Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1979) oli joulukuussa 2013 matkalla Suomessa, kun hänen vatsansa kipeytyi ja hän hakeutui päivystykseen. Ultraäänitutkimuksessa 16.12.2013 nähtiin alavatsalla kookas kasvain, joka poistettiin leikkaustoimenpiteessä 17.12.2013 ja todettiin pahalaatuiseksi. Ennen matkaa A:ta oli tutkittu peräpukamien ja suolentoimintaongelmien vuoksi. A haki matkavakuutuksesta korvausta matkalla todetun syövän hoitokuluista sekä hoidon vuoksi menetetystä paluumatkalipusta.

Vakuutusyhtiö katsoi, ettei kyseessä ollut vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus, vaan ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, jolloin vakuutuksesta korvataan ainoastaan matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu akuutti hoito. Tällaisissa tapauksissa ei ehtojen mukaan ole oikeutta korvaukseen matkan keskeytymisestä, joten menetettyä paluulippua ei korvattu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii syövän hoitokulujen ja menetetyn matkalipun korvaamista. Kysymyksessä ei ole ollut aiemmin todettu sairaus eivätkä sairauden tutkimukset ole olleet kesken matkan alkaessa. A on ennen matkaa ollut tutkittavana peräpukamien ja ummetuksen takia. Nämä tutkimukset ovat matkan alkaessa olleet kesken ainoastaan siltä osin, että gastroskopian tulokset eivät olleet vielä tulleet. Hoitavat lääkärit eivät epäilleet A:lla ennen matkaa olleiden vatsaoireiden perusteella syöpää eikä häneltä ennen matkaa tutkittu syöpää tai siihen liittyviä oireita. A:lla matkan aikana diagnosoitu syöpä on vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus ja siitä aiheutuneet kulut ja matkan keskeytyminen tulee korvata vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Ennen matkaa olleen sairauden matkan aikana tapahtuneen äkillisen ja odottamattoman pahenemisen johdosta korvataan ensiapuluonteisia hoitokuluja.

Yhtiö katsoo, ettei A:lla todetussa syövässä ole kyse vakuutusehtojen mukaisesta matkasairaudesta, vaan kyseessä on olemassa olevan sairauden paheneminen. Yhtiö pitää hyvin todennäköisenä, että A:n suolisto-oireilu on johtunut syövästä viitaten siihen, ettei suolen toimintaongelmille ole tehdyissä tutkimuksissa löydetty muuta selitystä. Vakuutuksesta on korvattu ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito viikon ajalta. Matkan keskeytymisestä johtuneita kuluja ei ole korvattu, koska paluulipun menettäminen ei ole johtunut vakuutusehtojen mukaisen matkasairauden hoidosta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 16.10.2013–28.4.2014.

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 16.10.2013 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle peräpukamien ja suolentoimintaongelmien vuoksi. Esitietojen mukaan A:lle on tullut kaksi vuotta sitten synnytyksen jälkeen peräaukon ongelmia. Peräaukkoon on tullut haavauma, joka aukeaa vähän väliä ja siitä vuotaa verta. Suurin piirtein saman ajan myös suolentoiminta on ollut ongelmallista; ummetusoireet ja ripuli vaihtelevat. A on laihtunut puolen vuoden aikana noin 10 kg. Kliinisessä tutkimuksessa vatsalla ei tunnustellen ole todettu erityistä. Tuseeraus on ollut erittäin kivuliasta. Peräaukossa on todettu pieniä pukamia, varsinaista haavaumaa ei ole todettu. A:lle on määrätty lääkevalmisteita peräpukamien ja ummetuksen hoitoon, otettu laboratoriokokeita ja suunniteltu tehtäväksi tähystys laboratoriokokeiden tulosten selvittyä. Keskussairaalan poliklinikkakäyntiä 2.12.2013 mukaan tähystystutkimuksen löydös on ollut normaali ja tähystyksen yhteydessä otettuja koepaloja koskevan tutkimusvastauksen 8.1.2014 mukaan koepaloissa ei todettu diagnostisia muutoksia.

Hoitojaksoa 16.–23.12.2013 koskevan loppuyhteenvedon mukaan A:n vatsa on joulukuun puolessa välissä kipeytynyt enemmän ja hän on hakeutunut päivystykseen 16.12. Tehdyssä ultraäänitutkimuksessa on todettu vasemmalla kohdun sivuelinten seudulla kasvain. Kasvain ja vasemmanpuoleiset kohdun sivuelimet on poistettu leikkauksessa 17.12.2013. Kyseessä on ollut pahalaatuinen, munanjohtimesta lähtenyt kasvain. Pahanlaatuista kudosta on ollut myös vasemmassa munasarjassa. A on kotiutunut 23.12.2013 ja matkustanut lentäen kotipaikkakunnalleen, missä hoitoa on jatkettu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla matkan aikana todetun syövän hoitokulut ja matkakohteessa annetusta hoidosta johtunut paluulipun menetys korvata matkavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 (Matkasairaus) alakohdan 4.2.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. (…)

Ehtokohdan 4.2.2 mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai tilan muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu akuutti hoito.

Ehtojen kohdan 6 (Matkan keskeytyminen) alakohdan 6.1 mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan Suomesta alkaneen matkan muuttumista, joka on aiheutunut pakottavasti
- vakuutetun ehtokohdan 4.2 mukaisesta matkasairaudesta tai ehtokohdan 4.1 mukaisesta matkatapaturmasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. (…)

Ehtojen kohdan 6.2.1 mukaan matkan keskeytymisen vuoksi maksetaan
- välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset, ei kuitenkaan ravinto- tai ruokailukuluja. (…)

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaiseen korvaukseen matkasairaudesta oikeuttaa odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Tällainen sairaus oikeuttaa myös korvaukseen matkan keskeytymisestä. Vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden pahentumisen johdosta korvataan ensiapuluonteinen, enintään 7 päivän hoito matkakohteessa, mutta ei muita hoitokuluja tai matkan keskeytymistä. Vakuutuslautakunta toteaa, että olennaista arvioinnissa on oireiden ilmeneminen tai sairauden alkunsa saamisen hetki, ei se, koska oikea diagnoosi on asetettu.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on kotimaassa tehdyn matkan aikana hakeutunut päivystykseen voimakkaiden vatsakipujen takia. Kipujen syyksi on paljastunut munanjohtimesta lähtöisin oleva syöpä, joka on levinnyt myös vasempaan munasarjaan. Lautakunta toteaa, että A:lla todetun syövän ei yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voida katsoa saaneen alkuaan matkan aikana. Asiassa on siten kyse siitä, ovatko sen ensioireet ilmenneet matkan aikana.

Munanjohdinsyöpä ei juuri oireile varhaisessa vaiheessaan. Pidemmälle edenneenä sen oireet muistuttavat munasarjasyövän oireita; näitä ovat vatsan turvotus, täyteläisyys tai paineoireet ja maha- tai alaselkäkipu, suoliston toiminnan häiriöt, tihentynyt virtsaamistarve, ruokahaluttomuus, laihtuminen ja väsymys. Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan A:ta on ennen joulukuussa 2013 tapahtunutta syövän toteamista tutkittu suolentoiminnan ongelmien vuoksi. A:n on kuvattu laihtuneen puolen vuoden aikana noin 10 kg. Oireiston johdosta tehdyissä tutkimuksissa ei ole löydetty oireistoa selittävää syytä. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:lla tutkitut suolentoiminnan ongelmat ovat liittyneet A:lla sittemmin todettuun syöpään. Tällä perusteella lautakunta katsoo, ettei kyseessä ole ollut sairaus, jonka ensioireet olisivat ilmenneet matkan aikana. Vakuutusyhtiön korvauspäätöstä koskien hoitokuluja ja matkan keskeytymistä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Eskuri
Korpiola
Rantala
Rusanen