Haku

VKL 717/07

Tulosta

Asianumero: VKL 717/07 (2008)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 15.05.2008

Hoitokulujen korvaaminen Vakuutusehtojen soveltaminen Leikkaushaavan hoitoon käytettävien sidosten korvattavuus

Vakuutetulle (syntynyt v. 1990) tehtiin syyskuussa 2007 leikkaus toistuvasti tulehtuneen sinus pilonidaliksen hoitamiseksi. Leikkaushaavan hoito vaati siteiden vaihtoa kahdesti vuorokaudessa ja haavan kivuliaisuuden vuoksi oli käytettävä erityisiä tarttumattomia Aquacell-siteitä, kunnes haava umpeutuisi. Korvausta kustannuksista haettiin vakuutetun sairauskuluvakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja, mutta ilmoitti, ettei vakuutuksen perusteella korvata sidetarvikkeita. Tämän vuoksi korvausta ei maksettu Aquacell-sidetaitoksista.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutuksenottaja pyytää asiasta lautakunnan lausuntoa. Hänen mukaansa leikkauksen jälkeen hoito jatkuu kotona tehtävällä sidosten vaihdolla aamuin illoin ja tämä hoito kestää kuukausia. Vakuutusyhtiö on korvannut leikkaus- ja lääkärikulut, mutta ei kotona tarvittavia haavanhoitotarvikkeita. Päätös on järjetön, koska jos vakuutettu makaisi koko ajan sairaalassa hoidettavana tai kävisi aamuin illoin yksityisellä lääkäriasemalla vaihdattamassa sidokset, korvaus maksettaisiin. Koska hoito kuitenkin tehdään kotona, kuten suurimmassa osassa näistä tapauksista, vakuutusyhtiö ei korvaa tarvittavia välineitä.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutuksen sairaanhoitokulujen korvaamista koskeviin kohtiin. Vakuutusehtojen kohdissa 4.11 - 4.13 on mää­ritelty korvauksen yleiset edellytykset. Kohdassa 4.14 alakohtineen on lueteltu tyhjentävästi ne tutkimukset, toimenpiteet, hoitopäivämaksut ja lääkeaineet, jotka vakuutuksen perusteella korvataan. Kohdassa 4.15 on osin selvennetty korvattavien ja ei-korvattavien sairaanhoitokulujen ra­jaa (esim. matkakulut) ja osin rajoitettu vakuutuksen korvauspiiriä siitä, mitä ehtojen kohdassa 4.14 on mainittu (esim. fysikaalinen hoito).
 
Vakuutusyhtiö selvittää hoitokulujen korvattavuuden arvioinnissa noudattamaansa tapaa ja toteaa, että sidetarpeita, haavasidoksia tai muita apuvälineitä ei mainita kor­vattavana vakuutusehtojen kohdassa 4.14. Vakuutusehtojen kohdan 4.14 sa­namuoto on tyhjentävä. Koska mainitut sidokset eivät kuulu kohdan 4.14 kor­vauspiiriin, ei niitä voida korvata vakuutuksen perusteella.
Vakuutuksenantajan on mahdotonta luetella vakuutusehtojen kohdassa 4.15 kaikki ne potentiaaliset sairaanhoidon kulut, joita vakuutuksen perusteella ei korvata. Täten se, ettei ko. kulu kuulu kohdan 4.14 mukaisiin vakuutuksesta korvattaviin ku­luihin on hyväksyttävä korvauksen epäämisen perusteeksi ilman, että kulua on erikseen mainittu ei-korvattavana kohdassa 4.15.
 
Näin ollen, vaikka sidetarpeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden hoidossa lau­sunnonpyytäjän mainitsemalla tavalla, eivät niiden hankinnasta aiheutuneet kulut tule vakuutuksen korvauspiiriin ainoastaan tällä perusteella. Kulujen lää­ketieteellisen hyväksyttävyyden arviointi suoritetaan vasta sitten, kun kyseinen kulu täyttää myös muut korvattavuuden edellytykset (yllä esitetyt kohdat 1-3). Näin ei tässä tapauksessa valitettavasti ole.
 
Haavanhoito- ja sidetarpeiden jättäminen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuo­lelle on yleisesti ottaen perusteltua niin vakuutukseen liittyvän riskiperusteisen maksumenon kuin vakuutuksen hoitokustannusten pitämiseksi vakuutuksenot­tajien kollektiivin kannalta sopivalla tasolla. Mikäli kyseiset tar­vikkeet korvattaisiin ilman tarveharkinnan kaltaista arviointia, nousisivat vakuutuksiin liitty­vät maksumenot. Laaja-alainen tarveharkinta taas nostaisi sopimusten hoi­tokuluja. Ongelmaksi saattaisi lisäksi nousta kulujen vakuutettukohtaisuuden valvonta: toisin kuin lääkevalmisteet, jotka ovat jo lääketurvallisuuden varmis­tamiseksi henkilökohtaisia, ei sidetarpeisiin, laastareihin ja muihin haavanhoi­totarvikkeisiin liity kontrollijärjestelmää, jolla osaltaan varmistetaan, että vakuutuksen perusteella korvataan ainoastaan vakuutetuille aiheutuvia kuluja.
 
Vakuutuksen perusteella ei korvata haavasidoksia tai muita sidetarpeita, kos­ka kyseisiä tuotteita ei mainita vakuutusehtojen kohdassa 4.14, jossa on tyh­jentävästi esitetty vakuutuksen korvauspiiri. Näin ollen hakemuksen mukaista korvausta sidoksista aiheutuneista kuluista ei voida suorit­taa.
 
Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on toimitettu jäljennökset vakuutettua koskevista 24.10.2007 annetusta B-lääkärinlausunnosta, sekä hoitokertomuksista vuoden 2007 heinäkuusta lokakuuhun.  
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Sovellettavat vakuutusehdot
Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien vuodelta 1992 olevien vakuutusehtojen kohdan 4.11 mukaan vakuutusyhtiö korvaa vakuutetun ne sairaanhoitokulut, jotka hänelle ovat aiheutuneet vakuutuksen voimassaoloaikana siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai muun lain nojalla. Kohdan 4.12 mukaan vakuutuskirjaan on merkitty korvattavien sairaanhoitokulujen enimmäismäärä. Siitä vähennetään vuosittain maksetut korvaukset ja jäljellä olevaa määrää korotetaan asiakashyvityksellä. Kun sai­raanhoitokuluja on korvattu niiden enimmäismäärä, alennetaan sen jälkeen erääntyviä vakuutusmaksuja tämän vakuutusturvan maksuosuudella.
 
Vakuutusehtojen kohdan 4.13 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tut­kimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lää­ketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen sairauden tai vam­man tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
 
Kohdan 4.14 mukaan sairaanhoitokuluina korvataan
4.141 maksut lääkärin tai asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön suorittamista toimenpiteistä,
4.142 sairaalan hoitopäivämaksut,
4.143 kulut lääkärin määräämistä lääkkeistä ja
4.144 kustannukset tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoidosta.
 
Kohdan 4.15 mukaan sairaanhoitokuluina ei korvata
- matkakuluja,
- fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa,
- näöntarkastuksia, silmälaseja tai piilolinssejä,
- terveystarkastuksia,
- ennaltaehkäiseviä rokotuksia,
- ehkäisyvälineitä,
- ravintovalmisteita tai lääkkeenomaisia tuotteita eikä
- kosmeettista leikkausta tai annettua hammashoitoa muun kuin tapaturman
  aiheuttaman vamman hoitamiseksi.
 
Asian arviointi
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta maksetaan korvausta sairauden hoitokuluista vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukaisessa laajuudessa.
 
Asiakirjojen perusteella vakuutettu on joutunut käyttämään leikkauksen jälkeisessä pitkäaikaisessa haavan hoidossa erityisiä tarttumattomia sidetarvikkeita, joiden hankkimiskustannuksia vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta. Asiassa ei ole erimielisyyttä siitä, että kyseisten sidetarvikkeiden käyttäminen on sinänsä ollut lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lää­ketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista vakuutetun tilan vuoksi.
 
Lautakunta toteaa, että sidetarvikkeiden hankintakustannusten korvattavuus vakuutuksesta edellyttää, että kustannuksia on voitava pitää vakuutusehtojen kohdan 4.14 luettelon jonkin alakohdan mukaisena kuluna. Kirjoittamisasunsa perusteella kyseistä luetteloa on pidettävä tyhjentävänä. Kustannukset, joita ei mainita luettelossa, eivät siten oikeuta vakuutuskorvauksen saamiseen, vaikka hoito onkin ollut lääketieteellisin perustein arvioituna välttämätöntä tai vaikka sitä mahdollisesti on annettu jonkin korvattavan hoitomuodon sijasta.
 
Lautakunta katsoo, että vakuutusehtojen kohdan 4.14 luettelon sanamuodon perusteella vakuutetun haavan hoitoon hankittujen sidetarvikkeiden kustannukset eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin. Näin ollen vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä on pidettävä vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukaisena.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA


 
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia