Haku

VKL 718/10

Tulosta

Asianumero: VKL 718/10 (2010)

Vakuutuslaji: Eläinvakuutus

Ratkaisu annettu: 16.02.2010

Vakuutusehtojen tulkinta. Eläinlääkärikulujen korvaaminen. Oliko kysymyksessä sairauden hoidosta aiheutunut hoitokulu?

Tapahtumatiedot

Lausunnonpyytäjän 1.12.08 syntynyt narttukoira oli jouduttu viemään eläinlääkäriin 28.9.2010 kohtutulehdusepäilyn vuoksi. Koiralla ei kuitenkaan todettu sairautta, vaan eläinlääkärin lausunnon mukaan koiralla oli jälleen juoksuaika. Diagnoosiksi oli merkitty estrus.

Lausunnonpyytäjä haki korvausta eläinlääkärikuluista seuraeläimen hoitokuluvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä                                           

Ensimmäinen korvauspäätös

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se viittaa hoitokuluvakuutuksen ehtokohtaan 1, jonka mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassa ollessa.

Yhtiö toteaa, että lausunnonpyytäjän koiralla oli todettu eläinlääkärissä juoksuaika, jota ei voi pitää sairautena taikka tapaturmana. Näin ollen yhtiö ei voi suorittaa korvausta hoitokäynnistä 28.9.2010, koska kysymyksessä ei ole vakuutuksesta korvattava sairaus tai vamma.

Uudelleenkäsittelypyyntö

Lausunnonpyytäjä ei ollut tyytyväinen vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassa uudelleenkäsittelyä.

Uudelleenkäsittelypyynnön mukaan koiralla oli vuoto jatkunut jo pidemmän aikaa. Ensimmäiset veritipat havaittiin 5.6.2010 ja vuoto alkoi uudestaan heinäkuun alussa. Lausunnonpyytäjä kertoo huolestuneensa asiasta ja ottaneensa yhteyttä eläinlääkäriin. Eläinlääkäri oli käskenyt tuoda koiran näytille heti, koska kysymyksessä voi olla kohtutulehdus.

Lausunnonpyytäjä toteaa, ettei hän olisi mitenkään voinut tietää, ettei kysymys ole kohtutulehduksesta, ellei hän olisi vienyt koiraa lääkäriin. Hänen näkemyksensä mukaan kysymys on nimenomaan sairauden hoidosta. Näin ollen hän vaatii korvausta sairauden hoidosta.

Vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisu

Vakuutusyhtiön muutoksenhakuelin toistaa ratkaisussaan asian tapahtumatiedot sekä sovellettavat vakuutusehdot.

Muutoksenhakuelin toteaa, että seuraeläinvakuutukseen sisältyvän hoitokuluvakuutuksen ehtojen mukaan vakuutus korvaa vain sairaudesta tai tapaturmasta johtuvia hoitokuluja. Kyseisessä tapauksessa koiralla ei ollut diagnosoitu mitään sairautta, vaan kysymyksessä oli juoksuaika, joka on narttukoiran normaali, eripituisin väliajoin uusiutuva fysiologinen tila.

Näillä perusteilla muutoksenhakuelin katsoo, että 28.9.2010 aiheutuneet eläinlääkärikulut eivät ole johtuneet sairauden hoidosta, vaan juoksuajasta. Näin ollen muutoksenhakuelin pitää aikaisempaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä näin ollen suosita päätöksen muuttamista.

Lausuntopyyntö

Lausunnonpyytäjä oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuihin ja pyysi asiassa lausuntoa Vakuutuslautakunnalta.

Lausunnonpyytäjä kertoo ensinnäkin olevansa kokenut koiranomistaja, joten hän katsoo tietävänsä, milloin on kysymys normaalista juoksuajasta. Hän kertoo, että koiralla oli edellisen kerran ollut juoksuaika 9.2.2010. Seuraavan kerran juoksu alkoi 5.6.2010, jota hän piti normaalina, koska juoksujen väli on yleensä noin puoli vuotta. Vuoto alkoi kuitenkin uudestaan jo 5.7.2010, jolloin lausunnonpyytäjä alkoi huolestua asiasta ja otti yhteyttä eläinlääkäriin.

Lausuntopyynnön mukaan eläinlääkäristä neuvottiin tuomaan koira heti tutkimuksiin, koska kysymys saattaisi olla kohtutulehduksesta, eli koira saattaisi olla vakavasti sairas.

Lausunnonpyytäjä toteaa, että juuri tällaisia tilanteita varten hän on ottanut koiralleen hoitokuluvakuutuksen. Hän toteaa lisäksi, että koiran vointia on seurattava edelleenkin, ettei juoksu pääse pitkittymään ja vuoto muuttumaan tulehduseritteeksi. Tämä seikka on mainittu myös eläinlääkärin lausunnossa.

Näillä perusteilla lausunnonpyytäjän näkemyksen mukaan on kysymys nimenomaan sairauden hoidosta ja siten hoitokulut tulisi korvata eläimen hoitokuluvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että seuraeläimen hoitokuluvakuutuksesta suoritetaan korvausta vain kyseisen vakuutuksen ehdoissa korvattavaksi määritellyistä tapahtumista.

Vastineen mukaan seuraeläimen hoitokuluvakuutuksesta suoritetaan korvaus sairauden tai tapaturman vuoksi aiheutuneista kuluista ehdoissa määritellyin tavoin. Korvauksen suorittamisen perustana on kuitenkin aina joko eläimen sairaus tai eläimelle sattunut tapaturma. Lausunnonpyytäjän koiran eläinlääkärikäynnin taustalla on ollut juoksuaika, joka ei ole sairaus tai liity tapaturmaan.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että seuraeläimen hoitokuluvakuutus kattaa vain ehdoissa määritellyt hoitokulut vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai sattuneen tapaturman johdosta. Näin ollen kyse ei ole vakuutuksesta, joka kattaisi kaikki eläimen terveydenhoitoon liittyvät kustannukset. Vastineen mukaan sillä ei ole merkitystä korvauksen suorittamisen kannalta, onko eläimen omistaja ollut eläintä hoitoon viedessään tietoinen siitä, onko kysymys sairaudesta vai muusta tilasta.

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa annettuun korvauspäätökseen sekä sisäisen muutoksenhakuelimen antamaan ratkaisuun ja uudistaa niissä esitetyn kannan.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien seuraeläimen hoitokuluvakuutuksen ehtojen kohdan 1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassa ollessa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on eläinlääkärin suorittamaa tai määräämää. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn ja eläinlääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden ja vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko lausunnonpyytäjän koiran eläinlääkärikäynnistä aiheutuneet kustannukset korvattava hoitokuluvakuutuksesta. Koiralla oli epäilty kohtutulehdusta, mutta tutkimuksissa oli havaittu, että koiralla on juoksuaika.

Vakuutusyhtiö on päätöksensä tueksi vedonnut vakuutusehtoihinsa, joiden perusteella hoitokuluvakuutuksesta korvataan ainoastaan eläimen hoitokuluja siinä tapauksessa, kun ne ovat aiheutuneet sairaudesta taikka tapaturmasta. Vakuutuslautakunnalle toimitetun eläinlääkärinlausunnon mukaan koiran diagnoosina on ollut estrus, jolla tarkoitetaan koiran kiimaa, eli juoksuaikaa. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan kysymyksessä ei siten ole vakuutusehdossa tarkoitettu sairaus.

Vakuutuslautakunta toteaa, että eläimen hoitokuluvakuutuksen tarkoituksena ei ole korvata kaikkia eläimen terveydenhoitoon liittyviä kuluja vaan nimenomaan sellaisia hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnalla käytössä olevien asiakirjojen mukaan käsillä olevassa tapauksessa lausunnonpyytäjän koiralla on kuitenkin perustellusti epäilty kohtutulehdusta. Asiakirjojen mukaan eläinlääkäristä oli annettu ohjeeksi tuoda koira tutkimuksiin mahdollisimman pian, koska kohtutulehdus voi olla koiran henkeä uhkaava tila. Lisäksi eläinlääkäri on lausunnossaan neuvonut seuramaan koiran tilaa jatkossakin, mikäli juoksu pitkittyy. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan kohtutulehduksen vaara on tässä tapauksessa ollut ilmeinen.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan tässä tapauksessa eläinlääkärikäynti 28.9.2010 on ollut tarpeen paitsi koiran hoidon kannalta myös sen selvittämiseksi, onko vakuutusyhtiö asiassa korvausvelvollinen.

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa eläinlääkärikäynnistä 28.9.2010 aiheutuneesta 76,45 euron suuruisesta laskusta puolet vahingon selvittelykustannuksina. Koska kyse ei ole korvattavasta vakuutustapahtumasta, selvittelykulujen korvauksesta ei tule tehdä omavastuuvähennystä. Lautakunta suosittaa korvaukselle laillista viivästyskorkoa alkaen kuukauden kuluttua siitä, kun vahinkoilmoitus 1.10.2010 liitteineen saapui yhtiölle.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Taipale sekä jäsenet Sario, Uimonen, Vaitomaa ja varajäsen Ilveskoski. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Taipale
Sihteeri Hanén                                        

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia