Tapahtumatiedot
A:lla (syntynyt 1997) todettiin synnynnäinen rintarauhasten epämuodostuma hänen ollessaan 17-vuotias. Hänen rintansa olivat tubulaariset. Rintojen alaosaan ei ollut muodostunut pehmytkudosta ja rauhaskudos työntyi nännipihoihin. Hoitoasiakirjojen mukaan rintojen kehityshäiriö aiheutti A:lle merkittävää psykososiaalista haittaa. Vakuutusyhtiö kieltäytyi antamasta A:lle maksusitoumusta rintojen muotoa korjaavaan leikkaukseen. Se viittasi rajoitusehtoon, jonka mukaan sairaskuluvakuutuksesta ei makseta korvausta kosmeettisista hoidoista tai leikkauksista.
Asiakkaan valitus
A:n valituksessa viitataan lääkärien antamiin lausuntoihin. Kysymyksessä on kehityshäiriö, joka ei korjaudu itsestään ja aiheuttaa A:lle huomattavaa haittaa. Samanlaisia leikkauksia tehdään myös julkisella sektorilla. Kysymys on sairauden hoidosta, ei kosmeettisesta kirurgiasta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä on kosmeettinen leikkaus. A:lla on kehityshäiriö, jota ei voida katsoa vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvaksi sairaudeksi.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkintä 15.5.2015, E-lääkärinlausunto 23.10.2014, hoitavan lääkärin 7.11.2014 antama lausunto ja yliopistosairaalan sairauskertomusmerkintä 22.1.2015.
Hoitavan lääkärin E-lääkärinlausunnon 23.10.2014 (vastaa sisällöltään sairauskertomusmerkintää 15.5.2015) mukaan A:lla on ollut surua rinnoistaan siitä lähtien, kun niiden kehitys käynnistyi 10-vuotiaana. Rinnat ovat jääneet kummallisen muotoisiksi. A häpeää rintojaan, mikä rajoittaa sosiaalista elämää olennaisesti. Tilanne haittaa myös harrastuksia. Merkinnän mukaan tutkimuksessa todettiin tyypillinen tubulaarinen kehityshäiriö. A:n rinnat ovat pienet ja ketunnokkamaiset. Rinnoista puuttuu pehmytkudos alaosasta ja sivuilta, vain yläosassa on niukasti rauhaskudosta. Näyttää siltä kuin A:lla olisi puolikas pienestä rinnasta. Nännipiha on pullistunut, rauhaskudos työntyy nännipihaan, joka erottuu muusta kudoksesta pullistuvana saarekkeena. Jugulum-mamillamitta oli 18,5/19 cm. Nännit osoittivat ulospäin, koska lateraalinen rauhaskudos puuttuu. Hoitosuunnitelmana on kahdella erillisellä leikkaustoimenpiteellä toteutettava muotoilu, jossa käytetään kehon omaa rasvakudosta. Ensimmäisen leikkaustoimenpiteen yhteydessä korjattaisiin nännipihat.
Hoitavan lääkärin lausunnon 7.11.2014 mukaan puheena olevan kaltainen kehityshäiriö aiheuttaa tyypillisesti suurta psykososiaalista haittaa, syömishäiriöitä ja mielenterveysongelmia. Näistä syistä johtuen ongelma pyritään hoitamaan nuorella iällä. A:lla psykososiaalinen haitta on jo varsin suuri.
Yliopistosairaalan sairauskertomusmerkinnän 22.1.2015 mukaan synnynnäinen rintojen kehityshäiriön aiheuttaa A:lls merkittävää sosiaalista haittaa. Rintojen korjaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. A:n omana toiveena olisi rasvansiirto, joka on hyvä valinta, sillä rasvalla pystytään muuttamaan nimenomaan rinnan muotoa. Tavoitteena ei ole rinnan suurentaminen. Lisäksi korjattaisiin nännipihat rauhasprolapsin vuoksi. Rasvansiirron yhteydessä tehtäisiin muotoilua rinnan ala-alueelle ja sivuille.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, voiko vakuutusyhtiö evätä korvauksen A:n rintojen muotoiluleikkauksesta kosmeettisia leikkauksia koskevaan rajoitusehtoon viitaten.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 84.3.1 Sairaus mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista lääkärinhoitoa vaativaa tilaa, joka on syntynyt vakuutetun tahtomatta muuten kuin tapaturmaisesti.
Vakuutusehtojen kohdan 83.3.4 Korvattavat hoitokulut sairauden johdosta mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta välttämättömiä.--
Seuraavat hoitokulut korvataan [mm.]: maksut lääkärin tai terveydenhoitoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä.
Vakuutusehtojen kohdan 84.3.5 Korvauksen maksamista ja sairautta koskevat rajoitukset mukaan sairauskuluvakuutuksesta ei makseta korvausta [mm. ] kosmeettisista hoidoista tai leikkauksista, kosmeettisiksi leikkauksiksi katsotaan myös rintojen pienennys- ja suurennusleikkaukset, silmäluomien kohotusleikkaukset ja rasvaimut.
Asian arviointi
Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoituksia. Mikäli kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, yhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle välttämätöntä.
A:n sairausvakuutuksen ehtoihin on otettu rajoitus, jonka mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta kosmeettisista hoidoista tai leikkauksista. Kyseisen ehtokohdan mukaan kosmeettisiksi leikkauksiksi katsotaan myös rintojen pienennys- ja suurennusleikkaukset, silmäluomien kohotusleikkaukset ja rasvaimut.
A:lla on todettu rintojen kehityshäiriö, jonka hoitamiseksi on suunniteltu rintojen ja nännipihojen korjausleikkausta. Suunnitelman mukaan rintojen korjaus toteutettaisiin kehon omalla rasvalla ilman implantteja. Hoitoasiakirjojen perusteella rintojen kehityshäiriö aiheutti A:lle merkittävää psykososiaalista haittaa. Asiassa ei ole viitteitä siitä, että toimenpidettä olisi suunniteltu esimerkiksi vakuutetun yleisen vartalonkuvaa koskevan tyytymättömyyden tai yleisen psyykkisen oirekuvan vuoksi. A:lla on diagnosoitu rintojen kehityshäiriö, jota esitetty selvitys huomioiden voidaan pitää rintojen normaalin muotovaihtelun sijaan laadultaan vakavana kehityshäiriönä.
Kosmeettisista hoidoista tai leikkauksista aiheutuneet kulut on rajattu A:n sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Rajoitus koskee yleisesti kosmeettisia hoitoja tai leikkauksia. Lisäksi ehdossa on määritelmä, jonka perusteella eräät toimenpiteet katsotaan kosmeettisiksi leikkauksiksi leikkausaiheesta riippumatta. A:n hoitosuunnitelmassa kuvatussa korjausleikkauksessa ei ole kysymys rintojen pienennys- ja suurennusleikkauksesta. A:lla on rintojen kehityshäiriöstä johtuva lääkärinhoitoa vaativa synnynnäinen vika, josta aiheutuvat hoitokulut kuuluvat lähtökohtaisesti vakuutuksen korvauspiiriin. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n tilanteessa rintojen korjausleikkausta ei voida pitää rajoitusehdon mukaisena kosmeettisena leikkauksena, kun leikkaushoidon objektiivisena perusteena on laadultaan vakava rintojen synnynnäinen kehityshäiriö. Vakuutusyhtiö ei voi tässä tapauksessa evätä korvausta kosmeettisia hoitoja tai leikkauksia koskevan rajoituksen perusteella.
Lopputulos
Vakuutusyhtiön tulee korvata A:lle edellä kuvatuista syistä toteutettava rintojen korjausleikkaus vakuutussopimuksen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander