Tapahtumatiedot

Hevossairaalan selvityksen 3.7.2008 mukaan vakuutuksen kohteena oleva islanninhevonen oli 28.6.2008 ollut muutaman päivän aikana vähän vaisumpi ja nyt vetämätön ja syömätön. Hevoselle tehtiin yleistutkimus, rektalisointi (ei löydöksiä) ja muutaman kerran nenänieluletkutus (suolavettä). Suoliston ultraäänitutkimuksessa todettiin, että paksusuoli liikkuu hyvin, seinämä paksuuntuneen näköistä, runsaasti vatsaontelonestettä, ohutsuolia ei näkyvissä. Muutosten perusteella epäiltiin koliittia, joka voi olla myös salmonellan aiheuttama, ja hevosen jatkohoito tehtiin eristyksessä.

Hevoselle annettiin kipulääkettä tarpeen mukaan, aluksi myös suonensisäisiä nesteitä. Matalan albumiinin ja turvotuksen vuoksi hevonen sai hydroksi­etyyli­tärkkelystä. Antibiootteja ei annettu. Hevoselle tarjottiin ruokaa, ruokahalu oli vaihteleva. Hevossairaalan selvitykseen hevosen diagnoosiksi on merkitty enterokoliitti. Hevossairaalan laskun loppusumma on 1.896,94 euroa.

Omistajan toivomuksesta hevonen siirrettiin yliopistolliseen eläinsairaalaan illalla 3.7.2008. Eläinsairaalan laatiman yhteenvedon mukaan hevonen tuotiin sinne suolistotulehduksen jatkohoitoon. Siellä hevosen vointi koheni niin, että se voitiin kotiuttaa 10.7.2008. Eläinsairaalan laskun loppusumma on 1.070,07 euroa.

Vakuutusyhtiön päätös

Hevosella on suppea eläinlääkärikuluvakuutus, josta korvataan vain tiettyjen ehdoissa ilmoitettujen vahinkotapausten tutkimus- ja hoitokulut. Lausunnonpyytäjän hevosen eläinlääkärikuluista on korvattu vain akuutin ähkyhoidon kulut (520,03 euroa) ehtojen mukainen omavastuuosuus ym. vähentäen.

Muut kulut ovat suolistotulehduksen ja sen aiheuttamien aineenvaihduntahäiriöiden hoitoa ja tutkimusta, jota suppean eläinlääkärikuluvakuutuksen perusteella ei korvata.

Lausuntopyyntö

Vakuutuksenottaja pyytää, että Vakuutuslautakunta vahvistaa ratkaisusuosituksenaan

1) ensisijaisesti, että vakuutusyhtiön tulee maksaa asiassa korvausta omavastuuta lu­kuun ottamatta tehdyn hakemuksen mukaisesti
2) toissijaisesti, että korvausta on maksettava 1896.94 euroa eli 3.7.08 saakka aiheu­tuneista hoitokuluista.

Perusteet

Vakuutushakemus on hylätty sillä perusteella, että kyse ei olisi ollut akuutin ähkyhoi­don kuluista ja että muut kulut olisivat vakuutuksen korvauksen ulkopuolisia aineen­vaihdunnallisten häiriöiden hoitoa ja tutkimusta.

Vakuutusehtojen kohdan 6.1. mukaan suppeasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta maksetaan vain ehdoissa mainitut "vahinkotapausten tutkimuksesta ja hoidos­ta aiheutuneet kohtuulliset ja perustellut eläinlääkärikulut" ja vahinkotapauksia ovat mm. "ähkyhoidot". Eläinlääkärikuluihin sisältyvät "eläinlääkärin suorittamat tutki­mukset ja hoidot sekä hänen määräämänsä ja käyttämänsä lääkkeet, side- ja hoitotar­vikkeet". Kohdan 6.5. poissuljetuissa seikoissa ei löydy tähän tapaukseen liittyviä mainintoja.

Intemetistä löytyvän määritelmän (mm. www.hevoskirjat.fi) mukaan ähky ei ole diagnoosi, vaan kliininen oire. Termillä tarkoitetaan vatsakipua laajassa mielessä ja sen syynä voi olla useampi vatsaontelon ja/tai suoliston ongelma. Helsingin Yliopis­ton eläinlääkäri on kysyttäessä vahvistanut tämän määritelmän pitävän paikkansa.

Vakuutusyhtiön ehdoissa on todettu korvattavan "ähkyhoidot". Ehdoissa ei ole rajattu tätä koskemaan vain tietyn tyyppistä ähkyä ja/tai tiettyä vaihetta ähkynhoidosta, eikä korvausta ole rajattu esim. "akuutin ähkyhoidon" kuluihin. Näin ollen ei ole perustel­tua rajata hoitoja vain osaan kuluista eli "akuuttiin vaiheeseen". Mikäli näin on tar­koitettu, on ehdot laadittu epäselvästi, jolloin niitä tulee tulkita oikeuskäytännön mu­kaisesti laatijan, eli vakuutusyhtiön vahingoksi.

Toissijaisesti – jos katsottaisiin olevan perusteltua rajata korvattavat kulut tiettyyn hoidon vaiheeseen – tulee "akuutiksi" hoidon vaiheeksi katsoa ainakin se osa hoidos­ta, jolloin hevonen on tarvinnut nesteytystä. Kun hevonen on ollut siinä kunnossa, että se ei eläinlääkärin arvion mukaan ole selvinnyt ilman annettua nesteytystä, on kyse selvästi ollut hoidon "akuutista vaiheesta".

Vakuutusyhtiön vastine

Tapahtumatiedot

Hevonen on viety hevossairaalaan 28.6.2008. Esitietojen mukaan hevonen on ollut muutaman päivän hieman vaisumpi, ei ole syönyt, ja sen lämpö on ollut 40,1 °C. Hevossairaalan tutkimuksissa todettiin hevosen kuumeen, ruokahaluttomuuden ja vaisuuden johtuvan paksusuolen tulehduksesta eli koliitista.

3.7.2008 hevonen siirrettiin omistajan toivomuksesta Yliopistolliseen eläinsairaalaan. Tässä vaiheessa se oli kohtalaisen pirteä ja kuumeeton, ja sen tila koheni jatkuvasti niin, että se voitiin kotiuttaa 10.7.2008.

Hevonen on vakuutettu suppealla eläinlääkärikuluvakuutuksella.

Vakuutusehdot

Suppea eläinlääkärikuluvakuutus korvaa vain seuraavien vakuutusten voimassaoloaikana sattuneiden vahinkotapausten tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneet kohtuulliset ja perustellut eläinlääkärikulut:
- äkilliset haavavammat
- tapaturman aiheuttamat luunmurtumat ja –säröytymät
- keisarinleikkaukset
- ähkyleikkaukset
- ähkyhoidot.

Eläinlääkärikuluihin sisältyvät eläinlääkärin suorittamat tutkimukset ja hoidot sekä hänen määräämänsä ja käyttämänsä lääkkeet, side- ja hoitotarvikkeet.

Ratkaisun perustelut

Hevonen on viety hevossairaalaan melko korkeassa kuumeessa (hevosen normaalilämpö on alle 38,0 °C). Etenkin pitkään jatkuessaan kuume vie hevoselta myös ruokahalun.

Eläinlääkärikuluvakuutuksesta on korvattu hevoselle tehdyt ähkytutkimukset siihen asti, kunnes yleisoireita aiheuttanut sairaus on voitu diagnosoida suolitulehdukseksi.

Lausunnonpyytäjä on vaatinut vakuutusyhtiötä korvaamaan myös todetun suolitulehduksen hoidot ähkyhoitona.

Hevosvakuutusesitteessä ja -ehdoissa kerrotaan, että suppea eläinlääkärikuluvakuutus korvaa ähkyleikkaukset ja ähkyhoidot. Vakuutusyhtiön vastuuta ei ole ulotettu primäärisairauden hoitokuluihin.

Vakiintuneen määritelmän mukaan ähky on akuutti vatsaonteloperäinen kiputila. Ähky ei ole sairaus, vaan oire. Ähkyoire tarkoittaa akuuttia kiputilaa, jonka syynä ovat vatsaontelon elinten erilaiset sairaudet. Suppea eläinlääkärikuluvakuutus kattaa tämän akuutin kiputilan hoitokustannukset. Ähkyhoitona tarkoitetaan suoliston tukkeutumisen, kivun, häiriintyneen nestetasapainon ym. akuuttien, voimakkaiden ja hengenvaarallisten oireiden ensiapuluonteista hoitoa, joka jatkuu kunnes akuutti kiputila on ohi.

Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkärien mukaan valtaosa ähkyoireiden aiheuttamista kiputiloista syntyy suoliston asentomuutoksista, tukoksista, kaasunmuodostuksesta tai muista hetkellisistä suolistohäiriöistä. Nestetasapaino, rehujen koostumus ja määrä sekä suoliston motoriikka ovat merkittäviä tekijöitä kiputilan synnyssä ja etenemisessä. Ähkyhoito on riittävä toimenpide hetkellisten suolistohäiriöiden aiheuttamien tilanteiden normalisoimiseksi.

Myös suoliston primäärisairaudet, kuten tulehdukset, infektiot, mahahaava, kasvaimet ym. aiheuttavat kiputiloja. Lausunnonpyytäjän hevosen suolistotulehdus on ollut tämän kaltainen primäärisairaus. Tällöin hoito tulee ähkyhoidon lisäksi ulottaa itse sairauden hoitoon. Laajasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta korvattaisiin myös primäärisairauden hoito, mutta suppeasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta hoito korvataan vain siltä osin, kun se on akuutin vatsaonteloperäisen kiputilan hoitoa. Kun lausunnonpyytäjän hevosen hoito on muuttunut primäärisairauden eli suolistotulehduksen hoidoksi, vahinko ei enää ole ollut suppeasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta korvattava.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Tapaukseen sovellettavien hevosvakuutuksen suppean eläinlääkärikuluvakuutuksen ehtojen kohdan 6.1 mukaan vakuutus korvaa vain seuraavien vakuutuksen voimassaoloai­kana sattuneiden vahinkotapausten tutkimi­sesta ja hoidosta aiheutuneet kohtuulliset ja perustellut eläinlääkärikulut:

• äkilliset haavavammat (kun hoito on an­nettu 20 päivän sisällä vahinkotapahtu­masta),
• tapaturman aiheuttamat luunmurtumat ja -säröytymät, ei kuitenkaan sellaisia, joissa on merkkejä aikaisemmasta heik­kenemisestä tai luustosairaudesta,
• keisarinleikkaukset,
• ähkyleikkaukset (Ennen 1.6.2003 alka­neista vakuutuksista korvataan vatsaon­teloleikkaukset.),
• ähkyhoidot.

Tapauksessa on riitaa lausunnonpyytäjän islanninhevosen hoitokulujen korvaamisesta suppean eläinlääkärikuluvakuutuksen perusteella. Hevosella on ollut ähkyoireita ja sillä on diagnosoitu suolistotulehdus, koliitti.

Ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan ähkyhoidot. Vakuutusyhtiö on selvityksensä mukaan korvannut ähkyhoitona hevoselle tehdyt tutkimus- ja hoitotoimenpiteet siihen asti, kun diagnoosi on selvinnyt. Tämän jälkeiset toimet vakuutusyhtiö on katsonut ähkyoireiden syynä olevan primäärisairauden eli koliitin hoitamiseksi, jota suppean eläinlääkärikuluvakuutuksen perusteella ei korvata.

Lausunnonpyytäjä on vaatinut kaikkien hoitokulujen korvaamista tai ainakin kaikkien hevossairaalassa olemisesta aiheutuneiden kustannusten korvaamista ähkyhoitona. Lausunnonpyytäjä on kiinnittänyt huomiota siihen, että vakuutusehdoissa ei puhuta mitään siitä, että vain akuutit ähkyhoidot korvattaisiin. Hän pitää vakuutuksen vakioehtoja tässä suhteessa epäselvinä, jolloin niitä tulisi tulkita ehtojen laatijan vahingoksi ja vakuutusasiakkaan eduksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että ähkyllä tarkoitetaan kiputilana ilmenevää oiretta. Oire voi johtua erilaisista syistä. Lautakunnan tulkinnan mukaan ähkyhoito yleisen kielenkäytön mukaisessa merkityksessä tarkoittaa tällaisen kipu­tilan eli oireen hoitamista. Kun oireen aiheuttanut sairaus selviää ja sitä aletaan hoitaa, kyse ei lautakunnan tulkinnan mukaan enää ole kiputilan eli ähkyoireen vaan sairauden hoitamisesta. Vakuutuslautakunta ei pidä vakuutusehtoihin sisältyvää ähkyhoidon käsitettä tässä suhteessa epäselvänä.

Suppean eläinlääkärikuluvakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata esim. suolistotulehduksen tutkimus- ja hoitokuluja. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön päätös korvata hevosen tutkimus- ja hoitokustannuksia ähky­hoitona diagnoosin selviämiseen asti on vakuutusehtojen mukainen. Tämän vuoksi lautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Taipale ja jäsenet Laapotti, Vaitomaa ja Uimonen. Sihteerinä toimi Raulos.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA