Tapahtumatiedot

A:lle (synt. 1982) oli myönnetty 24.7.2008 alkaen lainaturvavakuutus, josta maksettaisiin korvausta mm. vakuutusehtojen määrittelemän työttömyyden ja työkyvyttömyyden johdosta. A on hakenut korvauksia lainaturvavakuutuksestaan 1.9.2010 alkaen työttömyyden ja työkyvyttömyyden perusteella.

Korvaushakemuksen liitteenä olleen työnantajan 13.10.2010 antaman selvityksen mukaan työsuhde oli päättynyt 15.8.2010 työntekijän jäädessä itse tulematta töihin ilman mitään syytä. Kohtaan, jossa on kysytty irtisanoutumisen syytä, työnantaja on merkinnyt ”ei sanonut syytä”.

Työvoimaviranomaisen 29.11.2010 tekemien merkintöjen mukaan A oli rekisteröitynyt työttömäksi työnhakijaksi 29.11.2010. Hänen työsuhteensa oli päättynyt omasta pyynnöstä terveydellisistä syistä.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 8.12.2010 ja käsitellyt asian uudelleen 23.5.2011.

Yhtiö toteaa, että ehdossa 7.1 määritelty työttömyys tarkoittaa vakuutetun työsuhteen päättymistä sen johdosta, että työnantaja on lopettanut tai ryhtynyt lopettamaan sen toiminnan tai sen osan siitä, jota varten työntekijä on palkattu, tai on lopettanut tai ryhtynyt lopettamaan toimintaansa tai osan siitä siinä toimipisteessä, johon työntekijä on alun perin palkattu, tai sellaisen toiminnan tai sen osan tarve, jota varten työntekijä on alun perin palkattu, on lakannut tai vähentynyt taloudellisista, tuotannollisista tai vastaavista syistä.

Ehdon 7.6.5 mukaan korvausta ei makseta, jos vakuutetun työttömäksi joutuminen on jollakin tavalla tahallista tai vapaaehtoista.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että koska A:n työsuhde ei ole päättänyt vakuutusehdoissa mainitulla tuotannollisella tai taloudellisella syyllä, ei korvausta työttömyyden perusteella makseta.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen Vakuutus ja rahoitusneuvonnan pyynnöstä siltä osin, kuin kysymys on ollut työkyvyttömyydestä. Yhtiö on todennut, että korvauksen maksamisen edellytyksenä vakuutusehdon 7.3.2 mukaan on, että työkyvyttömyys jatkuu yli 14 peräkkäisen päivän ajan. Ehtokohdan 7.4 mukaan korvausta ei makseta kunkin sairauden tai tapaturman aiheuttaneen työkyvyttömyyden 14 ensimmäiseltä työkyvyttömyyspäivältä.

Lääkärinlausunnoista ja sairauskertomuksista ei ole käynyt ilmi, että A:n työkyvyttömyys olisi jatkunut yli 14 peräkkäisen päivän ajan samasta työkyvyttömyydestä. Korvauksen edellytykset eivät ole tältä osin täyttyneet, eikä korvausta ole työkyvyttömyydenkään perusteella siten maksettu.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiasta. A kertoo, että työnantaja oli sanonut hänet 17.8.2010 irti tekstiviestillä. Tämän johdosta A:n ei ollut tarpeen mennä hakemaan sairauslomaa. Jälkiviisaasti voidaan todeta, että sairauslomaa olisi pitänyt hakea, mutta työnantaja ei sitä kysynyt eikä vaatinut. A kertoo, ettei hän jaksanut lähteä 17.8.2010 töihin verenpaineesta ja siihen annetun lääkityksen riittämättömyydestä johtuneiden yöllisten univaikeuksien ja päänsäryn takia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on kiistänyt vaatimuksen korvauspäätöksessä ja sen uudelleenkäsittelyssä esittämillään perusteilla.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

• sairauskertomusmerkinnät 2.11.2009 – 2.7.2010
• työnantajan selvitys 13.10.2010
• Kelan päätös 19.11.2010
• työvoimaviranomaisen selvitys 29.11.2010
• A:n selvityksiä
• B-lausunto 27.7.2011
• lääkärinlausunnot 27.7.2011, 8.11.2010
• korvaushakemus 12.8.2011
• vakuutussopimus
• vakuutusehdot.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehdossa 7.1 määritelty työttömyys tarkoittaa vakuutetun työsuhteen päättymistä sen johdosta, että työnantaja on lopettanut tai ryhtynyt lopettamaan sen toiminnan tai sen osan siitä, jota varten työntekijä on palkattu, tai on lopettanut tai ryhtynyt lopettamaan toimintaansa tai osan siitä siinä toimipisteessä, johon työntekijä on alun perin palkattu, tai sellaisen toiminnan tai sen osan tarve, jota varten työntekijä on alun perin palkattu, on lakannut tai vähentynyt taloudellisista, tuotannollisista tai vastaavista syistä.

Ehdon 7.6.5 mukaan korvausta ei makseta, jos vakuutetun työttömäksi joutuminen on jollakin tavalla tahallista tai vapaaehtoista.

Ehdon 7.3.2 mukaan edellytyksenä korvauksen saamiseen työkyvyttömyyden perusteella on, että työkyvyttömyys jatkuu yli 14 peräkkäisen päivän ajan. Ehtokohdan 7.4 mukaan korvausta ei makseta kunkin sairauden tai tapaturman aiheuttaneen työkyvyttömyyden 14 ensimmäiseltä työkyvyttömyyspäivältä.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n työttömyys aiheutunut vakuutusehdoissa korvaukseen oikeuttavasta syystä eli sen johdosta, että työnantaja olisi lopettanut tai ryhtynyt lopettamaan toiminnan tai sen osan siitä, jota varten työntekijä on palkattu tai, että toimipisteessä työ on loppunut tai, että työntekijän työ on lakannut tai vähentynyt taloudellisesta, tuotannollisesta tai vastaavista syistä.

Toiseksi on kysymys siitä, onko A:n työkyvyttömyys jatkunut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yli 14 peräkkäisen päivän ajan samasta työkyvyttömyydestä.

Tapauksen arviointi

Käytettävissä olevan työnantajan ilmoituksen 13.10.2010, työvoimaviranomaisen selvityksen 29.11.2010 ja myös A:n oman valituksen perusteella voidaan todeta, että asiassa ei ole kysymys työttömyydestä, joka olisi alkanut vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttavasta tuotannollisesta ja taloudellisesta syystä. Kysymys ei siis ole vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttavasta työttömyyden syystä. Tällä perusteella vakuutusyhtiön päätös evätä korvaus työttömyyden osalta on asianmukainen.

Käytettävissä olevista sairauskertomuksista ilmenee, että A:lle on kirjoitettu sairauslomaa

• verenpaineen perusteella seitsemäksi päiväksi ajalle 15. – 21.2.2010;
• bronkiitin perusteella neljäksi päiväksi ajalle 25.2. – 28.2.2010;
• hartianseudun sairauden perusteella kahdeksi päiväksi ajalle 30.6. – 1.7.2010; sekä
• hartiaseudun sairauden perusteella kolmeksi päiväksi ajalle 2. – 4.7.2010.

Käytettävissä oleva selvitys osoittaa, että A:n työkyvyttömyys ei ole jatkunut kertaakaan saman perusteen osalta yli 14 peräkkäistä päivää, niin kuin vakuutusehdossa 7.3.2 on korvauksen saamiseksi tältä osin edellytetty. A:lla ei siten ole oikeutta saada korvausta myöskään työkyvyttömyyden perusteella.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA