Tapahtumatiedot
A (synt. 1998) on vakuutettuna sairausvakuutuksen sisältävässä vuonna 1998 voimaan tulleessa henkilövakuutuksessa. Vakuutusta koskevan vuoden 2014 vuositiedotteen mukaan A:n vakuutuksen sairaanhoitokuluja koskeva omavastuu oli 10 prosenttia korvattavasta määrästä ja lisäksi 22 euroa jokaiselta korvauksenhakukerralta.
Vakuutusyhtiö ilmoitti 14.11.2014 päivätyllä kirjeellä (Muutoksia sairaanhoitokuluvakuutusten vakuutusmaksuun ja omavastuuseen) vakuutusmaksun ja omavastuun euromäärän korotuksista. Ilmoituksen mukaan lääkäripalveluiden kustannustaso on jatkanut nousua ja näistä vakuutuksista maksettujen korvausten määrä ylittää niitä varten kerättyjen vakuutusmaksujen määrän. Ilmoituksessa oli kuvaaja korvausten suhteesta riskimaksuun vuosien 2005 ja 2013 väliseltä ajalta. Vakuutusmaksuja korotetaan ilmoituksen mukaan tämän johdosta viidellä prosentilla. Lisäksi vakuutusmaksua ja vakuutusmääriä korotetaan indeksillä yhden prosentin. Korvausmenon kasvun vuoksi euromääräistä hakukertakohtaista omavastuuta korotetaan siten, että se on 100 euroa per hakukerta. Lisäksi ilmoituksessa todettiin, että vakuutettu voi irtisanoa vakuutuksen kirjallisella ilmoituksella sekä huomautettiin, että uuden sairausvakuutuksen saaminen edellyttää terveysselvityksen tekemistä. Muuttunut terveydentila voi vaikuttaa vakuutuksen myöntämiseen tai sen kattavuuteen.
Asiakkaan valitus
Vakuutuksenottaja pitää omavastuuosuuden korottamisena liian suurena ja vakuutusehtojen vastaisena. Vakuutusyhtiön ilmoituksessa esitetyn selvityksen perusteella ei ilmene, onko hakukertakohtaisen omavastuun korotus oikein mitoitettu ja onko sille vakuutusehtojen mukainen peruste. Vakuutusyhtiö ei voi ennustaa sitä, kuinka monta kertaa vakuutuksesta haetaan korvausta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että sillä on vakuutusehtojen mukaan oikeus muuttaa laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja, jos muutoksen syynä on (muun muassa) korvausmenon kehitys. Ehtojen mukaan laskuperusteita voidaan muuttaa korkeintaan muutoksen perustetta vastaavasti. Näiden vakuutusten osalta kannattavuutta on päädytty korjaamaan korottamalla vakuutusmaksua sekä korottamalla vakuutusten hakukertakohtaista euromääräistä omavastuuosuutta.
Vastineen mukaan vakuutusmaksu koostuu korvauksia varten varatusta ns. riskimaksusta ja vakuutuksen hoitamisen kustannuksia varten varatusta ns. kustannuskuormituksesta. Sairauskuluvakuutusten osalta hoitamisen kustannukset vastaavat kutakuinkin perittyä kustannuskuormitusta, mutta riskimaksut eivät ole olleet riittäviä maksettuihin korvauksiin nähden vuoden 2009 jälkeen. Näiden vakuutusten kannattavuus on olennaisesti muuttunut. Ennen vuotta 2009 riskimaksut riittivät kattamaan maksetut korvaukset, mutta vakuutuskannassa tapahtui voimakas muutos vuosien 2007–2011 aikana. Korvausmenossa tapahtui muutos, jota ei enää vuoden 2011 jälkeen voitu pitää tilapäisenä ja satunnaisena ilmiönä. Toimenpiteet maksunkorotusten valmistelemiseksi aloitettiin siten jo alkuvuodesta 2011 ja ensimmäinen korotus tehtiin vuoden 2012 alusta. Maksunkorotukset päätettiin toteuttaa maltillisesti, koska liian voimakkaat korotukset, joihin korvausmenon kehitys sinänsä olisi antanut aihetta, eivät välttämättä johda haluttuun kannattavuuden korjaantumiseen terveempien vakuutettujen lopettaessa vakuutuksiaan.
Vakuutuskannassa on tehty 10 prosentin riskimaksun korotus 1.1.2012 alkaen, 5 prosentin riskimaksun korotus 1.1.2013 alkaen ja 15 prosentin riskimaksun korotus 1.1.2014 alkaen. Hinnankorotukset ovat parantaneet tuotteen kannattavuutta noin 116 prosentin tasolle vuonna 2014, joskin vuoden 2014 vahinkosuhteen laskua voidaan vakuutusyhtiön mukaan pitää osin myös satunnaisena ilmiönä.
Vastineessa olevassa taulukossa on listattu vuosittaiset riskimaksujen ja korvauksien euromäärät sekä näiden suhde vuosien 2005 ja 2014 ajalta. Riskimaksujen ja korvauksien välinen suhde on ollut 83 prosenttia vuonna 2005, 87 prosenttia vuonna 2006, 87 prosenttia vuonna 2007, 98 prosenttia vuonna 2008, 104 prosenttia vuonna 2009, 126 prosenttia vuonna 2010, 125 prosenttia vuonna 2011, 135 prosenttia vuonna 2012, 132 prosenttia vuonna 2013 ja 116 prosenttia vuonna 2014 (marraskuun loppuun saakka).
Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuskannan vahinkosuhde on edelleen kestämättömällä tasolla ja huomattavat kannattavuutta parantavat toimenpiteet ovat edelleen perusteltuja. Vuoden 2015 alusta päätettiin merkittävän hinnankorotuksen sijaan yhdistää omavastuun korotus maltilliseen 5 prosentin hinnankorotukseen. Nykyinen omavastuu on 23 euroa ja 10 prosenttia korvauksen suuruudesta (euromääräinen omavastuu korottui 22 eurosta 23 euroon 1.1.2015, jolloin omavastuu tarkistettiin elinkustannusindeksin muutosta vastaavasti). Omavastuun vakio-osuutta kasvatetaan 100 euroon vuonna 2015. Toimenpiteiden ei arvioida nostavan vakuutuskantaa voitolliseksi jatkuvasti kasvavan korvausmenon vuoksi.
Vastineen mukaan hakukertakohtaisen euromääräisen omavastuun nostaminen ei myöskään nosta vakuutuksenottajan vuosittaista omavastuuosuutta merkittävästi silloin, kun korvaus hoitokuluista haetaan vakuutusyhtiön sähköisen korvauspalvelun kautta. Haettaessa korvausta sähköisestä korvauspalvelusta euromääräistä omavastuuta ei vähennetä vakuutusehtojen mukaisesti jokaiselta korvauksenhakukerralta, vaan ainoastaan kalenterivuoden (ajalla 1.1.–31.12.) ensimmäisestä korvaushakemuksesta. Loppukalenterivuoden ajan korvaukset saa sähköisen korvauspalvelun kautta ilman euromääräistä omavastuuosuutta, ja korvauksista vähennetään ainoastaan vakuutuksen prosentuaalinen (10 %) omavastuu. Tämän syyn takia euromääräisen omavastuun korottamisen ei voida katsoa muuttavan olennaisesti alkuperäisen sopimuksen luonnetta.
Vakuutusyhtiön mukaan alhaisen omavastuun sairausvakuutukset ovat osoittautuneet korvausmenon hallinnan näkökulmasta haastavaksi. Vakuutuksellinen elementti on vähäinen ja myös yksityisten lääkäripalvelujen jatkuvasti lisääntyvä tarjonta lisää korvausmenoa. Koko vakuutuskannan irtisanominen olisi äärimmäinen toimenpide korvausmenon hallitsemiseksi. Vakuutusyhtiön mukaan se on kuitenkin ottanut linjakseen uusien vakuutusten myynnin lopettamisen lisäksi tämän vakuutuskannan osalta tulevien tappioiden minimoimisen maltillisten maksunkorotusten ja vuodesta 2015 alkaen myös omavastuun korotuksen avulla. Kannattavuustoimenpiteitä jatketaan tarvittaessa myös tulevina vuosina.
Vakuutusyhtiö katsoo, että sillä on vakuutussopimuslakiin ja vakuutusehtoihin perustuen oikeus nostaa vakuutusmaksua sekä hakukertakohtaista euromääräistä omavastuuosuutta. Vakuutuskanta on ollut kannattamaton vuodesta 2009 lähtien, ja myöskään näiden toimenpiteiden ei arvioida nostavan vakuutuskantaa voitolliseksi. Vakuutusmaksun ja hakukertakohtaisen euromääräisen omavastuun korottamiseen on päädytty vaihtoehtona koko vakuutuskannan irtisanomiselle.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus korottaa A:n sairausvakuutuksen omavastuun euromääräistä osuutta. Vakuutuksenottaja katsoo, että vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta tehdä muutosta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.
Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.
7 Indeksitarkistukset
7.1 Maksusuunnitelma, vuotuinen minimimaksu, vakuutusmäärät ja korvausten enimmäismäärät sekä sairaanhoitokulujen markkamääräinen omavastuu tarkistetaan elinkustannusindeksin muutosta vastaavasti vuosittain tammikuun ensimmäisenä päivänä.
Vakuutussopimukseen sisältyvät vakuutusmäärät ja korvausten enimmäismäärät tarkistetaan vuosittain vakuutuskauden alusta lukien vakuutuskirjaan merkityn indeksin muutosta vastaavasti.
12 Sairaanhoitokulujen korvaukset
12.3 Korvattavien sairaanhoitokulujen määrästä vähennetään vakuutuskirjaan merkitty prosentuaalinen omavastuuosuus ja sen lisäksi korvausta haettaessa voimassa oleva markkamääräinen omavastuu kutakin korvausten hakukertaa kohti.
20 Vakuutusehtojen ja laskuperusteiden muuttaminen
20.1 [Vakuutusyhtiöllä] on oikeus muuttaa laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja, jos muutoksen syynä on
- uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys,
- ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos,
- muutos yleisessä kuolevuuskehityksessä,
- yleisen korkotason aleneminen alle laskuperustoissa käytetyn korkotason,
- korvausmenon kehitys tai
- vakuutussopimukseen vaikuttavan kustannustason nousu, joka ylittää vakuutussopimuksesta perittävän maksujen nousun.
20.2 Laskuperusteita voidaan muuttaa korkeintaan muutoksen perustetta vastaavasti.
20.3 Lisäksi [vakuutusyhtiöllä] on oikeus tehdä vakuutusehtoihin ja muihin sopimusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutusturvan keskeiseen sisältöön.
Asian arviointi
Vakuutussopimuslain mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. A:n vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen perusteella vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja muun muassa, jos muutoksen syynä on korvausmenon kehitys.
Sopimuksen muuttamista koskevat käytännöt ovat poikkeus sopimustoiminnassa vallitsevasta pääsäännöstä, jonka mukaan sopimuksen sisältö on pysyvä. Muuttamista koskevat käytännöt liittyvät kestosopimuksissa yleensä tilanteisiin, joissa olosuhteet ovat muuttuneet sopimuksen päättämistilanteen olosuhteista ilman, että muutoksia olisi voinut ennakoida. Vakuutuksenantajalla on yksipuolinen oikeus tehdä muutoksia vakuutussopimukseen yksilöityjen perusteiden täyttyessä. Vakuutuksenottajapuolen näkökulmasta taas vakuutusehtojen mukaiset muutosperusteet rajaavat mahdollisia muutostilanteita. Muutosperusteiden yksilöinti vakuutusehdoissa mahdollistaa myös sen, että vakuutuksenottajapuoli voi kontrolloida sisällöllisesti sitä, millaisin perustein vakuutuksenantaja haluaa muuttaa vakuutussopimusta.
Vakuutusyhtiö on määritellyt tämän vakuutussopimuksen vakioehtoihin ne perusteet, joiden täyttyessä vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja vakuutusehtoja. Vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus sopimuksen sisällön muuttamiseen oikeuttavien perusteiden täyttymisestä. Mikäli vakuutusyhtiö ei osoita tekemänsä muutoksen perusteiden olemassaoloa, on muutos tehoton.
Vakuutusehtojen mukaan laskuperusteita voidaan muuttaa korkeintaan muutoksen perustetta vastaavasti. Lisäksi vakuutusehdot yleisesti edellyttävät, että ehtomuutoksen syynä on korvausmenon kehitys tai muu vakuutusehdoissa yksilöity seikka. Tämä merkitsee sitä, että tilanteessa, jossa vakuutusehtoja muutetaan korvausmenon kehityksen perusteella, tulee muutoksen olla syy-yhteydessä korvausmenossa tapahtuneeseen kehitykseen. Tässä asiassa on näin ollen merkityksellistä se, voidaanko korvausmenossa katsoa tapahtuneen sellaista kehitystä, joka oikeutta korottamaan vakuutusmaksua ja omavastuun euromääräistä osuutta.
Vakuutusyhtiön ilmoituksen 14.11.2014 mukaan vakuutuksista maksettujen korvausten määrä ylittää niitä varten kerättyjen vakuutusmaksujen määrän. Ilmoituksen mukaan vakuutusmaksuja korotetaan korvausmenoperusteella viisi prosenttia ja indeksin perusteella yksi prosentti. Lisäksi vakuutuksen hakukertakohtaista euromääräistä omavastuuta nostetaan 100 euroon per hakukerta. Vakuutuslautakunta toteaa, että se käsittää ilmoituksen vakuutuksenottajan irtisanomisoikeutta koskevan maininnan tarkoittavan vakuutuksenottajan oikeutta irtisanoa henkilövakuutuskokonaisuuden sairausvakuutusosa.
Vastineen mukaan vakuutusyhtiö on aikaisemmin korottanut korvausmenon kehityksen perusteella vuonna 2012 vakuutusmaksun riskimaksuosuutta 10 prosentilla, vuonna 2013 viidellä prosentilla ja vuonna 2014 15 prosentilla. Vakuutusyhtiö on vastineessaan selvittänyt riskimaksujen ja maksettujen korvauksien euromääriä vuosilta 2005–2014. Vastineessa ja muutosilmoituksessa olleessa kuvaajassa on selvitetty edellisten suhde. Riskimaksujen ja korvauksien välinen suhde on ollut 83 prosenttia vuonna 2005, 87 prosenttia vuonna 2006, 87 prosenttia vuonna 2007, 98 prosenttia vuonna 2008, 104 prosenttia vuonna 2009, 126 prosenttia vuonna 2010, 125 prosenttia vuonna 2011, 135 prosenttia vuonna 2012, 132 prosenttia vuonna 2013 ja 116 prosenttia vuonna 2014 (marraskuun loppuun saakka). Lautakunta pitää vakuutusyhtiön riskimaksujen ja maksettujen korvauksien määrästä esittämää selvitystä uskottavana.
Vakuutuslautakunta toteaa, että riskimaksujen ja maksettujen korvauksien suhde eli ns. vahinkosuhde kuvaa tässä tapauksessa vakuutusmaksutulon riskimaksuosuuden ja korvausmenojen suhdetta vuosittaisella tasolla. Tarkasteltaessa vahinkosuhdetta vakuutusmaksun korotusta seuraavana vuonna perustuu vahinkosuhdetta kuvaava luku mahdollisesti muuttuneen korvausmenon ja indeksiehdolla tai jollakin muulla perusteella korotetun vakuutusmaksutulon riskimaksuosuuden väliseen suhteeseen. Mikäli vahinkosuhteessa ei tällaisessa tilanteessa tapahdu muutosta, on maksunkorotus kattanut korvausmenon toteutuneen kasvun.
Vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusehtoja, kuten omavastuun määrää, vakuutuksen korvausmenon kehityksen perusteella. Vakuutusyhtiön tulee kuitenkin voida muutostilanteissa osoittaa omavastuumuutoksen oikeuttavien perusteiden olemassaolo. Vakuutusmaksun korottaminen nostaa lähtökohtaisesti vakuutusten yhteistä maksutuloa. Maksunkorotuksen perusteita voidaan yleensä tarkastella vakuutusten maksutulon, korvausmenon ja erityisesti näiden kahden muodostaman vahinkosuhteen perusteella. Edellä mainittuja lukuja koskevan selvityksen perusteella voidaan pääsääntöisesti suoraan tarkastella, onko vakuutusyhtiöllä peruste muuttaa määrätyllä määrällä vakuutusmaksua. Omavastuun nostaminen taas vähentää tyypillisesti vakuutuksen korvausmenoa. Omavastuun muuttamisen lähtökohtaista vaikutusta ei yleensä voida suoraan arvioida vahinkosuhteessa tai maksutulossa tapahtuneista muutoksista. Aikaisemmassa ratkaisukäytännössään Vakuutuslautakunta onkin pitänyt vakuutusyhtiön selvitysvelvollisuutta korostuneena omavastuun muuttamista koskevissa tapauksissa.
Tässä tapauksessa vakuutussopimukseen on alun perin sovittu omavastuu, joka on 10 prosenttia korvattavasta määrästä ja lisäksi 18,67 euroa jokaiselta korvauksen hakukerralta. Vakuutussopimukseen sisältyvä alkuperäinen indeksiehto on nostanut hakukertakohtaista euromääräistä omavastuuta 22 euroon (23 euroa vuoden 2015 tasossa). Vakuutusehdoissa omavastuusta määrätään ehtokohdassa 12.3. Vakuutusyhtiön mukaan silloin, kun korvausta haetaan sähköisestä korvauspalvelusta, euromääräistä omavastuuta ei vähennetä vakuutusehtojen mukaisesti jokaiselta korvauksenhakukerralta, vaan ainoastaan kalenterivuoden ensimmäisestä korvaushakemuksesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että tämä menettely ei ilmene vakuutuskirjasta tai vakuutusehdoista.
Vakuutuslautakunta pitää perusteltuna, että nyt tehtyä euromääräisen omavastuun korottamista ja maksunkorotusta sekä aikaisemmin tehtyjä maksukorotuksia tulee tarkastella kokonaisuutena. Riskimaksujen ja korvauksien osoittama vahinkosuhde on noussut vuosien 2005–2007 tasosta (83–87 prosenttia) merkittävästi. Vahinkosuhde on kasvanut tarkasteluvuoteen 2012 (135 prosenttia) saakka ja se on ollut miltei samaa tasoa tarkasteluvuonna 2013 (132 prosenttia). Maksukorotukset on aloitettu vuonna 2011.
Lautakunta huomauttaa, että vakuutussopimukseen sisältyy ehtokohdan 7.1 mukainen indeksiehto. Siltä osin kuin vakuutusmaksua ja euromääräistä omavastuuta on korotettu indeksin perusteella, on kysymys sopimukseen sisältyvästä alkuperäisestä muutosmekanismista, ei korvausmenon kehityksen tai muun ehtokohdan 20.1 mukaisen muutosperusteen nojalla tehtävästä muutoksesta. Selvityksestä ei ilmene, että vakuutusyhtiö olisi toiminut sopimuksen vastaisesti indeksiehtoa soveltaessaan.
Vakuutusyhtiö on tässä tapauksessa esittänyt selvitystä riskimaksujen ja korvauksien euromääristä ajalta 2005–2014. Huomioon ottaen vakuutusyhtiön riskimaksuista ja korvauksista esittämä selvitys lautakunta katsoo, että yhtiön vuosina 2012–2015 tekemät maksunkorotukset perustuvat tapahtuneeseen korvausmenon kehitykseen. Lautakunta katsoo vakuutusyhtiön osoittaneen näiden maksukorotusten perusteen.
Omavastuuvähennys on tässä vakuutuksessa jo alun perin sovittu koskevaan sekä suhteellista että hakukertakohtaista rahamääräistä osuutta. Selvityksestä ilmenee, että vakuutusten vahinkosuhde on kasvanut merkittävästi vuosien 2008–2012 aikana. Vahinkosuhde on ollut korkealla tasolla vielä kahden ensimmäisen maksunkorotuksen jälkeen vuosina 2012 (132 prosenttia) ja 2013 (135 prosenttia). Vaikka vahinkosuhde on selvityksen perusteella laskenut vuonna 2014, on se edelleen ollut huomattavan korkealla tasolla verrattuna vuosiin 2005–2007. Vahinkosuhde on vuosina 2005–2007 ollut 83–87 prosenttia, kun se on vuonna 2014 (kuukaudet 11/12) on ollut 116 prosenttia.
Vakuutusyhtiö ei ole tässä tapauksessa esittänyt nimenomaista selvitystä tai laskelmia siitä, millä tavalla se on arvioinut euromääräisen hakukertakohtaisen omavastuukorotuksen vaikuttavan korvausmenon kehitykseen. Lautakunnalle ei ole tähän liittyen myöskään käytössään selvitystä siitä, kuinka paljon näitä vakuutuksia on voimassa ja kuinka suuri joukko vuosittain käyttää vakuutusta. Vaikka asiassa esitetystä selvityksestä ei suoraan ilmene, millä tavalla vakuutusyhtiö on arvioinut euromääräisen hakukertakohtaisen omavastuukorotuksen vaikuttavan korvausmenon kehitykseen, selvityksestä kuitenkin ilmenee, että tarkasteltavien vakuutusten korvausmenossa on tapahtunut merkittävää epäedullista kehitystä jo vuodesta 2008 lukien. Vuosina 2012–2014 tehdyt maksunkorotukset eivät ole saattaneet vahinkosuhdetta vuosien 2005–2007 tasolle tai lähellekään sitä.
Vakuutusyhtiön asiassa esittämästä selvityksestä ilmenee, että vuosina 2008 – 2013 vakuutusten vahinkosuhde on kasvanut merkittävästi. Huomioon ottaen mainittu korvausmenon kehitys ja myös vuoden 2014 vahinkosuhteesta saatu selvitys Vakuutuslautakunta pitää ilmeisenä, että tehty omavastuun korotus ei merkitykseltään ja vaikutukseltaan ylitä muutosperustetta eli selvityksessä kuvattua korvausmenon kokonaiskehitystä vuosina 2005–2014. Lautakunta katsoo vakuutusyhtiön osoittaneen, että korvausmeno on näissä vakuutuksissa kehittynyt vuosien 2005–2014 selvitys huomioiden tavalla, joka oikeuttaa vakuutusyhtiön korottamaan vakuutuksen euromääräistä hakukertakohtaista omavastuuta 100 euroon.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tekemä omavastuun euromäärän korottaminen on ollut lain ja sopimusehtojen mukainen. Muutos on tullut tehokkaasti voimaan A:n hyväksi voimassa olevassa vakuutussopimuksessa.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuvat jäsenet Ahlroth, Lehti ja Niklander. Eri mieltä olevien puheenjohtaja Rissasen ja jäsen Kummoisen lausunto on liitteenä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen (eri mieltä)
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen (eri mieltä)
Lehti
Niklander
Liite ratkaisusuositukseen VKL 729/14
Eri mieltä olevien lausunto
Puheenjohtaja Rissanen ja jäsen Kummoinen: Olemme vakuutusmaksujen korotuksia koskevan kannanoton osalta samaa mieltä Vakuutuslautakunnan enemmistön kanssa. Euromääräisen omavastuun korotuksen perusteiden arvioinnin (ratkaisun kohdan Asian arviointi kolme viimeistä kappaletta) osalta toteamme seuraavaa:
Vakuutusyhtiö on esittänyt asiassa selvitystä vakuutusten riskimaksujen ja maksettujen korvauksien euromääristä sekä näiden muodostamasta epäedullisesti kasvaneesta vahinkosuhteesta ja aikaisemmista maksunkorotuksista. Vakuutusyhtiön esittämästä selvityksestä ei kuitenkaan miltään osin ilmene, kuinka nyt tehty euromääräisen hakukertakohtaisen omavastuun korotus sen näkemyksen mukaan vaikuttaa korvausmenon kehitykseen. Vakuutusyhtiö ei ole myöskään esittänyt selvitystä seikoista, joiden perusteella omavastuukorotuksen vaikutusta voisi tarkastella. Esitetystä selvityksestä ei esimerkiksi ilmene, kuinka paljon vakuutuksia on voimassa eikä sitä, kuinka suuri joukko vakuutetuista vuosittain käyttää vakuutusta. Selvityksestä ei myöskään ilmene, mikä osuus vakuutetuista hakee korvauksia sähköisen ja mikä osuus kirjallisen korvausmenettelyn perusteella eikä sitä, missä määrin sähköisen hakumenettelyn käytön oletetaan lisääntyvän ja sitä myötä alentavan vakuutuksen hoitamisesta vakuutusyhtiölle aiheutuvia kuluja, joita katetaan vakuutusmaksun ns. kuormitusosalla.
Katsomme, että vakuutusyhtiö ei ole esittänyt asiassa sellaista selvitystä, jonka nojalla olisimme voineet todeta euromääräisen hakukertakohtaisen omavastuun korotuksen muutosperusteen olemassaolon. Tämän takia pidämme omavastuuta koskevaa ehtomuutosta tehottomana.