Ruumiinavauslausunnon mukaan vakuutettu oli viime vaiheessa menehtynyt mahansisällön hengittämisestä aiheutuneeseen tukehtumiseen. Oikeuskemiallisen tutkimuksen pe­rusteella keskeisenä syytekijänä tapahtumalle pidettiin alkoholin ja useiden lääkkeiden aiheuttamaa myrkytystilaa. Veren alkoholipitoisuudeksi määritettiin 1,9 promillea. Todetut pitoisuudet eivät sellaisenaan todennäköisesti olisi johtaneet myrkytyskuolemaan, mutta ne selittivät tajunnantason alenemisen, hengityksen heikentymisen ja loppuvaiheen mahansisällön hengittämisen. Näin ollen alko­holin ja lääkeaineiden aiheuttama myrkytystila merkittiin kuolintodistukseen peruskuolemansyyksi ja viime vaiheessa tapahtunut mahansisällön hengittämisestä seurannut tukehtuminen loppuvaiheen välittömäksi kuolemansyyksi. Uniapnea katsottiin kuolemaan myötävaikuttaneeksi tekijäksi. Kuolema luokiteltiin tapaturmaksi.

 

Vakuutetun omaiset hakivat korvausta vakuutetun tapaturmien varalta voimassa olleesta vakuutuksesta.

 

Päätöksessä 13.4.2006 vakuutusyhtiö viittasi ruumiinavausasiakirjoihin. Vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma tai kipeytyminen, jonka on aiheuttanut liike tai ulkoisen voiman vaikutus. Vakuutusehtojen kohdan 31.2 mukaan kuolemantapaussummaa ei makseta, jos kuolema on aiheutunut vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavan aineen aiheuttamasta myrkytyksestä.

Vakuutusyhtiön mukaan asiakirjojen perusteella vakuutetun menehtyessä 1.8.2005, kyseessä ei ollut vakuutusehtojen tarkoittama äkillinen, ulkoinen tapaturma vaan hänen nauttimansa alkoholin ja lääkeaineiden aiheuttama myrkytystila ja siitä aiheutunut tukehtuminen. Korvausta ei maksettu.

 

Lausunnonpyytäjät vetoavat siihen, että kuolintodistuksen mukaan välittömänä kuolinsyynä on ollut mahansisällön hengittämisestä aiheutunut tukehtuminen, ei suoranaisesti myrkytystila. KKO:n ratkaisussa 1974-II-18 todetaan, että tukehtuminen oksennukseen on tapaturma. Näin ollen väite siitä, että oksentaminen ja siihen tukehtuminen ei täytä tapaturman tunnusmerkistöä, on perustetta vailla. Jos tukehtumistapauksessa halutaan ulkoinen syy, on sellaiseksi katsottava ruoka, eli kuolintodistuksessa todettu mahansisällön hengittäminen. Näin ollen kuoleman täytyy katsoa olleen tapaturmainen.

 

Edelleen vakuutusyhtiö väittää, että kuolema on aiheutunut myrkytystilasta.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusehtojen kohta 31.2 poistaa korvausvastuun. Väite on vailla perustetta. Myrkytystila ei ollut itsessään kuolemaan johtava. Virtsan alkoholipitoisuus on ollut merkittävästi korkeampi kuin veren, joka tarkoittaa, että veren alkoholipitoisuus oli alkanut laskea jo selvästi ennen kuolemaa. Vakuutuslautakunnan lausunnossa VKL 486/93 todetaan, että alkoholimyrkytyksen johdosta voidaan kieltäytyä korvauksesta siinä tapauksessa, että kuolema on aiheutunut pelkästään alkoholin myrkkyvaikutuksesta.

 

Vakuutetun veressä on ollut kuolintodistuksen mukaan erilaisia lääkeainepitoisuuksia. Pitoisuudet ovat kaikki kuitenkin määrättyjen hoitorajojen sisällä. Näin ollen lääkepitoisuuksiinkaan vedoten ei voida tehdä vakuutusyhtiön mukaista päätöstä. Kuolintodistuksen mukaan todetut lääkeaine- ja alkoholipitoisuudet eivät olisi todennäköisesti johtaneet myrkytyskuolemaan. Lisäksi lääninoikeuslääkäri määrittelee kuolintodistuksessa kuoleman tapaturmaksi.

 

Lausunnonpyytäjien mielestä kyse on tapaturmasta, eikä kuolema ole aiheutunut pelkästään alkoholin ja lääkeaineiden myrkytystilasta, vaan viime kädessä mahansisällön hengittämisestä ja tukehtumisesta. Lisäksi kuolinsyylausunnossa todetaan kuoleman olleen monen eri asian (mm. uniapnea) yhteensattuma. Samassa asiassa Kuntien eläkevakuutus on katsonut tapauksen tapaturmaiseksi kuolemaksi ja maksanut vakuutuskorvauksen.

 

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esittämänsä seikat. Saatujen selvitysten perusteella kyseessä ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittama äkillinen ja ulkoinen tapaturma vaan vakuutetun nauttiman alkoholin ja lääkeaineiden aiheuttama myrkytystila ja siitä aiheutunut tukehtuminen. Kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, joten korvausta tapaturmaisen kuoleman varalta ei makseta.

 

Lautakunnan käyttöön on toimitettu vakuutetun 4.11.2005 annetut kuolintodistus ja ruumiinavauslausunto, joiden keskeiset tiedot on selostettu edellä tapahtumatiedoissa.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma tai kipeytyminen, jonka on aiheuttanut liike tai ulkoisen voiman vaikutus. Vakuutusehtojen kohdan 31.2 mukaan kuolemantapaussummaa ei makseta, jos kuolema on aiheutunut vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavan aineen aiheuttamasta myrkytyksestä.

 

Vakuutettua koskevan kuolintodistuksen ja oikeuslääketieteellisestä ruumiinavauksesta 4.11.2005 annetun lausunnon mukaan hänen välittömäksi kuolinsyykseen on määritelty mahansisällön hengittämisestä seurannut tukehtuminen. Peruskuolemansyyksi on määritelty alkoholin ja useiden lääkkeiden aiheuttama myrkytystila.

 

Lautakunta toteaa, että vaikka kuolintodistuksessa ja ruumiinavauslausunnossa kuolema onkin luokiteltu tapaturmaiseksi, tämä kuoleman luokitus perustuu lakiin kuolemansyyn selvittämisestä (459/1973). Sanotun lain mukainen kuolemanluokitus ei ole välttämättä kaikissa tapauksissa yhtenevä vakuutussopimuksissa noudatetun tapaturman käsitteen kanssa. Ne tapahtumat, jotka yksityistapaturmavakuutuksessa katsotaan korvaukseen oikeuttaviksi tapaturmiksi, on tyhjentävästi ja erikseen määritelty vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa, tässä tapauksessa ehtojen kohdassa 1.2.

 

Lautakunta katsoo, että sanamuotonsa perusteella vakuutusehtojen kohdan 1.2 ensimmäinen virke on ymmärrettävä niin, että siinä mainittuja ulkoisia tapahtumia ovat sellaiset tapahtumat, jotka saavat alkunsa vakuutetun elimistön ulkopuolelta. Jos sen sijaan on ollut kysymys elimistön sisältä lähteneestä prosessista, ei siitä seurannutta ruumiinvammaa tai kuolemaa ole pidettävä ehtokohdan mukaisena tapaturmana. Lautakunta toteaa vakuutusehdon tulkinnan osalta vielä, että lausunnonpyytäjien mainitsemassa oikeustapauksessa KKO 1974-II-18 on ollut kysymys tapaturmavakuutuslain mukaisesta vakuutuksesta. Tapaturmavakuutuslaissa ei ole nyt puheena olevan vakuutusehdon 1.2 tapaan määritelty tapaturman käsitettä.

 

Käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä ei ilmene, että vakuutetun kuolemaan olisi liittynyt mitään vakuutusehtojen kohdan 1.2 edellyttämää vakuutetun kehoon nähden ulkoista ja hänestä riippumatonta tapahtumaa, jonka olisi ollut kuoleman syynä. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, ettei vakuutetun kuolema 1.8.2005 ole aiheutunut vakuutusehtojen kohdassa 1.2 mainitusta tapaturmasta.

 

Ruumiinavauslausunnon mukaan todetut alkoholi- ja lääkeainepitoisuudet eivät sellaisenaan todennäköisesti olisi johtaneet kuolemaan, joten korvausta ei voida evätä vain vakuutusehtojen kohdan 31.2 rajoitukseen vedoten. Koska vakuutusehdoissa asetettu korvattavuuden perusedellytys kuoleman tapaturmaisuudesta ei kuitenkaan edellä selostetuin tavoin täyty, ei vakuutusyhtiölle synny korvausvelvollisuutta vain sen perusteella, että vakuutusehtojen kohtaa 31.2 ei voida tapauksessa soveltaa.

 

Esittämillään perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutukseen sovellettavien ehtojen mukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo, jäsenet Helle, Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Sibakov.