Tapahtumatiedot

Autonasentaja-yrittäjä A (s. 1956) on ollut vakuutettuna henkilövakuutuksessa, johon sisältyy mm. turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutus on päättynyt 31.12.2015. Vakuutuksesta maksetaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus, jos vakuutettu on 15 vuotta täytettyään ennen 60 vuoden ikää tullut vakuutuksen hänen osaltaan voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys on vakuutuksen hänen osaltaan edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden. A on hakenut pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta 16.12.2014 päivätyllä B-lausunnolla, jonka mukaan A on 3.12.2014 alkaen toistaiseksi työkyvytön rannekanavaoireyhtymän, peukalon nivelrikon ja kiertäjäkalvosinoireyhtymän vuoksi. A on toimittanut vakuutusyhtiölle myös 21.12.2015 päivätyn B-lausunnon, jossa edelleen todetaan A:n olevan toistaiseksi työkyvytön.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätökset 9.1.2015 ja 20.1.2016. Ensimmäisessä päätöksessä yhtiö on viitannut B-lausuntoon 16.12.2014 ja todennut, että A on työkyvytön yläraajoja kuormittavaan työhön, yläraajat koholla työskentelyyn ja hienomotoriikkaa vaativiin töihin 3.12.2014 alkaen. Avokuntoutus ja fysioterapia jatkuvat vielä. Yhtiö on katsonut, ettei A ole täysin työkyvytön vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla, vaan hänellä on jäljellä työkykyä kevyeen toimistotyyppiseen työhön. Näin ollen korvausta ei ole maksettu. Jälkimmäisessä korvauspäätöksessä yhtiö on todennut, ettei A ole ollut vakuutuksen voimassa ollessa vähintään vuoden ajan täysin työkyvytön vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla, jolloin pysyvän työkyvyttömyyden korvausedellytys ei ole täyttynyt.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo olleensa täysin työkyvytön alkaen elokuusta 2014, jolloin hänelle tehtiin oikean käden hermopinneleikkaus. Molempien ranteiden ja molempien peukaloiden tyvinivelten sairauksien lisäksi työkyvyttömyyttä aiheuttaa vasemman olkapään tapaturma. A joutuu käyttämään päivittäin särkylääkkeitä. Kävely on erittäin huonoa ja A kärsii huimauksesta. Kaksoiskuvat haittaavat kaikkea tekemistä. A katsoo, ettei hänellä ole jäljellä työkykyä mihinkään työtehtäviin ja vaatii pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen maksamista. Työkyvyttömyyseläke on alkanut 1.8.2016.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:n olisi pitänyt viimeistään 31.12.2014 menettää lopullisesti työkykynsä kaikkeen työhön, jotta vaadittu korvaus voitaisiin maksaa. A:lla on kuitenkin ollut joulukuussa 2014 työkykyä jäljellä muihin kuin yläraajoja kuormittaviin töihin. Vielä 2015 joulukuussakaan A:ta ei ole voitu pitää täysin työkyvyttömänä. Lääkärinlausunnon 21.12.2015 mukaan työkykyä alentavat käsien, erityisesti peukalon tyvinivelten kuluma ja syyskuussa 2015 leikattu vasen olkapää. Sen sijaan lannerangan magneettikuvauslöydös ei ole osoittanut merkittäviä muutoksia eikä alkava kaihi, johon on määrätty kontrolli kahden vuoden päähän, tai vuoden 2015 aikana pahentuneet kaksoiskuvat, tee A:ta täysin työkyvyttömäksi. Vakuutusyhtiö katsoo, etteivät pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen edellytykset täyty.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään B-lausunnot 16.12.2014, 21.12.2015 ja 3.2.2016, silmätautien erikoislääkärin 16.4.2015 päivätty lausunto työkyvyttömyyseläkettä varten, molempien olkapäiden ja käsien ja sormien röntgenlausunnot 3.6.2015, vasenta olkapäätä koskeva magneettitutkimuslausunto 2.9.2015, lannerangan magneettitutkimuslausunto 17.12.2015, silmätutkimusta koskeva sairauskertomusteksti 2.12.2015 ja A-todistus 28.7.2015. Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon A on lisäksi toimittanut lautakunnalle lisäselvityksenä B-lausunnon 1.12.2014.

B-lääkärinlausunnon 16.12.2014 mukaan A työskentelee autonasentaja-yrittäjänä. A:lla on autonasentajakoulutus ja hän toiminut autonasennustyössä noin 35 vuotta. Perussairauksina hänellä on verenpainetauti ja koholla oleva paastoverensokeri. A:lla esiintyy asentohuimausta. Oikeassa olkapäässä on ollut ylemmän lapalihasjänteen repeämä, joka on hoidettu leikkauksella vuonna 2010. Olkapäähän on jäänyt liikerajoitus, joka rajoittaa työskentelyä varsinkin kädet olkavarren yläpuolella työskennellessä. Vuonna 2013 A:lle on tehty käsien puutumisen ja yöllisten särkyjen takia hermoratatutkimus, jossa on todettu oikealla vaikea-asteinen ja vasemmalla keskivaikea-asteinen rannekanavan ahtauma. Oikea rannekanava on leikattu 11.8.2014 ja vasen 22.9.2014. Hoito ei kuitenkaan ole parantanut A:n tilannetta oleellisesti; oikean käden osalta tilanne on pikemminkin heikompi leikkauksen jälkeen. Lieventymistä A on kokenut lähinnä oikean käden puutumisen vähentymisenä. A:lla on todettu lisäksi vasemman ranteen kipuoireistoa ja toiminnanvajetta. Heinäkuussa 2014 tehdyssä röntgentutkimuksessa on vasemmalla todettu peukalon tyvinivelen nivelrikkoa. Lausunnon mukaan A on jo ainoastaan käsien puristusvoiman suhteen täysin työkyvytön; hän ei pysty edes vaihtamaan renkaita autoon eikä käsien hienomotoriikka riitä esimerkiksi auton lampun polttimoiden vaihtamiseen. Oikean olkanivelen liikerajoituksen ja molempien olkaniveltä liikuttavien lihasvoimien heikkouden takia A ei kykene työskentelemään kädet olkavarren tason yläpuolella, kuten esimerkiksi kannattelemaan toisella kädellään auton alla osaa, jota on asentamassa toisen käden avulla. A:lla ei ole jäljellä työkykyä mihinkään käsillä tehtävään työhön eikä etenkään oman työhistoriansa mukaiseen työhön. Tilanne ei ole kuntoutustoimenpitein parannettavissa. Fysioterapia jatkuu, mutta edistyminen siinä on ollut niin heikkoa, että käsien toimintakyvyn paraneminen työkuntoiseksi ei ole mahdollista. Lausunnon mukaan tavoitteena siinä tulisi olla A:n selviytyminen arkielämän tilanteissa paremmin.

B-lausunnon 21.12.2015 mukaan A on 11.8.2015 kaatunut kotirappusilla suoraan vasemman olkapään päälle, minkä seurauksena hänelle on aiheutunut laajat repeämät kiertäjäkalvosimessa sekä olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan repeämä. Olkapää on leikattu 23.9.2015. A:n työkykyyn ovat edelleen vaikuttaneet samat vammat ja sairaudet kuin lausunnossa 16.12.2014 ja näiden lisäksi molempien ranteiden nivelrikko, selän nikamavälilevysairaus ja kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen vamma vasemmassa olkapäässä. Lausunnossa mainitaan A:n koulutuksesta ja työurasta, että A:n koulutus on kansakoulu, keskikoulu ja ammattikoulu, josta hän on valmistunut autonasentajaksi. A on vuodesta 1980 alkaen toiminut autonasentajana ja sittemmin yrittäjänä. B-lausunnossa 3.2.2016 on lausunnon mukaan otettu kantaa A:n työkykyyn vain vasemman olkapään vamman johdosta. Leikannut lääkäri on suositellut 23.9.2015 tehdyn leikkauksen jälkeen sairauslomaa 31.1.2016 saakka. Olkapäätä on kuntoutettu fysioterapeutin ohjauksessa ja kotiharjoituksin. Liikelaajuus on parantunut, mutta edelleen vajaa. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman olkanivelen sivunosto on aktiivisesti onnistunut 45 asteeseen, taivutus 80 asteeseen ja ulkokierto 20 asteeseen. Sisäkierrossa käsi on mennyt lannerangan alaosan tasolle. Vastustettuna taivutuksessa on ollut kohtalainen ja sivunostossa heikko voima. Lääkäri on arvioinut, että kuntoutuminen vasemman olkapäävamman johdosta kestää aikaa, jonka vuoksi sairauslomaa on jatkettu 31.5.2016 saakka. Kuntoutusta on suositeltu edelleen jatkettavan fysioterapeutin ohjauksessa ja omatoimisesti.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A on toiminut autonasentajana ja yrittäjänä ja hänen työkykynsä on heikentynyt rannekanava-ahtaumien sekä vasemman ranteen nivelrikkokehityksen ja oikean kiertäjäkalvosimen repeämän jälkitilan johdosta. Vuonna 2015 A:lla on todettu vasemman kiertäjäkalvosimen laaja repeämä. Karjalainen toteaa, että vasemman kiertäjäkalvosimen repeämän korjausleikkauksen jälkeinen kuntoutuminen on vielä kesken eikä pitempiaikainen arvio työkyvyn osalta ole siten tehtävissä. A:n ei voida todeta olevan pysyvästi täysin työkyvytön 31.12.2014 mennessä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus hakemaansa kertakorvaukseen pysyvästä työkyvyttömyydestä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Pysyvää työkyvyttömyyttä koskevan vakuutuksen ehtojen kohdan 13.1 mukaan vakuutetulla on oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen, jos hän 15 vuotta täytettyään on ennen 60 vuoden ikää tullut vakuutuksen hänen osaltaan voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja sanotunlainen työkyvyttömyys on vakuutuksen hänen osaltaan edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden.

Ehtojen kohdan 13.2 mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan oikeus korvaukseen pysyvästä työkyvyttömyydestä syntyy, jos vakuutettu vakuutuksen voimassa ollessa tulee sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys vakuutuksen edelleen voimassa ollessa on jatkunut vähintään vuoden. A:n vakuutusturva on ollut voimassa 31.12.2015 saakka. Pysyvän työkyvyttömyyden on siten tullut olla todettavissa viimeistään 31.12.2014, jotta korvaus voitaisiin maksaa.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvästi työkyvytön on vakuutettu, joka on lopullisesti kykenemätön tavalliseen työhönsä eikä ”kaiken todennäköisyyden mukaan” kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutuslautakunta katsoo, että työkyvyttömyyden pysyvyyden arvioinnissa on otettava huomioon vakuutetun ikä ja sen myötä hänen mahdollisuutensa työllistyä johonkin muuhun koulutustaan vastaavaan työhön sekä käytettävissä olevat uudelleenkoulutusmahdollisuudet. Mikäli vakuutettu näin voisi saavuttaa työn, joka turvaa hänen kohtuullisen toimeentulonsa, ei häntä ole pidettävä vakuutusehdoissa mainitulla tavalla kaiken todennäköisyyden mukaan lopullisesti työkyvyttömänä.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevista selvityksistä ilmenee, että A:n työkyky on heikentynyt molemminpuolisen rannekanava-ahtauman sekä vasemman ranteen nivelrikkokehityksen ja oikean kiertäjäkalvosimen repeämän jälkitilan vuoksi. B-lausunnon 16.12.2014 mukaan A:n käsien puristusvoiman alentuma, hienomotoriikan huonontuminen, oikean olkanivelen liikerajoitus ja lihasvoiman alentuma aiheuttavat täyden työkyvyttömyyden autonasentaja-yrittäjän työhön. A on työskennellyt autonasentajana 35 vuoden ajan. Ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksia ei A:n kohdalla ole katsottu olevan; kuntoutuksella voidaan pyrkiä lähinnä parantamaan A:n toimintakykyä arkielämän tilanteissa. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lla on jäljellä työkykyä muihin kuin yläraajoja kuormittaviin töihin. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan arviota työkyvystä ei voida vielä tehdä, koska toipuminen elokuussa 2015 aiheutuneesta vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä on vielä kesken.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:ta on lääketieteellisen selvityksen perusteella pidettävä pysyvästi täysin työkyvyttömänä ammattinsa mukaiseen autonasentaja-yrittäjän työhön. Arvio on tehtävissä B-lausunnon 16.12.2014 perusteella. Myöhemmin elokuussa 2015 aiheutunut vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen vaurio ja sen kesken olevan kuntoutus ei vaikuta arvioon, koska A:n on katsottava olleen ammattinsa mukaiseen työhön työkyvytön jo aiemmin eikä työkykyyn lausunnon 16.12.2014 mukaan vaikuttavien sairauksien tilan ole myöhemmissä lausunnoissa kuvattu muuttuneen.

Arvioitaessa tämän jälkeen A:n jäljellä olevaa työkykyä muuhun kohtuullisen toimeentulon turvaavaan työhän ovat ratkaisevina tekijöinä A:n ikä, ammattitaito ja mahdollisuus uudelleenkoulutukseen. A on syntynyt vuonna 1956 eikä uuteen ammattiin kouluttautumista ole pidetty hänen osaltaan realistisena vaihtoehtona. Hän on käynyt kansakoulun, keskikoulun ja ammattikoulun, josta on valmistunut autonasentajaksi. A on työskennellyt autonasentajana ja sittemmin yrittäjänä vuodesta 1980 alkaen eli noin 35 vuoden ajan. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n edellytykset johonkin muuhun kevyempään työhön ovat niin ikään hänen työhistoriansa ja ammattitaitonsa perusteella tosiasiassa vähäiset.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:ta on pidettävä kaiken todennäköisyyden mukaan pysyvästi työkyvyttömänä kaikkeen muuhunkin sellaiseen työhön, jota ikä ja ammattitaito huomion ottaen olisi pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Työkyvyttömyyden on katsottava muodostuneen pysyväksi 16.12.2014 mennessä. Näin ollen vakuutusyhtiön tulee maksaa A:lle vakuutussopimuksen mukainen pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen kertakorvauksen pysyvästä työkyvyttömyydestä.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander