Haku

VKL 718/06

Tulosta

Asianumero: VKL 718/06 (2007)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 25.09.2007

Lakipykälät: 22, 24

Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti Ennen vakuutuksen hakemista esiintyneet allergiaoireet Rajoitusehdon ottaminen vakuutukseen

Vakuutetulla (syntynyt v. 1986) on 1.7.2005 alkanut yksityistapaturma- ja sairausvakuutus. Hän oli 14.4.2005 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä ilmoittanut olleensa viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana lääkärin tutkimuksissa ja että hänellä oli hoidettu aknea. Muihin terveysselvityksen sairauksia, oireita, hoitoja ja tutkimuksia koskeviin kysymyksiin hän vastasi kieltävästi. Vakuutusyhtiö myönsi vakuutuksen aknea koskevalla rajoitusehdolla. 

Vakuutettu haki helmikuussa 2006 korvausta 3.12.2005 jälkeen ilmenneiden allergiaoireiden tutkimuksista. Vakuutusyhtiön pyytämästä lääkärinlausunnosta ilmeni, että vakuutetulla oli ennestään tiedossaan siitepölyallergia, johon hän oli käyttänyt tarvittaessa Kestine-antihistamiinia siitepölyaikoina. Allergiatestejä ei kuitenkaan ollut aiemmin tehty.
 
Vakuutusyhtiön päätös

Päätöksessä 20.4.2006 vakuutusyhtiö viittasi lääkärinlausunnosta ilmenevään allergiatietoon ja siihen, ettei vakuutettu ollut ilmoittanut siitä terveysselvityksessä. Yhtiö vetosi vakuutussopimuslain 22 ja 24 §:ään. Jos allergia olisi ollut tiedossa vakuutusta myönnettäessä, olisi vakuutukseen tullut siitä rajoitusehto. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ilmoitti nyt lisäävänsä kyseisen rajoitusehdon vakuutukseen. Sen mukaan vakuutuksesta ei korvata tutkimus- ja hoitokuluja, jos hoidon syynä on allergiasta aiheutuvat oireet ja sairaudet.
 
Lausuntopyyntö

Lausunnonpyytäjän mukaan vakuutetulla todettiin allergia noin puoli vuotta vakuutusyhtiölle annetun terveysselvityksen ja noin viisi kuukautta vakuutuksen myöntämisen jälkeen voimakkaan yliherkkyys reaktion seurauksena terveyskeskuslääkärin toimesta. Vakuutusyhtiö pyysi terveyskeskuksesta asiaa koskevan lausunnon. Lausunto oli tietyiltä osin tulkinnanvarainen, minkä perusteella vakuutusyhtiö kiisti korvausvelvoitteensa.
 
Lausunnonpyytäjä toteaa pyytäneensä lääkäriltä lausunnon vakuutetun terveystiedoista ja mahdollisesta allergian toteamisesta koko hänen elinajaltaan. Terveystietojärjestelmistä ei löytynyt mitään viitteitä allergiasta, eli vakuutetulla ei ole todettu tätä sairautta ennen vakuutuksen ottamista. Lausunnonpyytäjä viittaa vakuutusyhtiön asiamieheltä pyytämäänsä lausuntoon ja katsoo vakuutusyhtiön toimineen vastoin sopimusta, mikä tekee sairauskuluvakuutuksen katteettomaksi.
  
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa päätöksessään esittämänsä. Terveysselvityksessä on kysytty mm. ”Onko Teillä ollut allergiaoireita?” Vakuutettu on vastannut kysymykseen kieltävästi, vaikka 20.3.2006 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan 5.12.2005 vastaanotolla hän on kertonut, että hänellä itsellään oli tiedossa siitepölyallergia, johon hän oli tarvittaessa käyttänyt Kestine-antihistamiinia siitepölyaikoina. Terveysselvityksessä kysytään nimenomaan oireita eikä lääkärin antamaa diagnoosia.
 
Toisekseen terveysselvityksessä kysytään, oletteko saanut jonkin oireen vuoksi muita kuin lääkärin määräämiä hoitoja? Tähän vakuutettu on myös vastannut kieltävästi, vaikka hän on käyttänyt allergialääkkeitä. Mainitsemillaan perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutettu ei ole antanut oikeita tietoja ennen vakuutuksen myöntämistä. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo olleensa oikeutettu lisäämään rajoitusehdon vakuutukseen.
 
Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on annettu jäljennös 20.3.2006 laaditusta lääkärinlausunnosta. Sen mukaan vakuutettu oli tullut vastaanotolle 5.12.2006 toissailtana alkaneen ihottuman vuoksi. Lausunnon mukaan potilaalla itsellä oli tiedossa siitepölyallergia, johon hän oli tarvittaessa käyttänyt Kestine-antihistamiinia siitepölyaikoina. Allergiatestejä ei tuolloin vielä oltu tehty.
 
Saman lääkärin vakuutusyhtiölle 19.6.2006 antaman lausunnon mukaan ennen nyt alkaneita tutkimuksia vakuutettu oli käyttänyt antihistamiinia ajoittain oireiden mukaisesti, mutta minkäänlaista allergiadiagnoosia ei terveyskeskuksen tiedoista löytynyt eikä siis testejä ollut terveyskeskuksessa tehty.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
 
Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
 
Asian arviointi
Arvioitaessa vakuutussopimuslain 24 § 2 momentin mukaan, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
 
Lausunnonpyytäjä on vedonnut esittämäänsä selvitykseen siitä, ettei vakuutettu ole ollut allergian vuoksi terveyskeskuksessa aikaisemmin tutkittavana eikä hänellä ole todettu allergiaa ennen vakuutuksen hakemista.
 
Lautakunta toteaa, että vakuutetulta on hänen 14.4.2005 allekirjoittamallaan terveysselvityslomakkeella kysytty kysymyksessä 21.4, ”Onko Teillä ollut allergiaoireita?” Lisäksi kysymyksessä 18 on tiedusteltu ”oletteko saanut jonkin oireen vuoksi muita kuin lääkärin määräämiä hoitoja?”
 
Punnittaessa terveysselvityksen kysymysten selkeyttä on keskeinen merkitys annettava sille, miten tavallinen vakuutuksenottaja voi kysymykset objektiivisesti arvioituna ymmärtää. Lautakunta on kiinnittänyt huomiota siihen, ettei terveysselvityksessä ole tiedusteltu lausunnonpyytäjän esittämällä tavalla vain lääkärin jo diagnosoimia tai tutkimia sairauksia, vaan kysymykset ovat selkeästi koskeneet jo pelkkien allergiaoireiden ilmenemistä. Käytettävissä olevien lääkärinlausuntojen perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun on selvästi täytynyt olla selvillä kärsimistään siitepölyallergiana pitämistään oireista, joihin hän on myös joutunut käyttämään lääkitystä.
 
Tämän perusteella lautakunta katsoo, että vakuutettu on terveysselvityksessä antanut vakuutusyhtiölle terveydentilastaan puutteelliset tiedot. Ottaen huomioon, että terveysselvityksessä on nimenomaisesti ja selkeästi kysytty allergiaoireita, lautakunta pitää vakuutetun huolimattomuutta vähäistä suurempana. Tällaisessa tilanteessa vakuutussopimus on vakuutussopimuslain mukaan oikaistava vastaamaan sitä laajuutta, jossa vakuutus olisi voitu myöntää, mikäli vakuutusyhtiö olisi saanut jo vakuutusta haettaessa oikeat tiedot hakijan terveydentilasta. Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus ottaa vakuutukseen vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla mainitsemansa allergiasta aiheutuvia oireita ja sairauksia koskeva rajoitusehto. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Lehti. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia