Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1949) oli 1.7.2013 liukastunut sammalen peittämään kuusenjuureen, jolloin hänen vasen polvensa oli vääntynyt sivulle ulospäin ja hän oli kaatunut. Polven tähystysleikkauksessa 14.8.2013 todettiin kantavien nivelpintojen nivelrikko, sisemmän nivelkierukan repeämä sekä eturistisiteen osittainen repeämä. Vakuutettu haki korvausta polven hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta polven hoitokuluja 22.9.2013 jälkeiseltä ajalta, koska yhtiön mukaan ne eivät ole aiheutuneet 1.7.2013 sattuneesta tapaturmasta, vaan tapaturmasta riippumattomasta muutoksesta eli polven nivelrikosta. Vakuutusyhtiö on lisäksi todennut, ettei tapaturmasta ole jäänyt yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutettu harrastaa säännöllisesti liikuntaa, eikä hänen polvessaan ole aikaisemmin ollut minkäänlaista häiriötä tai vammaa. Ilman 1.7.2013 sattunutta tapaturmaa polven oireeton toiminta-aika olisi nyt havaitusta nivelrikosta huolimatta voinut olla useita vuosia. Kaksi toisistaan riippumatonta erikoislääkäriä on lausunnoissaan todennut, että vammasta on jäänyt pysyvä haitta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle on 1.7.2013 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on polkaissut kaadetun kuusipuun juureen, jolloin vasen polvi on livennyt juuren päältä ja vääntynyt. Tapaturman jälkeen 14.8.2013 tehdyssä toimenpiteessä vakuutetulla on todettu vasemman polven sisäkierukan repeämä ja nivelrikkoa.

Yhtiö on katsonut kuvatusta tapahtumasta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaksi polven sisäkierukan repeämän. Vakuutetulla todettu laaja-alainen nivelrikko on tapaturmasta riippumatonta muuta sairausperäistä polven kulumasairautta, jota ei korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Vakuutetun kuvaama vahinkotapahtuma ja vammamekanismi eivät ole yksinään riittäviä aiheuttamaan tapaturmaista kulumasairautta. Hoidon tarve on 22.9.2013 jälkeiseltä ajalta aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta tilasta eli vakuutetun kulumasairaudesta. Vakuutetulle ei myöskään voida katsoa aiheutuneen tapaturmasta pysyvää haittaa, vaan polven liikerajoituksen syynä on pidettävä kulumasairautta.

Selvitykset

Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 9.7.2013, 18.7.2013 ja 13.8.2014, lähete 9.7.2013 ja lausunto magneettitutkimuksesta 10.7.2013, leikkauskertomus 14.8.2013 ja vakuutuslääketieteellinen asiantuntijalausunto 19.8.2014.

Lääkärinlausunnon 9.7.2013 mukaan polvi oli ollut tapaturman jälkeisenä päivänä turvoksissa. Kävellessä tuntui hieman holtittomuutta, ei tuntemuksia epävakaudesta. Kliinisessä tutkimuksessa polvinivelen yläosassa havaittiin nestelisää, sisäsivun sivuside ei aristanut, väännettäessä säärtä ulospäin hieman väljyyttä. Testaten eturistiside hieman myötäsi, ja säären kierrossa oli aristusta. Ortopedi esitti oireiston perusteella tehtäväksi magneettitutkimusta.

Magneettitutkimuksessa 10.7.2013 todettiin nivelrikkoa, sisemmän nivelkierukan pirstaleinen repeämä sekä eturistisiteen turvotusta ja epätarkkarajaisuutta repeämään viitaten.

Tähystysleikkauksessa 14.8.2013 todettiin sisemmillä kantavilla nivelpinnoilla rustovaje. Reisiluun puolella oli varsin laajalti luu paljaana, käytännössä koko kantava nivelpinta. Lisäksi todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä, joka tasoitettiin. Eturistisiteessä todettiin osittainen repeämä, joka oli koukulla testaten tukeva. Tähystyksessä tehtiin nivelpintojen poraukset jäljellä olevan ruston uudiskasvun ja kiinnittymisen edistämiseksi. Ortopedi arvioi suoritettujen rustopinnan lävistävien porausten mahdollisesti vielä edistävän ruston kasvua ja kiinnittymistä sekä siirtävän hyvinkin lähiaikoina tarpeellista tekonivelleikkausta.

E-lääkärinlausunnon 13.8.2014 mukaan röntgentutkimuksessa rasituskuvauksessa polven sisempi nivelrako on tyyten kulunut. Reisiluun sisemmän nivelnastan luurakenteen pettämiseen on viitteitä. Sääri on kääntymässä sisäänpäin, ja polvessa on viiden asteen ojennusvaje. Polvi kipeytyy rasituksessa, eikä vakuutettu kykene urheiluaktiviteetteihin. Polvessa ei ole leposärkyä, eikä oireiston ja toiminnallisen tilan takia ole vielä katsottu olevan tarvetta tekonivelleikkaukseen.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen on lausunnossaan todennut, että vakuutetulle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut polven sisemmän nivelkierukan pirstaleinen repeämä ja eturistisiteen osittainen repeämä. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoito 22.9.2013 saakka. Myöhempi polven oireilu on aiheutunut vakuutetulla todetusta ennen tapaturmaa kehittyneestä selkeästä kantavien nivelpintojen nivelrikosta. Vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneiden sisemmän nivelkierukan repeämän ja eturistisiteen osittaisen repeämän ei voida todeta aiheuttaneen nivelrikon olennaista pahentumista.

Karjalaisen mukaan polven rustopinnan vaurion synty on mahdollinen voimakasenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, jolloin se aiheuttaa kivun, usein nivelensisäisen verenvuodon sekä toiminnan alentumisen johtaen välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Vakuutetulla todetut laajat rustopintojen muutokset eivät sovi tapahtumamekanismin perusteella eivätkä ajallisestikaan esitetyn vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneiksi. Niissä ei myöskään voida todeta tapahtuneen oleellisia muutoksia vahinkotapahtuman yhteydessä.

Polven tähystysleikkauksessa 10.7.2013 on tehty vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneen sisemmän nivelkierukan repeämän osapoisto, eikä sen jälkitilan tai osittaisen eturistisiteen repeämän voida todeta pahentaneen polven perussairautta. Tähystysleikkauksen yhteydessä on lisäksi hoidettu nivelrikkoa suorittamalla poraukset ruston uudistumisen ja kiinnittymisen edistämiseksi sekä mahdollisen tekonivelleikkaustarpeen siirtämiseksi. Kontrollissa 13.8.2014 todettu vasemman polven tila johtuu nivelrikon normaalista taudinkulusta polvitoimintojen rajoittumisineen ja asennon muutoksineen. Vahingon jälkitilasta ei siten aiheudu korvattavaa pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun polven pitkittynyt oireilu syy-yhteydessä 1.7.2013 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista. Lisäksi kysymys on siitä, onko tapaturmasta aiheutunut pysyvää haitta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 6.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja ja sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritellään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 % haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 6.4.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vamma­tyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäi­sessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammameka­nismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 1.7.2013 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut ja hänen vasen polvensa on vääntynyt. Vakuutetulle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut polven sisemmän nivelkierukan pirstaleinen repeämä ja eturistisiteen osittainen repeämä.

Vakuutetulle on 10.7.2013 tehty polven tähystysleikkaus, jonka vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmavamman hoitokuluna. Tähystysleikkauksessa on todettu edellä mainittujen tapaturmavammojen lisäksi laaja-alainen kantavien nivelpintojen nivelrikko. Tähystysleikkauksen tehnyt ortopedi on arvioinut, että vakuutetun polven nivelrikon nopea eteneminen tulee lähiaikoina johtamaan proteesileikkaukseen.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polven rustopinnan vaurio voi syntyä myös voimakasenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä. Vakuutetulla todetut laajat rustopintojen muutokset eivät asiantuntijalääkärin mukaan kuitenkaan sovi tapaturmamekanismin perusteella eivätkä ajallisestikaan esitetyn vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneiksi, vaan niiden on katsottava kehittyneen ennen vahinkotapahtumaa.

Vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut sisemmän nivelkierukan repeämä on tasoitettu tähystysleikkauksessa 10.7.2013, eikä polven pitkittyneen oireilun voida katsoa aiheutuneen kyseisestä vammasta tai sen jälkitilasta. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perustella lautakunta katsoo, että polven oireilun pitkittyminen on aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta syystä eli vakuutetun polven sairausperäisestä nivelrikosta. Tapaturmavamman osuus polven oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi 22.9.2013 mennessä. Tämän jälkei­nen tutkimusten ja hoidon tarve ei ole lääketieteellisessä syy-yhtey­dessä kysees­sä olevaan tapatur­maan.

Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan lääkärinlausunnossa 13.8.2014 todettu polvitoimintojen rajoittuminen ja asennon muutokset johtuvat nivelrikon normaalista taudinkulusta. Vasemman polven mahdollinen pysyvä haitta on siten seurasta sairausperäisestä nivelrikosta, eikä se ole syy-yhteydessä 1.7.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander