Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1935) oli 9.1.2014 kotonaan kävelemässä, kun hän kompastui ja kaatui vasemman lonkkansa päälle. Tapaturman jälkeen A:lla todettiin sarvennoisen alapuolinen vasemman reisiluun murtuma. A oli hoidettavana keskussairaalassa 9–15.1.2014, minkä jälkeen hän siirtyi kuntoutuslaitokseen jatkokuntoutukseen. A kotiutui kuntoutuksesta 3.2.2014. A haki hoitokuluistaan korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi tapaturman yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi ja maksoi A:lle korvausta hoito- ja matkakuluista. Korvaushakemus kuntoutuslaitosjakson 15.1.–3.2.2014 kuluista hylättiin, koska kuntoutuskulut oli vakuutuksen rajoitusehdoissa rajattu korvauspiirin ulkopuolelle.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen kuntoutuskulujen osalta. Kyseessä ei ole ollut hemmotteluloma, vaan täysipäiväinen hoito lonkan kuntoon saattamiseksi. Korkeasta iästään huolimatta A on ollut täysin virkeä ja liikuntakykyinen ennen kaatumista. Kuntoutuksen ansiosta A pystyy nyt liikkumaan ilman apuvälineitä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvata kuluja, jotka aiheutuvat kuntoutuksesta tai terapiasta. Näin ollen kuntoutusjakson 15.1.–3.2.2014 kulut eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 24.3.2014, kuntoutusseloste 3.2.2014, sairauskertomustekstejä ajalta 16.–31.1.2014, hoitotyön yhteenveto 2.2.2014 ja fysioterapialähete 3.2.2014.

Kuntoutuslaitoksen sairauskertomusmerkinnän 16.1.2014 mukaan A on 9.1.2014 kaatunut ja hänellä on todettu vasemmalla sarvennoisten alapuolinen reisiluun murtuma, joka on hoidettu gammanaulauksella. A on 15.1.2014 tullut lonkkaliukumäkikuntoutukseen murtuman jälkitilan vuoksi. Kuntoutuslaitokseen saapuessa A ei ole juuri pystynyt liikuttelemaan vasenta alaraajaa voimattomuuden vuoksi. Kuntoutuksen tavoitteeksi on otettu kotiutuminen mahdollisesti kyynärsauvojen avulla kävelijänä. Hoitotyön yhteenvedon 2.2.2014 mukaan A on kuntoutunut hyvin ja hänen vointinsa on kohentunut. A siirtyy omatoimisesti sängystä pyörätuoliin ja pyörätuolista WC-istuimelle, mikäli WC-istuimen korotusosa on paikallaan. A vaihtaa vaatteet omatoimisesti, housujen laitossa hän tarvitsee ajoittain apua. Pyörätuolilla A on liikkunut omatoimisesti osastolla ja kävellyt hoitajan saattamana lyhyitä matkoja rollaattorin turvin. Leikkaushaava on siisti ja hyvin parantunut. A on kotiutunut 3.2.2014.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n lonkkamurtuman jälkitilan hoitoon liittyvä kuntoutusjakso 15.1.–3.2.2014 korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan (…) korvattavia hoitokuluja eivät ole
(…)

- kulut kuntoutuksesta tai terapiasta
(…)

Asian arviointi

Asiassa on riitaa hoitojakson 15.1.–3.2.2014 korvaamisesta. A on tapaturman 9.1.2014 seurauksena saanut vasemman reisiluun murtuman, joka on hoidettu gammanaulauksella. Keskussairaalasta A on siirtynyt 15.1.2014 kuntoutuslaitokseen jatkokuntoutukseen, josta hän on kotiutunut 3.2.2014.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kuntoutuskulut on A:n yksityistapaturmavakuutuksen ehdoissa rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Lautakunta katsoo, että hoitojaksossa 15.1.–3.2.2014 on ollut kyse tässä rajoitusehdossa tarkoitetusta kuntoutuksesta. Näin ollen hoitojaksoon liittyvät kulut eivät tule korvattaviksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander