Haku

VKL 7/14

Tulosta

Asianumero: VKL 7/14 (2014)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 18.06.2014

Lakipykälät: 5, 9, 20, 20 a

Henkilövakuutus. Vakuutusehtojen muuttaminen. Korvausmenon muutosta koskeva peruste. Omavastuun korottaminen. Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus. Lain tulkinta.

Tapahtumatiedot

A (synt. 2007) ja B (synt. 2002) ovat vakuutettuja sairausvakuutuksen sisältävissä henkilövakuutuksissa, joista on oli sovittu helmikuussa 2013. Vakuutusmaksukautta 11.2.2013–31.10.2013 koskevan vakuutuskirjan mukaan A:n ja B:n vakuutuksen omavastuu oli hoitokulujen osalta 42 euroa sairautta tai tapaturmaa kohti.

Vakuutusyhtiön 1.11.2013 alkavaa vakuutusmaksukautta koskevan vuositiedotteen mukaan yhtiön [yksityishenkilöille tarjoamissa vapaaehtoisissa vakuutustuotteissa] vakuutuksista korvattavien vahinkojen lukumäärä ja korvausmäärät ovat kokonaisuudessaan kasvaneet. Vuositiedotteen mukaan henkilövakuutusten vakuutusmaksut nousevat vakuutuskauden alusta keskimäärin 8,9 prosenttia. Tiedotteen mukaan tämän vakuutuskannan sairausvakuutuksien omavastuuta nostetaan 28 eurolla. Mainitut muutokset oli tehty 1.7.2013 alkavilta vakuutusmaksukausilta lukien. Vakuutuskirjan mukaan A:n ja B:n vakuutusten omavastuuksi tuli hoitokulujen osalta 70 euroa sairautta tai tapaturmaa kohti.

Valitus

Vakuutuksenottaja pyytää Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus yksipuolisesti korottaa vakuutusten omavastuuta. Toissijaisesti ratkaisusuositusta pyydetään siitä, voidaanko korotusta pitää kohtuullisena.

Valituksen mukaan vakuutus on yksityisoikeudellinen sopimus, joka perustuu vakuutuksen myöntämishetkellä voimassa olleisiin vakuutusehtoihin. Vakuutus­sopimuslain perusteella vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Sopimusehdot huomioiden yhtiöllä on oikeus muuttaa maksua ja muita sopimusehtoja, kuten esimerkiksi omavastuuta, kun perusteena on vakuutuksen korvausmenon muutos. Jos vakuutusyhtiöllä on oikeus korottaa omavastuuta, ei yli 66 prosentin korotus omavastuuseen vastaa valituksen mukaan todellista kustannusrakenteen muutosta tämän vakuutuskannan osalta.

Vakuutusyhtiöllä ei valituksen mukaan ole oikeutta tehdä vakuutussopimuksen sisältöön olennaisesti vaikuttavaa muutosta nostamalla omavastuuta. Toissijaisesti valituksessa katsotaan, että omavastuun korotus ei vastaa kustannusten nousua ja on kohtuuton ottaen huomioon sen, että tämä vakuutussopimus solmittiin helmikuussa 2013. Vakuutuksenottajan mukaan pääasiallinen syy siirtää vakuutukset tähän yhtiöön oli [sairausvakuutuksen] omavastuu.

Vakuutusyhtiön vastine

Omavastuun korottaminen

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vakuutussopimuslain 20 a §:n mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus vakuutusehdoissa yksilöidyillä perusteella muuttaa vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja. Perusteen tulee olla ehdoissa yksilöity. Nämä perusteet on yksilöity A:n ja B:n vakuutuksiin sovellettavien yleisten sopimusehtojen kohdassa 16.4. Omavastuu on vakuutussopimuksen sopimusehto. Myös omavastuuta voidaan muuttaa korvausmenon muutoksen johdosta ehtokohdan 16.4 perusteella. Kyseinen peruste on mainittu myös esimerkkinä vakuutussopimuslain alkuperäisissä esitöissä.

Vastineen mukaan tämän vakuutusyhtiön yksityishenkilöille tarjoamien vapaaehtoisten vakuutusten perusteella korvattavien vahinkojen lukumäärä ja korvausmäärät ovat kokonaisuudessaan kasvaneet merkittävästi. Sen johdosta esimerkiksi tämän vakuutuskannan sairausvakuutuksissa omavastuuta on jouduttu korottamaan. Omavastuun korotus on tehty koko vakuutuskantaan, ei pelkästään yksittäisten asiakkaiden vakuutuksiin. Vakuutusyhtiön mukaan tässä vakuutuskannassa saadut vakuutusmaksut eivät kata maksettuja korvauksia maksunkorotuksista huolimatta.

Vastineen mukaan vakuutusmaksun tarkistamisella pyritään yleensä parantamaan vakuutuksen kannattavuutta. Koska henkilövakuutukset ovat pitkäaikaisia, jopa kymmeniä vuosia kestäviä sopimuksia, niiden kannattavuuden mahdollisesti epäsuotuista kehitystä vuosien saatossa ei aina pystytä laskuperusteissa ennakoimaan tai vakuutusmaksujen korotuksilla kattamaan. Kannattavuuteen vaikuttavat sekä saadut vakuutusmaksut että vakuutuksista maksetut korvaukset. Henkilövakuutusten korvausmenoon vaikuttavat oleellisesti yksityisten sairaanhoitopalveluiden kustannustaso ja kyseisten palveluiden käyttöaste. Yksityisten terveydenhoitopalveluiden käyttö on jatkuvasti lisääntynyt julkisen sairaanhoidon ongelmien vuoksi. Lisäksi yksityisten palveluntarjoajien valtakunnallinen kattavuus on kasvanut merkittävästi viime vuosina, eli yksityisiä terveydenhuoltopalveluita on entistä paremmin tarjolla asuinpaikasta riippumatta. Sekä yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannukset että vakuutuksesta maksettujen korvausten määrä on noussut huomattavasti enemmän kuin vakuutusmaksujen korotukseen sisältyvä yleistä kustannustason muutosta kuvaavaa elinkustannusindeksi. Tämän vuoksi pelkkä vakuutusmaksun korotus ei riitä kattamaan korvausmenon muutosta.

Vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä on korvausmenon muutos, jota ei ole otettu huomioon jo laskuperusteissa. Peruste on mainittu vakuutusehdoissa ja vakuutuskirjaan on tehty merkintä muutosmahdollisuudesta. Omavastuun korotus on yleisten sopimusehtojen ja vakuutussopimuslain mukainen.

Omavastuun korotuksen kohtuullisuus

Vastineen mukaan A:n ja B:n vakuutuksissa omavastuu peritään vain kerran sairautta tai tapaturmaa kohden. Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden nykyinen kustannustaso huomioiden [28] euron vahinkokohtainen omavastuun korotus ei muuta vakuutuksen käyttötarkoitusta tai keskeistä sisältöä olennaisesti. Kroonisissa sairauksissa (lapsilla ja nuorilla esim. astma, ihottumat, allergiat, korvatulehduskierre, migreeni, diabetes) tai leikkaus- ym. toimenpiteitä vaativissa tapaturmavammoissa, joissa asiakkaan kustannukset helposti kohoavat tuhansiin euroihin, omavastuu on vakuutusyhtiön mukaan edelleen hyvin kohtuullinen. Vakuutus korvaa myös yksittäisiä lääkärissäkäyntejä siltä osin kuin kulut ylittävät omavastuuosuuden. Siinäkin tapauksessa asiakkaan kustannettavaksi jää korkeintaan yhden lääkärissäkäynnin kulut tai osa siitä.

Vakuutusyhtiön mukaan selkeä enemmistö sen myöntämistä lasten sairauskuluvakuutuksista korvattavista vahingoista sisältää kaksi tai sitä useampia lääkärissäkäyntejä ja lisäksi lääkekuluja. Vastaanottokäynnistä arkisin perittävä maksu yksityisellä sektorilla on nykyään keskimäärin 50–90 euroa riippuen käynnin kestosta ja siitä, onko kyseessä yleis- vai erikoislääkäri. Omavastuun korotus korvausmenon muutoksen johdosta ei ole kohtuuton.

Lisävastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan ilmoittanut, että se voi esittää asiassa kirjallista lisäselvitystä korvausmenon muutoksesta. Vakuutuslautakunta on pyytänyt vakuutusyhtiötä täydentämään vastinettaan siltä osin, millä tavalla korvausmeno on muuttunut tässä vakuutuskannassa.

Lisävastineen mukaan tässä vakuutuskannassa kantavuosina 2008 ja 2009 ensimmäisenä vuonna vakuutusmaksusta on käytetty korvauksiin 32 prosenttia. Kantavuosina 2010 ja 2011 ensimmäisenä vuonna vakuutusmaksusta on käytetty korvauksiin 35 prosenttia. Kantavuosina 2012 ja 2013 vastaava osuus on ollut 37 prosenttia.

Yhtiön mukaan mikäli vahingosta maksetut korvaukset ajoittuvat usean vuoden ajalle, kuten sairausvakuutuksissa yleensä tapahtuu, ei tällaisten vakuutuslajien korvausmenoa ole tarkoituksenmukaista arvioida kassavirtapohjaisesti. Parempi lähestymistapa on yhtiön mukaan tarkastella korvausten kertymää vahinkohetkestä alkaen. Edellä mainitut luvut osoittavat lisävastineen mukaan, että entistä suurempi osuus vakuutusmaksusta kuluu korvauksiin heti ensimmäisenä vuonna. Tämä johtaa siihen, että myös vahinkosuhde eli korvaukset ovat koko ajan kasvussa, koska korvausprosessi on samankaltainen eri vuosina.

Vakuutusyhtiön antaman lisävastineen mukaan vahinkosuhde on ollut 101 prosenttia vuonna 2010, 113 prosenttia vuonna 2011 ja 95 prosenttia vuonna 2012. Lisävastineen mukaan nämä luvut osoittavat, että kyseessä oleva kanta on ollut täysin kannattamaton jo useita vuosia ja että korvausmenon muutos on huomattava. Merkittävämmät korjaustoimenpiteet, kuten nyt kyseessä oleva omavastuun korotus, on tehty viiveellä. Perusteita toimenpiteille olisi ollut jo paljon aikaisemmin, mutta tilannetta on yhtiön mukaan pyritty korjaamaan maksunkorotuksin. Vakuutusyhtiön mukaan kanta on edelleen tappiollinen.

Lisävastineen mukaan 28 euron omavastuukorotuksen jälkeen sattuneiden vahinkojen korvausmeno on ollut 11 pienempi kuin ilman omavastuukorotusta. Tässä vakuutuskannassa keskivahinko on vuonna 2003 ollut 390 euroa. Vuonna 2012 se oli 420 euroa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoituskohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Saman pykälän 5 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Vakuutusehdot

Yleisten sopimusehtojen kohdan 16.4 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutusmaksukauden vaihtuessa henkilövakuutuksessa (20 a §) mukaan:

A. Ilmoitusmenettely

[Vakuutusyhtiöllä] on oikeus vakuutusmaksukauden vaih­tuessa muuttaa vakuutusehtoja, -maksua sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on (muun muassa)

– vakuutuksen korvausmenon muutos

[Vakuutusyhtiöllä] on lisäksi oikeus tehdä vakuutus­ehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaiku­tusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Jos [vakuutusyhtiö] tekee vakuutussopimukseen edel­lä kuvattuja muutoksia, [vakuutusyhtiö] lähettää vakuu­tusmaksua koskevan laskun yhteydessä vakuu­tuksenottajalle ilmoituksen siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoi­tuksessa mainitaan, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voi­maan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuu­tusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua ilmoituksen lähettämisestä.

Vakuutusehtojen kohdan 270.5.1.1 omavastuu mukaan vakuutetuilla on vakuutuskirjaan merkitty omavastuu hoitokulujen määrästä.

Ratkaisu

Asetelma

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus korottaa A:n ja B:n vakuutusten omavastuuta. Omavastuuta on hoitokulujen osalta korotettu 42 eurosta 70 euroon. Kysymyksessä ovat vuonna 2013 alkaneet vakuutukset.

Vakuutuksenottaja katsoo ensisijaisesti, että vakuutusyhtiöllä ei ole oikeutta vakuutussopimuksen sisältöön oleellisesti vaikuttava muutosta. Hän on toissijaisesti katsonut, että omavastuun korotus ei ole määrältään perusteltu, sekä kiinnittänyt huomioita siihen, että A:n ja B:n vakuutusta koskeva sopimus on solmittu vasta vuonna 2013.

Vakuutusyhtiö katsoo, että sillä on vakuutusehtojen ja lain perusteella oikeus muuttaa omavastuuta. Perusteena omavastuun muuttamiselle on vakuutusyhtiön mukaan korvausmenossa tapahtunut muutos. Yhtiö on lisävastineessa selvittänyt korvausmenon muutosta.

Asian tarkastelu

Vakuutussopimuslain mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. A:n vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen perusteella vakuutusyhtiöllä on vakuutusmaksukauden vaih­tuessa muun muassa oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja vakuutusehtoja, kun perusteena on vakuutuksen korvausmenon muutos. Tilanteessa, jossa vakuutusmaksua tai vakuutusehtoja taikka molempia muutetaan korvausmenoperusteella, tulee muutoksen olla syy-yhteydessä korvausmenon kehitykseen ja muutoksen tulee olla perusteltua korvausmenossa tapahtuneen kehityksen nojalla.

Vakuutusyhtiön vakuutuksenottajalle vuonna 2013 toimittaman vuositiedotteen (voimassa 1.7.2013 alkaen) mukaan yhtiön yksityishenkilöille tarjoamista vakuutuksista korvattavien vahinkojen korvausmäärät ovat kokonaisuudessaan kasvaneet. Vuositiedotteen perusteella henkilövakuutusten vakuutusmaksuja korotetaan keskimäärin 8,9 prosenttia ja lisäksi tämän vakuutuskannan omavastuuta korotetaan 28 eurolla.

Vakuutusyhtiön antaman lisävastineen mukaan vahinkosuhde on ollut 101 prosenttia vuonna 2010, 113 prosenttia vuonna 2011 ja 95 prosenttia vuonna 2012. Osapuolten esittämän perusteella tässä vakuutuskannassa on lisäksi myös aikaisemmin tehty korvausmenon kasvuun perustuneita vakuutusmaksun korotuksia. Vakuutusyhtiö on lisäksi kertonut sitä, kuinka suuri osuus ensimmäisen vuoden vakuutusmaksusta on vakuutuskantavuosina 2008 ja 2009, 2010 ja 2011 sekä 2012 ja 2013 käytetty ensimmäisen vuoden korvauksiin. Lisäksi vakuutusyhtiö on kertonut, miten korvausmeno on pienentynyt omavastuuta koskevan ehtomuutoksen jälkeen. Vakuutusyhtiön mukaan tämä vakuutuskanta on ollut täysin kannattamaton jo useita vuosia ja on edelleen tappiollinen. Yhtiön mukaan vakuutuskannan tilannetta on pyritty korjaamaan maksunkorotuksia ja merkittävimmät korjaustoimenpiteet, kuten omavastuun korotus on tehty viiveellä.

Vahinkosuhteella kuvataan vahinkovakuutustoiminnassa vuosittaista korvauskulun ja vakuutusmaksutuottojen välistä suhdetta. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan vahinkosuhteessa on tässä tapauksessa huomioitu vakuutetuille maksettavien korvausten ohella myös korvausten välittömät käsittelykulut. Eli vahinkosuhde kuvaa tässä tapauksessa näiden kulujen suhdetta koko vakuutusmaksutuottoon. Lautakunnan käsityksen mukaan vahinkosuhdetta laskettaessa ei sen sijaan ole tässä tapauksessa huomioitu vakuutusyhtiön muita liikekuluja. Vahinkosuhde ei myöskään huomioi vakuutusyhtiön sijoitustoiminnassa tullutta tuottoa. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiön tässä asiassa esittämää vahinkosuhdetta laskettaessa on huomioitu myös vastuuvelassa tapahtuneet muutokset.

Tarkasteltaessa tällaista vahinkosuhdetta vuosittaisella tasolla on kysymys siitä, mikä osuus edellä tarkoitetusta vakuutusmaksutuotosta on käytettyjen tarkasteluvuonna sattuneiden ja aikaisempien kausien korvauksiin. Mikäli vahinkosuhde on 100 prosenttia tai vähemmän ovat vakuutusmaksutuotot kattaneet korvauskulut. Vahinkosuhteen määrään vaikuttavat sekä korvauskulussa että vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset. Jos maksettujen korvausten summa on kasvava eikä vahinkosuhteessa tapahdu vuositasolla muutoksia, ovat vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset, kuten maksunkorotus, kattaneet korvausmenon toteutuneen kasvun.

Vakuutuslautakunta pitää yleisesti tunnettuna, että erityisesti yksityissektorin terveydenhuollon kustannustaso on 2000-luvulla noussut merkittävästi. Vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusehtoja vakuutuksen korvausmenon muutoksen perusteella.

Yleisesti tarkasteltuna omavastuulla on vakuutustoiminnassa vakuutetuille maksettavia korvauksia ja käsittelykuluja alentava vaikutus. Tämän takia omavastuu ja sen suuruus vaikuttavat tyypillisesti myös vakuutustuotteen hintaan. Sairausvakuutuksissa ilman omavastuuta tai pienellä omavastuulla sovitut vakuutukset ovat yleensä hinnaltaan kalliimpia kuin vastaavan sisältöiset korkeammalla omavastuulla sovitut vakuutukset, koska ensin mainitut kattavat laajemmin vakuutuksen korvauspiiriin sisältyviä kulueriä. Ilman omavastuuta tai pienellä omavastuulla sovittujen sairausvakuutusten vakuutuksenottajat ovat valinneet käyttötarkoitukseltaan kattavamman vakuutuksen, joka on säännönmukaisesti kalliimpi kuin korkeammalla omavastuulla sovitut sairausvakuutukset.

Vakuutuslautakunta kiinnittää tapauksessa ensivaiheessa huomiota siihen, että nyt käsiteltävästä vakuutussopimuksesta on päätetty vuonna 2013 eli samana vuonna, jolloin vakuutusyhtiö on ilmoittanut nyt tarkasteltavasta ehtomuutoksesta. Vakuutusyhtiö on kertonut, että merkittävämmät korjaustoimenpiteet [vakuutuskannassa], kuten nyt kyseessä oleva omavastuun korotus, on tehty viiveellä. Yhtiön mukaan perusteita toimenpiteille olisi ollut jo paljon aikaisemmin, mutta tilannetta on yhtiön mukaan pyritty korjaamaan maksunkorotuksin.

Vakuutussopimuslain mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnillä voi lain mukaan olla sopimusta muotoava seuraus.

Sairausvakuutusta haettaessa omavastuun suuruudella on vakuutuksen hakijalle merkitystä, kun hän arvioi vakuutustarvettaan ja valitsee vakuutusta. Vakuutuksen päättämisen jälkeen omavastuun määrään tehtävät korotukset vaikuttavat vakuutuksen sisältöön. Vakuutusyhtiöllä on lain ja sopimusehtojen mukainen oikeus tehdä muutoksia vakuutusehtoihin, kuten omavastuun määrään. Vakuutuksen hakijalla voidaan kuitenkin yleensä katsoa olevan aihetta perustellusti ymmärtää, että sairausvakuutussopimuksen omavastuun määrään ei tule sellaisia korotuksia, jotka johtuvat vakuutuskannassa ennen sopimuksen päättämistä tapahtuneesta kehityksestä ja jotka ovat jo vakuutusta päätettäessä olleet vakuutusyhtiön näköpiirissä. Vakuutuslautakunta katsoo vakuutuksenantajan sopimusta edeltävän tiedonantovelvollisuuden edellyttävän sitä, että vakuutusyhtiön tulisi kiinnittää vakuutuksen hakijan huomiota tuleviin jo selkeästi näköpiirissä oleviin omavastuun määrän korotuksiin.

Tarkasteltaessa vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta omavastuun muutosten osalta tulee huomioida vakuutuksenottajalle vakuutusta otettaessa omavastuun määrästä muodostuva käsitys ja toisaalta se, että vakuutusyhtiön muutosperusteita, kuten korvausmenon kehitystä, koskevat ennakoimismahdollisuudet ovat rajalliset. Nämä seikat huomioiden lautakunta pitää perusteltuna, että vakuutusyhtiön velvollisuus kiinnittää huomioita vakuutuskannassa jo näköpiirissä oleviin omavastuumuutoksiin voi koskea yleensä vakuutuksen päättämistä lähinnä seuraavia vakuutusmaksukausia. Mikäli vakuutusyhtiö ei ole kertonut vakuutuksen hakijalle tällaisessa tilanteessa näköpiirissä jo olevasta omavastuun korotuksesta, on vakuutussopimus voimassa sen sisältöisenä, että tällainen ehtomuutos ei voi tulla voimaan. Lautakunta huomauttaa, että tämä päätelmä koskee tilanteita, joissa muutoksen perusteen voidaan katsoa olleen jo yhtiön näköpiirissä, kun tarkasteltavaa yksittäistä vakuutusta on päätetty.

Vakuutusyhtiö ei ole edes väittänyt, että se olisi informoinut vakuutuksenottajaa näköpiirissä olevasta omavastuun muutoksesta. Lautakunta pitää tapauksessa ilmeisenä, että tämän sisältöinen muutostarve kuitenkin on ollut yhtiön tiedossa ja välittömässä näköpiirissä puheena olevia vakuutuksia päätettäessä.

Edellä todetun perusteella Vakuutuslautakunta katsoo A:n ja B:n sairasvakuutusta koskevien sopimusten olevan voimassa sen sisältöisenä, että vakuutusyhtiön vuonna 2013 tekemä omavastuun korotus ei ole voinut tulla voimaan.

Asian ratketessa vuoden 2013 muutoksen osalta vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta koskevien sääntöjen perusteella Vakuutuslautakunta ei ota lähemmin kantaa siihen, olisiko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus tässä tapauksessa muuttaa omavastuuta korvausmenon muutoksen perusteella.

Lopputulos

A:n ja B:n vakuutukset ovat voimassa sen sisältöisenä, että vuonna 2013 tehty omavastuun korotus ei ole voinut tulla voimaan. A:n ja B:n vakuutukset ovat voimassa siten, että hoitokulujen omavastuu on 42 euroa.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sario. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia