Haku

VKL 751/14

Tulosta

Asianumero: VKL 751/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 29.04.2015

Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tuliko vakuutetulla todetun akillesjänteen repeämän hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 22.8.2014 mukaan vakuutettu A (s. 1954) nyrjäytti 7.8.2014 nilkkansa kävellessään kesämökin pihalla. Vahinkoa seuranneen ensimmäisen lääkärikäynnin 11.8.2014 sairauskertomustekstin mukaan A astui tyhjän päälle, jolloin hänen vasen nilkkansa nyrjähti, kipeytyi ja turposi. Ultraäänitutkimuksessa 2.9.2014 A:lla todettiin akillesjänteen täydellinen repeämä. A haki hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi alkuvaiheen hoitokuluja, mutta katsoi, ettei akillesjänteen repeämä ollut syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan sen taustalla olivat tapaturmasta riippumattomat, rappeumaperäiset syyt. Yhtiö hylkäsi näin ollen kulut 2.9.2014 jälkeiseltä ajalta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A katsoo, että hänelle sattunut tapaturma on ollut voimakasenerginen ja aiheuttanut akillesjänteen repeämän. Tapaturma on lääketieteellisissä selvityksissä kuvattu suppeasti. Vahinko tapahtui siten, että A astui kasvillisuuden peittämään, noin 50 cm syvyiseen kuoppaan, minkä jälkeen vasen jalka osui vielä kuopan pohjalla olleeseen kiveen. A katsoo, että vamman hoito tulee korvata kokonaisuudessaan.

Toissijaisesti A vaatii vamman diagnoosin laatimiseen liittyvien kulujen korvausta eli vastaanottokäynnin ja ultraäänitutkimuksen 2.9.2014 korvaamista. Tältä osin A viittaa vakuutusyhtiön edustajan kanssa 17.9.2014 käymäänsä puhelinkeskusteluun, jossa yhtiön edustaja lupasi nämä kulut korvattaviksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Yhtiö toteaa, että akillesjänteen repeämiä tavataan sisäsyntyisinä, jännekudoksen heikentymisen pohjalta syntyneinä sekä vamma- tai tapaturmaperäisenä. Sisäsyntyisten tekijöiden ollessa ratkaisevassa osassa repeämän syntymiselle on ominaista, että se tapahtuu tahdonalaisessa liikesuorituksessa, usein ponnistus- tai hyppytilanteessa pohjelihaksiston voimakkaasti supistuessa. Heikentynyt jänne ei tätä kestä, vaan repeää. Vammaperäisille akillesjännerepeämille on tyypillistä, että äärimmilleen jännittyneeseen jänteeseen kohdistuu ulkopuolelta terävähköä, leikkaavaa tai puristavaa voimaa. Koska terve akillesjänne on kehon vahvimpia jänteitä, sen vaurioituminen tapaturmaisesti edellyttää korkeaenergistä vammamekanismia.

Vakuutusyhtiö viittaa A:n vahinkoilmoituksen ja ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevan sairauskertomustekstin tietoihin ja toteaa, että kuvattu vammamekanismi on ainakin akillesjänteen kannalta tarkasteltuna ollut lievä. Kyseessä on ollut tavanomainen nyrjähdystilanne, eikä kuvauksista ilmene, että akillesjänne olisi ollut äärimmilleen jännittyneenä ja että siihen olisi lisäksi kohdistunut leikkaavaa tai puristavaa voimaa. A on sittemmin täsmentänyt tapahtumakuvausta siten, että hänen jalkansa on kuoppaan astumisen jälkeen osunut kuopan pohjalla olleeseen kiveen. Yhtiö toteaa, ettei täydennettykään tapahtumakuvaus viittaa mekanismiin, jossa akillesjänteeseen olisi sen jännittyneenä ollessa kohdistunut ulkoista voimaa. Yhtiö katsoo, että vaikka akillesjänne olisikin revennyt tapaturman 7.8.2014 yhteydessä, on vamman syntymiseen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Siltä osin, kuin A on viitannut vakuutusyhtiö edustajan kanssa käymäänsä puhelinkeskusteluun, yhtiö toteaa, että A:lle on luvattu korvata tutkimuskuluina ultraäänitutkimus ja kuulemiskäynti 2.9.2014. Nämä ovat aiemmin virheellisesti jääneet korvaamatta, mutta kulut on nyt maksettu A:lle. Muulta osin korvauslupauksia ei ole tehty, vaan A:lle on yksiselitteisesti ilmoitettu, etteivät akillesjänteen repeämän hoitokulut kuulu tapaturmavakuutuksesta korvattaviksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkintöjä ajalta 11.8.–18.9.2014, röntgenlausunto 11.8.2014, ultraäänitutkimuslausunto 2.9.2014 sekä A-todistuksia.

Vahingon jälkeistä ensikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 11.8.2014 mukaan A on 7.8.2014 astunut tyhjän päälle, jolloin vasen nilkka on nyrjähtänyt, kipeytynyt ja turvonnut. Vastaanotolla A on ontunut kävellessä, nilkassa on todettu runsas turvotus sisäsivulla ja jalkapöydän päällä ulkosivulla on myös todettu turvotusta. Pohkeessa on ollut aristusta. Nilkka on vaikuttanut vakaalta ja nilkan kehräkset eivät ole selvästi aristaneet.

Vastaanottokäyntiä 2.9.2014 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lla ei ole aluksi ollut kipua akillesjänteessä, mutta jänne on nyt vähitellen alkanut kipuilla. Akillesjänteessä on todettu turvotusta ja kuoppa; ultraäänitutkimuksessa on nähty akillesjänteen täydellinen repeämä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla todetun akillesjänteen repeämän hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 16.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 16.7 mukaan jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta maksetaan vain siltä osin kuin hoitokulut, sairaalahoito ja työkyvyttömyys on katsottava tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Kuten vakuutusyhtiö on asiassa esittänyt, terveen akillesjänteen repeäminen edellyttää lääketieteellisen tietämyksen mukaan voimakasta vammamekanismia. Jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat kuitenkin altistaa jänteen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeuman syitä ovat paitsi ikääntyminen, myös toistuva rasitus ja tulehdukselliset tekijät. Jännekudoksen rappeumaa ei voi välttämättä havaita vain silmämääräisesti jännettä tarkastelemalla vaan sen toteaminen vaatii erikoistutkimuksia. Rappeumaan ei myöskään aina liity selvästi havaittavaa oireilua. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on yleisellä tasolla todettu erittäin suureksi. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin selvityksiin, joiden mukaan A:n vasen nilkka on vääntynyt, nyrjähtänyt ja kipeytynyt 7.8.2014, kun A on astunut kesämökin pihalla olleeseen kuoppaan. Valituksessaan A on vielä kertonut, että hänen vasen jalkansa on kuoppaan astumisen jälkeen osunut kuopan pohjalla olleeseen kiveen. Akillesjänne ei aluksi ole ollut kipeä, mutta 2.9.2014 A on hakeutunut uudelleen lääkärin vastaanotolle akillesjänteen kipeytymisen vuoksi. Lautakunta toteaa, ettei asiakirjoista ilmene, että A:n vasempaan akillesjänteeseen olisi sen jännittyneenä ollessa kohdistunut suora isku. Lautakunnan näkemyksen mukaan A:lle ei ole kuvattu sattuneen tapaturmaa, joka olisi laadultaan ja voimakkuudeltaan sopiva aiheuttamaan repeämän terveeseen akillesjänteeseen. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että akillesjänteen repeämään ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat akillesjänteen muutokset. Lautakunta katsoo, ettei hoidon tarve 2.9.2014 jälkeen ole enää syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on siten vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia