun repeämän hoitokuluja. Yhtiö huomauttaa lisäksi asiantuntijalääkärinsä lausuntoon viitaten, että leikkauskertomuksen 13.9.2012 mukaan oikean ranteen jänteissä ei ole todettu uutta repeämää, vaan leikkauslöydökset sopivat vanhan vamman jälkitilasta aiheutuneiksi.

Vakuutusyhtiö on siten sitä mieltä, että 19.6.2012 jälkeiseltä ajalta aiheutuneet hoitokulut ja mahdollinen pysyvä haitta johtuvat tapaturmasta 24.5.2012 riippumattomasta 6.1.2012 sattuneesta työtapaturmasta ja siinä saadusta jänteen venähdysvamman jälkitilasta ja sen vaatimasta hoidosta.

Lääketieteellinen selvitys

MRI-kuvissa 14.2.2012 kolmiorustossa keskeinen repeämä sekä epäily osittaisesta puolikuuluun ja kolmioluun välisen nivelsiteen (lunotriquetraaliligamentin) repeämästä. Leikkauskertomuksen 23.2.2012 mukaan veneluun ja puolikuuluun välinen nivelside (skafolunaariligamentti) oli ehyt, mutta antoi poikkeavan paljon vivuttaessa periksi sopien venähdysvamman jälkitilaan. Puolikuuluun ja kolmioluun välisessä nivelsiteessä oli osittainen repaleinen repeämä. Kolmioruston reikä on siistireunainen ja tämä tulkittiin synnynnäiseksi. Keskirannenivelestä arvioiden molemman yllämainitut nivelet tavallista väljemmät. Tehtiin vaporisaattorilla molempiin nivelsiteisiin pistemäisiä polttoja. Ranne kipsattiin kolmeksi viikoksi.

Sairauskertomuksen 28.5.2012 merkintöjen mukaan vakuutetun fysioterapia jatkui edelleen 23.2.2012 tehdyn leikkauksen jälkeen. Vakuutetulla oli lääkityksenä Arcoxia ja Lyrica sekä tarvittaessa Panacod. Vakuutettu ei tuolloin voinut varata kädelle, ranteen ojennus pahensi kipua. Ranteessa oli siistit tähystysarvet. Turvotusta ei todettu. Palpaatioarkuutta oli sekä jonkin verran liikerajoitusta.

Sairauskertomusmerkintöjen 12.6.2012 mukaan vakuutettu kaatui koirapuistossa, jolloin vakuutetun oikea ranne vääntyi dorsifleksioon ja jäi osittain vartalon alle. Todettiin diffuusia kipuilua kolmiorustoseudussa. DRU-nivel oli hieman löysä. LT-väli antoi periksi ja testaaminen teki kipeää. ECU-jänteen alueella oli palpoiden kipua. Merkintöjen mukaan vakuutetulla oli todettu 6.1.2012 ranteen venähdyksen jälkeen kolmioruston perforaatio ja osittainen lunotriquetraalirepeämä. Ranne kuntoutui tähystysleikkauksen jälkeen tavanomaista hitaammin, mutta oli selvästi parempi ennen 24.5.2012 sattunutta uutta tapaturmaa. Epäily lisävammasta kolmiorustossa ja lähete MRI tutkimukseen. MRI-tutkimuksessa 19.6.2012 varjoainetta pääsi skafolunaariligamentin läpi, joka tulkittiin skafolunaariligamentin partiaaliseksi dorsaaliseksi repeämäksi.

Radiologin lausunnon mukaan 19.6.2012 tehdyssä oikean ranteen varjoainemagneettitutkimuksessa nähtiin luuruhjeeseen sopivaa turvotusta kyynärluun lisäkkeen seudussa. Veneluun ja puolikuuluun välisen nivelsiteen kämmenselänpuoleisessa osassa oli kahdessa leikkeessä epäjatkuvuutta. Varjoainetta pääsi nyt myös enemmän rannenivelestä keskiranneniveleen.

Käsikirurgin sairaskertomusmerkintöjen mukaan vakuutetun ranne jäykistyi 23.2.2012 tehdyn toimenpiteen jälkeen. Tähän aloitettiin fysioterapia. Merkintöjen mukaan uuden 24.5.2012 sattuneen kaatumisen jälkeen kipu siirtyi veneluun ja puolikuuluun väliselle alueelle. Vakuutetun ranteen ojennus onnistui anestesiassa 80 astetta ja koukistus 60 astetta juuri ennen 13.9.2012 tehtyä tähystysleikkausta. Nivelessä todettiin vähän nivelkalvotulehdusta, joka poistettiin. Puolikuuluun kämmenselän puoleisella nivelpinnalla todettiin 5x3 mm kokoinen rustovaurio, joka kirurgin mielestä sopi traumaattiseksi. Nivelpinnat olivat muutoin ehjät. Veneluun ja puolikuuluun sekä puolikuuluun ja kolmioluun välisissä nivelsiteissä ei todettu selkeitä repeämiä. Nivelsiteissä oli hapsuisuutta. Kolmioruston keskellä oli reikä. Keskirannenivelestä arvioiden ym. nivelsiteissä todettiin lievä periksianto. Käsikirurgi teki vaporisaation nivelsiteisiin ja kiinnitti puolikuuluun ja veneluun välisen nivelen väliaikaisesti K-piikeillä neljäksi viikoksi.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa LT, käsikirurgian dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaara on vastannut lautakunnan kysymyksiin seuraavasti. Asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetulla on todettu oikean ranteen lievää liikerajoitusta ja kyynärluun puoleista arkuutta sekä lievää epätukevuutta kyynärluun ja värttinäluun välisessä nivelessä. Tähystystutkimuksessa todettiin ranteen nivelkalvon tulehdusta, lievää epätukevuutta (keskimääräistä suurempi liikkuvuus) veneluun ja puolikuuluun, sekä puolikuuluun ja kolmioluun välisessä nivelessä. Lisäksi tähystyksessä todettiin pieni rustovaurio puolikuuluussa.

Vakuutetun ranne ei ollut Nietosvaaran mukaan ennestään terve ennen 24.5.2012 sattunutta kaatumista. Vakuutetulla ei todettu mitään uusia vammoja 24.5.2012 sattuneesta kaatumisesta. Sekä veneluun ja puolikuuluun että puolikuuluun ja kolmioluun väliset nivelet on todettu hieman keskimääräistä liikkuvimmiksi molemmissa tähystystutkimuksissa, nivelsiteissä ei kummassakaan tutkimuksessa todettu repeämää. Nivelten epätukevuus ei lisääntynyt 24.5.2012 sattuneen kaatumisen takia. Viimeisimmässä tähystyksessä todettu rustovaurio on merkityksettömän pieni ja sopii paremminkin syntyneeksi edellisessä tähystyksessä kuin 24.5.2012 sattuneesta kaatumisesta.

Vakuutetulla on Nietosvaaran mukaan todennäköisesti lievää rakenteellista löysyyttä rannenivelissä. Kummassakaan tähystystutkimuksessa ei löytynyt nivelsiteiden repeämiä. Ensimmäisessä tähystystutkimuksessa nivelsiteitä yritettiin kiristää tekemällä pistemäisiä polttoja nivelsiteisiin. Toimenpiteen jälkeen leikattu ranne tuettiin kipsilastalla kolmeksi viikoksi. Ranteeseen kehittyi toimenpiteestä kiinnikkeitä ja nivelkalvontulehdusta, mikä aiheutti pitkittynyttä liikerajoitusta ja kipua. Vakuutetun kaatuessa osa näistä kiinnikkeistä repesi. Tällöin on tyypillistä, että kipu lisääntyy ja toipuminen hidastuu, kuten vakuutetullekin kävi.

Vakuutetun hoitokulut tapaturman perusteella ovat perusteltuja 19.6.2012 saakka. MRI-tutkimuksessa ei Nietosvaaran mukaan todettu mitään sellaista, jonka perusteella uusi tähystystutkimus olisi ollut aiheellinen. Kliinisesti ei ollut myöskään korjattavaan nivelsidevammaan viittaavaa.

Nietosvaara huomauttaa lisäksi, että molemmat tähystystutkimukset on toteutettu asianmukaisesti, mutta vakuutettu on Nietosvaaran mukaan todennäköisesti käsittänyt väärin sen, että pistemäisillä poltoilla voitaisiin saada aikaan nivelsiteiden normaali tukevuus.

Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä

Vakuutusyhtiö katsoo asiantuntijalausunnon tukevan yhtiön esittämää kantaa. Vakuutetun ranne on yhtiön mukaan vaurioitunut tapaturmaa 24.5.2012 edeltävässä työliikkeessä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

4 Tapaturma ja sen rajoitukset

4.1.1 Tapaturma

Tapaturma on äkillisen, ulkoisen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus

Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisu

Vakuutetun oikea ranne loukkaantui 6.1.2012 vakuutetun ollessa työtehtävissä. Vakuutettu nosti potilasta ja venäytti ranteensa kuormituksen johdosta. Vakuutetulla todettiin kolmiorustossa repeämä ja puolikuuluun ja kolmioluun välisen nivelsiteen repeämä. Veneluun ja puolikuuluun välisessä nivelsiteessä todettiin väljyyttä venähdykseen sopien. Vakuutetulle tehtiin MRI-kuvaus 14.2.2012 ja vaporisaatiotoimenpide 23.2.2012. Vakuutetun kuntoutuminen oli lääkärinlausuntojen mukaan hidasta, vakuutetulla oli kipuja ja jäykkyyttä.

Vakuutettu loukkasi rannettaan uudelleen 24.5.2012, kun hän kaatui ollessaan koiratarhassa. Vakuutetun oikea ranne taittui ja käsi jäi vartalon alle. Vakuutetulle tehtiin uusi MRI-tutkimus 19.6.2012, josta annetun lausunnon mukaan uutena muutoksena verrattuna 14.2.2012 otettuihin kuviin epäily scapho-lunataaliligamentin osittaisesta repeämästä. Ranne leikattiin uudelleen 13.9.2012.

Vakuutettu ja vakuutusyhtiö ovat erimielisiä siitä, tulisiko vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta korvata vakuutetulle oikean ranteen hoidosta aiheutuneet kustannukset 19.6.2012 jälkeiseltä ajalta tapaturman 24.5.2012 perusteella. Vakuutetun mielestä 19.6.2012 jälkeiset hoitokulut ovat aiheutuneet tapaturmassa 24.5.2012 syntyneiden vammojen hoidosta. Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulle 6.1.2012 sattunut rannevamma ja sen jälkitila ja hoito ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vakuutetun tilaan eikä tapaturmassa 24.5.2012 ole todettu syntyneen uusia vammoja.

Kyseessä olevan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvataan äkillisen, ulkoisen, ruumiinvamman aiheuttavan ja vakuutetun tahtomatta sattuvan tapahtuman aiheuttamia hoitokuluja (ehtokohta 4.1.1). Vakuutusyhtiön vastuuta hoitokuluista on kuitenkin rajoitettu (ehtokohta 4.3). Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusyhtiö on korvannut MRI-tutkimuksen 19.6.2012 vahingon selvittelykuluna. Vakuutetulla on MRI-tutkimuksessa epäilty skafolunaariligamentin eli veneluun ja puolikuuluun välisen nivelsiteen osittaista repeämää. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan MRI-tutkimuksen löydösten perusteella uusi tähystystutkimus ei ole ollut tarpeellinen eivätkä vakuutetun kliiniset tutkimukset ole antaneet aihetta uudelle korjausleikkaukselle. Asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetulla ei todettu mitään uusia vammoja 24.5.2012 sattuneesta kaatumisesta.

Vakuutettu on ollut uudessa toimenpiteessä 13.9.2012. Tähystystutkimuksessa ei todettu repeämiä nivelsiteissä. Vakuutetulla todettiin ranteen nivelkalvon tulehdusta, lievää epätukevuutta veneluun ja puolikuuluun, sekä puolikuuluun ja kolmioluun välisessä nivelessä ja pieni rustovaurio puolikuuluussa. Mikään näistä löydöksistä ei lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ole tapaturmasta 24.5.2012 johtuvaa.

Lautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ja edellä todetun huomioiden lautakunta katsoo, että vakuutetun tapaturmaa 24.5.2012 edeltänyt rannevamma ja sen jälkitila sekä rakenteellinen epävakaus ovat olennaisesti myötävaikuttaneet 24.5.2012 sattuneen tapaturman jälkeen vakuutetulla todettuun tilaan ja hoidontarpeeseen. Tapaturmasta 24.5.2012 aiheutuneita nivelsiderepeämiä ei ole todettu, vaan todennäköisesti vakuutetun ranteelle aiemmin tehdystä toimenpiteestä syntyneet kiinnikkeet ovat revenneet hänen kaatuessaan.

Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on ollut vakuutusehtojen mukainen. Lautakunta ei suosita lisäkorvausten maksamista.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia