Haku

VKL 720/06

Tulosta

Asianumero: VKL 720/06 (2007)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 26.11.2007

Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika Selän kipeytyminen horjahtaessa Magneettikuvauksen, ENMG-tutkimuksen ja fysikaalisen hoidon kustannusten korvattavuus

Vuonna 1955 syntynyt vakuutettu on 17.8.2006 päiväämänsä vahinkoilmoituksen mukaan 15.7.2006 vapaa-aikanaan ollut ulkoiluttamassa koiraa, jolloin koira on nykäissyt kaksi kertaa takaviistoon ja vakuutettu on horjahtanut. Tämän jälkeen hänen selkänsä on alkanut pikku hiljaa kipeytyä siten, että maanantaina 17.7.2006 on ollut ensimmäinen tuntemus ja tiistaista 18.7.2006 lähtien kipuun on tarvittu lääkitystä. 

Myöhemmin 13.9.2006 vakuutettu on puhelimitse ilmoittanut vakuutusyhtiöön, että oikea vahinkopäivä on ollut 22.7.2006. Vakuutettu on keskittynyt kävelemiseen, koira on ollut hänen takanaan. Koira on lähtenyt vetämään, vakuutettu on horjahtanut, mutta ei kaatunut. Vakuutettu on ollut voimakkaasti kiertyneenä ja koira on vetäissyt uudelleen. Heti ei ole tuntunut mitään, mutta maanantaina 24.7.2006 on ollut jo kipuja. Perjantaina 28.7.2006 vakuutettu on ollut yhteydessä lääkäriin.
 
Lääkärin vastaanotolla 17.8.2006 diagnoosiksi on asetettu noidannuoli ja iskias. Lääkärintodistuksissa on diagnoosiksi merkitty myös alaselän lihasvenähdys. Lannerangan magneettitutkimuksessa 23.8.2006 ei ole todettu oireita selittäviä löydöksiä. ENMG-tutkimuksessa 4.9.2006 ei ole todettu poikkeavaa. Vakuutetulle on 11.9.2006 määrätty fysikaalista hoitoa.
 
Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella tapaturman aiheuttamia hoitokuluja 17.8.2006 saakka.
 
Vakuutusyhtiön päätökset
 
Vakuutusyhtiö on 18.8.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei voida myöntää maksusitoumusta selän magneettikuvaukseen. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kuvattu vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan venähdyksen. Magneettitutkimus ei ole tarpeellinen selän venähdysvamman tutkimiseksi, vaan sillä tutkitaan tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä vaivoja.
 
Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutusehtojen kohtaan 1.1, jonka mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 8.1 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
 
Vakuutusyhtiö on 8.9.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että vakuutetun uusintakäsittelypyyntö ei aiheuta muutosta päätökseen, joka on annettu 18.8.2006. Vakuutetulle on sattunut tapaturma. Vammamekanismi on ollut kuitenkin hyvin lievä. Terveeseen selkään kuvatunlaisesta tapahtumasta olisi aiheutunut venähdysvamma. Venähdysvammat paranevat muutamissa viikoissa eikä magneettitutkimus ole tarpeen venähdysvammojen tutkimiseksi. Magneettitutkimuslausunnosta ei käy ilmi mitään tapaturmaperäisiä vammoja. Vakuutusyhtiö on katsonut, että tapaturman osuus vammasta on jo ohi eikä korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella voida maksaa enää 17.8.2006 jälkeen.
 
Vakuutusyhtiö on 25.9.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että vakuutetun toimittaman lisäselvityksen perusteella se katsoo edelleen, että vammamekanismi olisi ollut riittävä aiheuttamaan korkeintaan venähdystyyppisen vamman selkään. Tämän perusteella 23.8.2006 tehty magneettitutkimus tai 11.9.2006 määrätty fysikaalinen hoito eivät ole olleet tarpeellisia selän venähdysvamman hoitamiseksi. Myöskään muita kuluja ei yksityistapaturmavakuutuksen perusteella voida korvata 17.8.2006 jälkeen.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutettu vaatii, että vakuutusyhtiön tulee vakuutuksen perusteella korvata kaikki tapaturman johdosta aiheutuneet hoitokulut. Kaikki vaaditut kulut ovat syntyneet kyseessä olevan tapaturman selvittämisestä ja hoitamisesta. Vaaditut kulut ovat syntyneet lääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta. Tapaturman on aiheuttanut voimakasenerginen riuhtaisu, jonka seurauksena selän lihaksiin ja hermoihin on syntynyt venähdysvamma, joka on parantunut reilussa 8 viikossa.
 
Hänellä ei ole ollut aikaisempia alaselän vaivoja, ainoastaan yksi matonpuistelusta aiheutunut noidannuoli ristiselässä muutama vuosi aikaisemmin, jolloin vamma parani parissa viikossa. Selkään voi aiheutua vaikeusasteeltaan erilaisia venähdyksiä. Tapaturma on oikeastaan aiheutunut kahdesta perättäisestä voimakkaasta riuhtaisusta. Vammamekanismi ei ole ollut lievä. Vamman paraneminen on kestänyt tässä tapauksessa 8,5-9 viikkoa.
 
Vakuutettu katsoo, että magneettitutkimus tulee korvata vakuutuksesta, koska sen avulla on yritetty selvittää tapaturmasta aiheutuneen kivun syytä ja mahdollista kivun aiheuttajaa. Häntä ei ole hoidettu tai tutkittu minkään muun sairauden johdosta. Hermojohdintutkimus tulee myös korvata, koska se on ollut lääkärin määräämä tutkimus tapaturmasta aiheutuneen kivun syyn selvittämiseksi. Fysikaalinen hoito tulee korvata, koska kyseessä on lääkärin määräämä hoito tapaturman aiheuttamien vammojen ja kivun hoitamiseksi. Ortopedin 11.9.2006 kipulääkityksen oheen määräämä B-vitamiinivalmiste on korvattava, koska lääke on määrätty tapaturman johdosta. Myös lääkärissäkäynnit 17.8.2006 jälkeen (25.8.2006, 4.9.2006 ja 11.9.2006) on korvattava, koska käynneillä on hoidettu vain ja ainoastaan tapaturman jälkeistä selkäkipua.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetun selkäkivut ovat alkaneet kahden päivän viiveellä tapaturman sattumisesta. Vakuutetun kuvailema vahinkotapahtuma olisi vammamekanismiltaan ollut riittävä aiheuttamaan selkään korkeintaan venähdystyyppisen vamman, joka paranee yleensä muutamassa viikossa. Näin ollen vakuutetulle on maksettu korvausta venähdysvamman hoitokuluista 17.8.2006 saakka.
 
Magneettitutkimus ei ole lääketieteellisen tietämyksen mukaan tarpeellinen venähdysvamman tutkimiseksi, vaan sillä on selvitetty muita syitä selkäkipuihin ja säteilyoireisiin. Myöskään 4.9.2006 tehtyä ENMG-tutkimusta tai 11.9.2006 määrättyä fysikaalista hoitoa ei voida korvata, koska kyseessä ei ole venähdysvamman hoitaminen.
 
Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan hermojuurioireen syntymiseksi terveeseen selkään vaaditaan voimakasta hermon venyttymistä, kuten on kysymyksessä esimerkiksi tilanteissa, joissa jäädään roikkumaan raajan varaan. Koiran nykäisyn ja siitä seuranneen horjahtamisen yhteydessä hermojuuri ei veny siten, että se voisi aiheuttaa säteilyoireita terveeseen selkään. Myöskään hermon puristustilaa ei voi syntyä kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena terveeseen selkään. Näin ollen syy-yhteys kuvatun vahinkotapahtuman ja ilmoitettujen mahdollisten hermovaurioiden välillä ei ole riittävä.
 
Vakuutusyhtiö toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei voida siis myöntää korvauksia enää 17.8.2006 jälkeiseltä ajalta, koska kyseessä ei ole enää tapaturmavamman hoitaminen.
 
Lääketieteellinen selvitys

Sairauskertomusmerkintöjen 17.8.2006 mukaan vakuutetulle on sattunut kuukausi sitten vapaa-ajan tapaturma, kun koira on nykäissyt flexistä ja vakuutettu on horjahtanut. Tästä on alkanut pitkittynyt selkäkipu. Hänellä on ollut aikaisemmin kertaalleen noidannuoliepisodi. Kipu on säteillyt vasempaan reiteen. Alaselän magneettitutkimusta on suositeltu. Diagnoosiksi on asetettu noidannuoli ja iskias.
 
22.8.2006 ja 1.9.2006 päivätyissä lääkärintodistuksissa on diagnoosiksi merkitty alaselän lihasvenähdys.
 
Lannerangan magneettitutkimusta 23.8.2006 koskevan lausunnon mukaan oireita selittäviä löydöksiä ei ole todettu.
 
ENMG-tutkimusta 4.9.2006 koskevan lausunnon mukaan löydös on jäänyt normaalin rajoihin eikä näyttöä vauriosta ole.
 
Fysikaalista hoitoa koskevan hoitomääräyksen 11.9.2006 mukaan vakuutetulle on määrätty fysikaalista hoitoa diagnoosilla selän lihasvenähdys.
 
Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen ja kirurgian tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja toteaa, että tapauksessa on kuvattu selän kipeytyminen nykäisytapahtuman jälkeen. Vakuutettu ei kaatunut, selkä ei kipeytynyt heti, vaan vasta parin päivän kuluttua. Kaikki nämä tiedot viittaavat venähdystyyppiseen vammaan. Magneettikuvaus ei ole tarpeellinen selän venähdysvamman tutkimiseksi.
Tämäntyyppinen venähdysvamma paranee itsestään muutamassa viikossa. Mitään tapaturmaperäisiä muutoksia ei tutkimuksissa ole osoitettu.
 
Vastauksina lausuntopyynnön kysymyksiin Kivioja toteaa, että vakuutetun tutkimus- ja hoitokulut sekä lääkärissäkäynnit 17.8.2006 jälkeen eivät ole olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista tutkimusta tai hoitoa tapaturman (15.7.2006 tai 22.7.2006) aiheuttaman vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
 
Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä
 
Vakuutettu vetoaa siihen, että jälkikäteen voidaan todeta, että kyseessä oli paha venähdys, joka parani lopulta itsekseen eikä olisi tarvinnut kiistanalaisia tutkimuksia. Elokuussa 2006 tilanne oli kuitenkin toinen. Hänelle kerrottiin, että oli mahdollista, että selän välilevy olisi ollut luiskahtanut tai se olisi ollut muuten vaurioitunut. Tutkimuksilla yritettiin selvittää, onko selässä jokin sellainen vaurio, joka vaatii tällaista kiireellistä hoitoa. Vakuutettu katsoo edelleen, että vakuutusehtojen mukaisesti kaikki hänelle tapaturmasta aiheutuneet kulut kuuluvat korvattaviksi.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
 
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 8.1 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
 
Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.
 
Vakuutettu on 15.7.2006 tai 22.7.2006 ollut ulkoiluttamassa koiraa, jolloin koira on nykäissyt kaksi kertaa takaviistoon ja vakuutettu on horjahtanut. Lautakunta katsoo, että kysymyksessä on ollut voimakkuudeltaan varsin vähäinen tapaturma, joka ei lääketieteellisen tietämyksen mukaan ole omiaan aiheuttamaan venähdystasoista vammaa vaikea-asteisempaa vammaa terveeseen selkään. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta toteaa, että tämäntyyppinen venähdysvamma paranee yleensä itsestään muutamassa viikossa. Vakuutusyhtiö on korvannut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella tapaturman aiheuttamia sairaanhoitokuluja 17.8.2006 saakka.
 
Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että tämän jälkeen vakuutetulle hoito- ja tutkimuskuluja aiheuttaneet lääkärissäkäynnit, lääkkeet, fysikaalinen hoito, magneettitutkimus ja ENMG-tutkimus eivät ole olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia kuvatun tapaturman aiheuttaman vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Selän venähdysvamma ei ole näitä hoitoja enää edellyttänyt eikä pelkästään kuvatunlaisesta tapaturmasta voi todennäköisesti aiheutua sellaista vammaa, jonka selvittäminen magneettitutkimuksella tai ENMG-tutkimuksella olisi tarpeellista. Tutkimukset ja hoidot ovat sen sijaan todennäköisesti liittyneet tästä tapaturmasta riippumattomiin sairausperäisiin selkävaivoihin. Sairausperäisyyteen viittaavat vasempaan reiteen säteilleet selkäkivut. Vakuutetun tapaturma ei ole ollut voimakkuudeltaan ja mekanismiltaan sellainen, että se voisi selän välilevyä vaurioittaa ja aiheuttaa tällaisia iskiasoireita terveeseen selkään.
 
Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä olla suorittamatta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvauksia hoito- ja tutkimuskuluista 17.8.2006 jälkeiseltä ajalta vakuutussopimuksen ehtojen mukaisina.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Immonen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia