Vakuutuksenottajalla on ollut useamman vuoden ajan gastriitti- ja esofagiittityyppisiä vaivoja. Vakuutetulla on aiemmin todettu mahakatarri ja hänelle on annettu helikobakteerihäätöhoito. Vakuutuksenottaja on maaliskuussa 2000 ollut tutkimuksissa vatsakipujen vuoksi ja tällöin todettiin amylaasiarvojen olevan jonkin verran koholla. Kliinisen tutkimuksen ja amylaasiarvojen kohoamisen vuoksi katsottiin kyseessä olevan lievään haimatulehdukseen tai haimanärsytykseen sopiva tilanne, jonka syynä todennäköisesti oli alkoholi. Vakuutuksenottajaa kehotettiin vähentämään alkoholinkäyttöä.

 

Vakuutuksenottaja haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksen perusteella.

 

Vakuutusyhtiö totesi, että matkustajavakuutuksen ehtojen mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on muutoin katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

 

Korvausta voidaan vähentää tai se evätä, jos vakuutettu on aiheuttanut vahinkotapahtuman tahallisesti tai törkeällä huolimattomuudella.

 

Yhtiö katsoi, että vakuutuksenottajalla matkan aikana uusiutunut haimatulehdus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Vakuutuksenottajalla on ollut jo ennen matkaa alkoholin aiheuttama haimatulehdus ja matkan aikana haimatulehdus on uusiutunut alkoholinkäytön seurauksena. Haimatulehduksen uusiminen alkoholia käytettäessä ei ole odottamatonta.

 

Edellä olevan vuoksi vakuutusyhtiö ei suorittanut korvausta matkustajavakuutuksesta.

 

Vakuutuksenottaja on tyytymätön yhtiön päätökseen. Hän katsoo, että vakuutusyhtiön tulee korvata kaikki sairaudesta aiheutuneet kulut.

Vakuutuksenottaja kertoo, että ensimmäisenä lomapäivänä hän söi ystäviensä valmistamaa ruokaa, jossa oli mausteita ja lihaa. Hän tunsi jo ensimmäisenä yönä vähän outoa vatsakipua, joka myöhemmin vain yltyi. Vakuutuksenottaja yritti närästyslääkkein saada vatsansa rauhoittumaan, mutta ei siinä onnistunut. Hänen oli hakeuduttava sairaalaan vatsakipujen vuoksi 21.3.2003. Sairaalassa häneltä otettiin verikokeita kahtena päivänä peräkkäin ja vakuutuksenottajalle todettiin, ettei niistä löytynyt mitään poikkeavaa. 22.3 hänelle tultiin yllättäen kertomaan, että hänellä onkin lievä haimatulehdus. Vakuutuksenottajalle todettiin, että syy voisi olla jokin muukin, mutta diagnoosiksi nyt laitetaan haimatulehdus. Sairaalallehan oli sama, vaikka vaiva olisikin mahassa eikä haimassa, koska kummassakin on samanlainen lääkitys. Vakuutuksenottajan lähtiessä sairaalasta hänelle annettiin mukaan Losec-resepti.

 

Vakuutuksenottaja toteaa, ettei hän käyttänyt alkoholia matkan aikana, muuten kuin pari lasia viiniä aterian yhteydessä. Hän on kolme vuotta aikaisemmin ollut sairaalassa lievän haimatulehduksen epäilyn takia, eikä sen jälkeen asia ole aiheuttanut mitään vaivaa. Lääkärin alussa kertomat veriarvot olivat ristiriidassa lopullisen diagnoosin kanssa. Vakuutuksenottaja itse koki olevansa vatsakipuinen rasvaisen, oudon ruoan vuoksi. Vakuutuksenottaja toteaa, että hänellä on todettu mahahaavauman tyyppiset oireet ja stressimaha tälläkin hetkellä. Vakuutuksenottaja toteaa, ettei häntä ole koskaan käsketty lopettamaan alkoholinkäyttöä, vaan ainoastaan vähentämään.

 

Yhtiö viittaa asiassa antamaansa päätökseen ja katsoo edelleen, että korvauspäätös on oikea.

 

 

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 4 mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

 

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista. Vakuutetun kroonisen sairauden matkan aikana tapahtunut äkillinen, odottamaton paheneminen kuitenkin korvataan.

 

Korvausta voidaan vähentää tai se evätä, jos vakuutettu on aiheuttanut vahinkotapahtuman tahallisesti tai törkeällä huolimattomuudella.

 

Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että vakuutuksenottaja on maaliskuussa 2000 ollut hoidettavana vatsakipujen vuoksi. Oireiden syyksi epäiltiin tällöin haimatulehdusta kliinisen tutkimuksen ja amylaasiarvojen lievän kohoamisen vuoksi. Oireiden todennäköiseksi syyksi katsottiin alkoholi. Vakuutuksenottaja ollessa maaliskuussa 2003 lomamatkalla Espanjassa hän sai yöllä ylävatsakipuja, joiden vuoksi hän joutui sittemmin hakeutumaan sairaalaan. Seerumin amylaasiarvojen todettiin aluksi olevan hiukan koholla, mutta sittemmin normalisoituneen. Diagnoosiksi asetettiin lievä haimatulehdus.

 

Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella ei voida todeta, että vakuutuksenottajalla olisi ollut krooninen haimatulehdus. Lautakunta huomauttaa, että vakuutusehtojen mukaan vakuutetun kroonisenkin sairauden matkan aikana tapahtunut äkillinen, odottamaton paheneminen korvataan. Asiakirjojen perusteella ei ole pääteltävissä, että vakuutuksenottajalla olisi ollut haimatulehduksen oireita jo matkalle lähdettäessä. Näin ollen kyseessä on matkan aikana alkanut sairastuminen. Vaikka vakuutuksenottajalla on aiemmin ollut yksi haiman ärsytystila, joka on diagnosoitu lieväksi haimatulehdukseksi, ei se vielä tarkoita sitä, että uusi akuutti haimatulehdus olisi matkan aikana odotettavissa, edes alkoholinkäytön jälkeen.

 

Edellä olevan perusteella lautakunta katsoo, että kyseessä on ollut matkana aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa. 

 

Vakuutusyhtiö on päätöksessään viitannut myös tahallisesti tai törkeällä huolimattomuudella aiheutettuun vahinkotapahtumaan. Koska yhtiö ei ole tarkemmin perustellut, millä tavoin se on katsonut vakuutuksenottajan toimineen tahallisesti tai törkeän huolimattomasti, lautakunta ei katso voivansa ottaa kantaa tähän perusteeseen.

 

Edellä olevan perusteella lautakunta katsoo, että vakuutuksenottajan lomamatkan aikana saaman haimatulehduksen hoito tulee korvata matkustajavakuutuksen perusteella.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Hentunen, Koskenvuo ja Rusanen. Sihteerinä toimi Haapasaari.

 

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA