Tapahtumatiedot

26.2.2009 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1994) istui 16.2.2009 koulussa välitunnilla penkillä, kun toisen oppilaan jalka osui häntä huuliin. Vahingon jälkeen yläetuhampaat d.11 ja d.12 tulivat puruaroiksi, jonka vuoksi ne juurihoidettiin. Vuonna 2012 hampaat alkoivat oireilla uudelleen. Maaliskuussa 2013 ehdotettiin keraamisten laminaattien/kruunujen tekoa hampaisiin dd. 11, 21 ja hampaan d.12 tummuneen muovipaikan uusintaa.

A on hakenut maaliskuussa 2013 ehdotetun hammashoidon kustannuksista korvausta koulun oppilailleen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 26.4.2013 vakuutusyhtiö on todennut, että vakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaiset tarpeelliset, tapaturmavamman hoitoon liittyvät kustannukset. Yhtiö totesi, että hoitoehdotuksessa oli kyse hampaiden dd. 11, 21 kruunutuksista/laminaateista muovipaikkojen huonon pysyvyyden vuoksi sekä hampaan d. 12 tummuneesta paikasta. 16.2.2009 sattuneessa hammastapaturmassa ei ollut syntynyt kovakudosvaurioita; hampaan kruunua ei ollut murtunut eikä esimerkiksi hampaiden aiemmin tehtyjä paikkoja irronnut. Hampaat dd. 11, 12 on tapaturman seurauksena juurihoidettu ja paikattu kitalaen puolelta. Nyt ehdotettu hoito ei yhtiön käsityksen mukaan ole tapaturman seurausta, joten sitä ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A vaatii yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hampaiden keraamisten kruunujen ja korjauksen kustannuksista. Tapaturmassa vaurioituneet hampaat ovat alkaneet oireilla loppuvuodesta 2012. Hoitoehdotuksen ja kustannusarvion antanut hammaslääkäri on antanut 23.11.2013 lisälausunnon, jonka mukaan hammasvaurio ja korjaustarve johtuvat nimenomaan tapaturmasta. Mitään muuta syytä oireilulle ei ole.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa ehtoihinsa, joiden mukaan vakuutuksesta korvataan hoitokuluina vamman hoidosta ja tutkimuksesta aiheutuvat kustannukset. Jos tapaturmavammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta.

Ehdotettua hampaan d. 12 tummentuneen paikan vaihtoa sekä hampaiden d. 11 ja d. 21 keraamisia laminaatteja/kruunuja ei korvata tapaturman seurauksena. Tapaturmassa 16.2.2009 hampaisiin ei ole aiheutunut kovakudosvaurioita, mikä on edellytys proteettiselle hoidolle. Tapaturmassa ei ole murtunut hampaiden kruunuja eikä aiemmin tehtyjä paikkoja ole myöskään irronnut. Kiilteen lohkeilemisen, puruarkuuden ja muovipaikkojen huonon kestävyyden taustalla on todennäköisimmin A:n bruksaus- eli narskuttelutaipumus, joka käy ilmi hoitavan hammaslääkärin lausunnoista. Hoidon tarve ei siis johdu tapaturmasta, vaan muista syistä. Hampaan d. 12 paikkausta, jonka uusimista/vaihtamista esitetään, ei ole tehty tapaturman vuoksi, joten uusimista ei voida korvata vakuutuksesta. Yhtiö katsoo, ettei annettua korvauspäätöstä ole perusteltua muuttaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:n hammashoitoasiakirjoja ajalta 25.2.2009–23.11.2013.

Terveyskeskuksen hoitotoimenpidelistauksen 25.2.2009–20.7.2010 mukaan hammas d. 11 on juurihoidettu huhtikuussa 2009 ja hammas d. 12 heinäkuussa 2010. Hoitokertomusmerkinnän 19.10.2011 mukaan d. 11 on ollut puruarka erityisesti aamuisin ja dd. 11, 21 kärjistä kiille lohkeillut ja leuat niin jumissa, että puremaliikkeet ovat hankalat. Ongelmaa on pidetty luultavasti purentaperäisenä. Terveyskeskuksen hoitosuunnitelman 8.11.2011 mukaan A bruksaa, etuhampaat ovat voimakkaasti kuluneet ja hampaat arat. Nivelet naksuvat ja muljahtelevat ajoittain. Hampaat dd. 16, 26, 27, 36 ja 37 on paikattu, hammaskivi poistettu ja päätetty tehdä purentakisko.

Hoitoehdotuksen 2.3.2013 mukaan hampaiden dd. 11, 21 muovipaikat eivät kestä ja hampaan d. 12 paikka on tummunut, joten tulisi tehdä hampaisiin dd. 11, 21 keraamiset laminaatit/kruunut ja uusia hampaan d. 12 tummunut muovipaikka. Juurihoidettujen hampaiden dd. 11, 12 juuritäytteet näyttävät röntgenkuvissa asiallisilta ja juurenpäissä ei ole tulehdusta. Hoitoehdotuksen tehneen lääkärin vakuutusyhtiötä varten antaman lausunnon 23.11.2013 mukaan A bruksaa, mikä lisää paikkojen rasitusta. Yhdistelmämuovi ei tunnu kestävän bruksaustaipumuksen johdosta. Koska hampaat on alun perin paikattu tapaturman seurauksena, niiden uusimistarve liittyy tapaturmaan.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Julkisyhteisön tapaturmaturvan ehtojen kohdan 230.0 (Käsitteet) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 230.1 (Korvaukset) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutussopimuksen mukaiset, jäljempänä mainitut hoidosta syntyneet kulut siltä osin, kuin niistä ei ole tai olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella, perusopetuslakia lukuun ottamatta. (…) Hoitokuluiksi katsotaan mm. vamman tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kustannukset sekä hoitoon liittyvät, vamman tilan vaatimat kohtuulliset ja välttämättömät matkakulut. (…) Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, johtuuko A:n hampaiden dd. 11, 12, 21 hoidon tarve 16.2.2009 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei hoidon tarve ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian seuraus.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien asiakirjojen mukaan koulutoverin jalka osui 16.2.2009 A:n suun alueelle, jonka jälkeen yläetuhampaat olivat arat ja hampaat dd. 11, 12 jouduttiin juurihoitamaan. Nyttemmin on todettu, etteivät hampaissa olevat muovipaikat kestä ja hampaan d. 12 paikka on tummunut, minkä vuoksi on ehdotettu hampaiden dd. 11, 21 kruunutusta/laminointia sekä hampaan d. 12 paikan uusintaa. Hoitoehdotuksen tehnyt hammaslääkäri on todennut lausunnossaan 23.11.2013, ettei yhdistelmämuovi kestä A:n bruksaus- eli narskuttelutaipumuksen vuoksi. Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt ehdotettujen hoitotoimenpiteiden tarve ei asiakirjojen mukaan enää johdu A:lle aiheutuneesta, korvattavasta tapaturmasta vaan siitä riippumattomasta sairaudesta, hampaiden narskuttelutaipumuksesta, joka on johtanut etuhampaiden voimakkaaseen kulumiseen. Näin ollen toimenpiteet eivät kuulu korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA