Vakuutetulla on todettu vaikea infektioastma, joka lääkärinlausuman mukaan on niin vaikea, että inhalaationesteet on annosteltava Omron –merkkisellä kompressiosumuttimella. Korvausta kompressiosumuttimen hankkimiskuluista haettiin sairausvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätökset
Yhtiö on antanut korvauspäätöksiä 10.8.2006 ja 6.11.2006. Yhtiö on viitannut vakuutusehtoon 4.2, jossa on lueteltu vakuutuksen perusteella korvattavat hoitokulut.
Yhtiön käsityksen mukaan kompressiosumuttimen kaltaisia lääkinnällisiä apu- ja hoitovälineitä tai laitteita ei vakuutusehdon 4.2 perusteella korvata, koska niitä ei mainita hoitokulujen luettelossa lainkaan. Kompressiosumuttimen hankkimiskustannuksia, vaikka sen käytöllä mahdollisesti olisikin tilaan nähden hoidollisia vaikutuksia, ei ole pidettävä ehdon 4.2 mukaisena lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilöstön suorittamasta hoitotoimenpiteestä aiheutuneena kustannuksena. Kysymyksessä ei ole myöskään maksu lääkelaitoksen antaman luvan perusteella apteekista myytävistä lääkevalmisteista tai mistään muusta ehdoissa määritellystä vakuutuksesta korvattavasta hoitokulusta. Kysymys on lähinnä hoidossa käytettävän lääkinnällisen välineen tai laitteen hankkimisesta. Näin ollen korvausta ei vakuutuksesta makseta.
Lausuntopyyntö
Vakuutetun huoltaja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Hoitavat lääkärit ovat katsoneet kompressorisumuttimen käytön välttämättömäksi astmakohtauksen laukaisemiseksi. Vakuutuksessa ei ole luetteloa lääkelaitoksena antaman luvan perusteella apteekista myytävistä lääkevalmisteista. Yksityishenkilöltä on kohtuutonta edellyttää tietoa siitä, mitkä lääkevalmisteet tähän lasketaan. Tämä ei ole myöskään pääteltävissä sairaanhoitovakuutuksen korvatessa inhalaationesteet, joita voi antaa ainoastaan kompressorisumuttimella.
Vakuutus korvaa myös Babyhaler –apuvälineen, jota käytettäessä inhalaatiosumutteen lääkeaine vapautetaan ponnekaasun avulla. Kummankin käyttötarkoitus on toimia apuvälineenä inhaloitavan lääkkeen perille saamiseksi.
Hankkimalla kompressorisumuttimen vakuutetun huoltaja on toiminut tavalla, joka on vähentänyt kustannuksia, jotka sairausvakuutuksen nojalla tulisivat vakuutusehtojen korvattavaksi. Ennen kompressorisumuttimen hankkimista vakuutettu joutui säännönmukaisesti jäämään sairaalaan astmakohtauksen seurauksena (yhteensä yhdeksän hoitopäivää). Laitteen hankkimisen jälkeen astmakohtaukset on saatu laukeamaan itse, eikä sairaalayöpymisiä on tarvittu. Näillä perusteilla kompressiosumuttimen hankkimiskustannukset tulee korvata vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö kiistää vaatimuksen. Kyseessä oleva apu-/hoitoväline ei kuulu vakuutuksesta korvattavien hoitokulujen piiriin.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissään:
- sairauskertomusmerkintä 25.9.2006, jonka mukaan potilas sairastaa niin vaikeaa astmaa, että inhalaationesteet on annosteltava Omron-laitteella.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vakuutusehdot
Vakuutusehdossa 4.2 on määritelty korvattavat hoitokulut. Ehdon mukaan hoitokuluista korvataan maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä; maksu lääkelaitoksen antaman luvan perusteella apteekista myytävistä lääkevalmisteista; jne.
Ratkaisu
Asiassa on kysymys siitä, onko kompressorisumuttimen hankintakustannukset korvattava vakuutuksesta. Lähemmin tarkasteltuna kysymys on siitä, onko kompressorisumuttimen hankinnasta aiheutunutta kulua pidettävä vakuutusehdossa 4.2 lueteltuna korvaukseen oikeuttavana ”hoitokuluna” tai onko sumutinta pidettävä ”lääkelaitoksen antaman luvan perusteella apteekista myytävänä lääkevalmisteena”.
Sinänsä kiistatonta on, että kompressorisumutin on vakuutetun vaikea-asteisen infektioastman hoitamisen vuoksi välttämätön, mikä on todettu myös lääkärinlausunnossa. Kompressorisumuttimella annostellaan astmalääke siten, ettei sairaalahoitoa tarvita. Kyseessä ei kuitenkaan ole lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittama tutkimus- ja hoitotoimenpide, koska kompressoria käyttävät vakuutetun huoltajat tai mahdollisesti myös vakuutettu itse.
Keskeiseksi jää näin ollen kysymys siitä, onko kompressorisumutinta pidettävä ehdossa 4.2 tarkoitettuna lääkelaitoksen antaman luvan perusteella apteekista myytävänä lääkevalmisteena.
Lautakunta toteaa, että vakuutuksenottajien ei sinänsä voida olettaa tietävän, mitä lääkevalmisteita lääkelaitos on hyväksynyt apteekista myytäviksi. Tämä ei kuitenkaan ole vakuutusehdon tulkinnan kannalta olennaista. Olennaista on, ettei vakuutuksenottajille voi olla epäselvää, ettei pelkkää mekaanista kompressorisumutinlaitetta – joka ei sisällä mitään lääkinnällistä ainetta – voida pitää ”lääkevalmisteena”. Lausuntopyynnössä on selostettu, että vakuutuksesta on korvattu mm. Babyhaler-sumutin. Kyseinen laite kuitenkin sisältää ponnekaasun ja lääkevalmisteen. Lautakunta pitää selvänä, ettei yksinomaan mekaanisen kompressiosumuttimen hankintakustannuksia korvata ehdon 4.2 perusteella.
Vakuutusehdon 4.2 soveltamiseen ei vaikuta myöskään se, että kompressorisumuttimen jättäminen korvaamatta vakuutuksesta aiheuttaisi vakuutusyhtiön vastuun laajentumisen siitä syystä, että inhalaationesteet jouduttaisiin annostelemaan sairaalahoidossa.
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo, jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA