Tapahtumatiedot

A liukastui 10.12.2008 B:n kuntayhtymän terveyskeskuksen pihalla saaden selkäänsä nikamamurtuman. A ilmoitti vahingosta B:n kuntayhtymälle kolmen päivän kuluttua vahinkotapahtumasta. Tämän jälkeen A:n oikeusavustaja lähestyi B:n kuntayhtymää asiassa vaatimuskirjeellä 12.11.2009. Kuntayhtymä ei maksanut asiassa korvauksia A:lle. Sittemmin vuonna 2012 A lähestyi asiassa korvausvaatimuksin C:n kaupunkia, johon kuntayhtymän alue oli kuntaliitosten myötä liittynyt. C:n kaupunki teki 2.7.2012 asiassa vahinkoilmoituksen vakuutusyhtiöön, jossa B:n kuntayhtymällä oli ollut vastuuvakuutus 1.1.2005−31.12.2010.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 2.7.2012. Yhtiö totesi, että vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on hankittu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimukseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Yhtiö totesi, että B:n kuntayhtymä oli saanut tiedon A:n vahingosta ja sen johdosta aiheutuvasta vahinkoseuraamuksesta heti vahingon jälkeen. Vahinkoilmoitusta ei kuitenkaan ollut tehty. Ilmoitusta ei tehty vielä senkään jälkeen, kun A:n oikeusavustaja 12.11.2009 lähestyi kuntayhtymää kirjeellä. Vahingosta ilmoitettiin yhtiölle ensimmäisen kerran 2.7.2012. Vakuutusyhtiö katsoi, että vahinkoilmoitus oli tehty myöhässä eikä vahinkoa siksi korvattu vastuuvakuutuksesta.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle 11.2.2013 C:n kaupunki toteaa, että A:n selän nikamamurtuma on lääkärin vastaanotolla 28.1.2009 todettu varsin kivuttomaksi, luutumisen merkit ovat olleet näkyvissä ja murtuma on stabiloitunut hyvin. Kontrollikäyntejä ei ole enää sovittu. Yli kolme vuotta myöhemmin A:n selkä on jälleen alkanut vaivata ja hän on mennyt lääkärin vastaanotolle 17.2.2012. Lääkäri on todennut nykyisten vaivojen johtuvan 10.12.2008 sattuneesta tapaturmasta.

C:n kaupunki katsoo, että korvausoikeus vahingosta aiheutuneisiin alkuvaiheen kuluihin on vanhentunut, kuten vakuutusyhtiö esittää. Kaupunki katsoo kuitenkin, että lääkärikäynnillä 17.2.2012 ilmenneiden myöhempien jälkiseuraamuksien osalta korvausoikeutta ei voida pitää vanhentuneena. Kaupunki viittaa vakuutussopimuslain 73 §:ään, jonka mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutustapahtumassa aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Kaupungin näkemys on, että vanhentuminen tapahtuu kunkin henkilövahingon seurauksen osalta erikseen. Helmikuussa 2012 ilmenneiden seuraamusten osalta korvaushakemus on tehty ajoissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vahinkoilmoitus on vakuutusehtojen mukaan tehtävä välittömästi, kuitenkin viimeistään vuoden kuluessa siitä, kun vakuutuksenottaja on saanut tiedon mahdollisesta korvausvelvollisuudestaan. Vakuutusturvan päättyessä pitää vahinkoilmoitus tehdä vakuutuskauden aikana todetusta vahinkotapahtumasta yhden vuoden kuluessa vakuutuksen päättymispäivästä. Vakuutusyhtiö ei korvaa edellä mainittujen määräaikojen jälkeen ilmoitettuja vahinkoja. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että vahinkoon sovelletaan vanhaa, ennen 1.11.2010 voimassa ollutta vakuutussopimuslain 73 §:ää, jonka mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Yhtiö katsoo, että vakuutuksenottajana oleva B:n kuntayhtymä on saanut ehdoissa tarkoitetun tiedon mahdollisesta korvausvelvollisuudestaan vahingon jälkeen vuonna 2008 tai viimeistään saatuaan A:n oikeusavustajan 12.11.2009 päivätyn kirjeen. Näin ollen vahinkoilmoitus olisi täytynyt tehdä viimeistään 12.11.2010. Joka tapauksessa vakuutusehdot edellyttävät, että vakuutuksen päätyttyä vahinkoilmoitus vakuutuskauden aikana todetusta vahinkotapahtumasta tehdään yhden vuoden kuluessa vakuutuksen päättymispäivästä, tässä viimeistään 31.12.2011. Jos taas katsottaisiin, että vahinko on uusien seuraamusten osalta todettu vasta 17.2.2012, ei vakuutus enää tällöin ole ollut voimassa. Yhtiö pyytää, että lautakunta hylkää valituksen aiheettomana.

Yhtiö ilmoittaa vielä varaavansa oikeuden ottaa myöhemmin kantaa vakuutuksenottajan tuottamukseen ja vahingon määrään.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään seuraavat selvitykset:

• C:n kaupungin valitus Vakuutuslautakunnalle 11.2.2012
• vahinkoilmoitus 2.7.2012 liitteineen
• vakuutusyhtiön korvauspäätös 2.7.2012
• uusi vahinkoilmoitus / uudelleenkäsittelypyyntö 12.10.2012
• sähköpostiviestit C:n kaupungin ja vakuutusyhtiön välillä −24.1.2013
• A:n vammoja koskevat lääkärinlausunnot 28.4.2009 ja17.2.2012 sekä kustannusarvio kuntoutuksesta 18.9.2012
• vakuutusyhtiön vastine 13.5.2013
• vakuutuskirja
• vakuutusehdot

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainsäädäntö ja vakuutusehdot

Vahinko on sattunut 10.12.2008 eli vakuutuskauden 1.1.2008−31.12.2008 aikana. Tapaukseen sovelletaan vakuutussopimuslakia (543/1994) siinä muodossa, jollainen se oli 10.12.2008. Tuolloisen lain 73 §:n mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa sitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.

Lain 3.2 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön kuluttajaa kohtaan sekä sellaista elinkeinonharjoittajaa kohtaan, joka huomioon ottaen hänen elinkeinotoimintansa laatu ja laajuus sekä olosuhteet muutoin on vakuutuksenantajan sopijapuolena rinnastettavissa kuluttajaan.

Vakuutusehtojen kohdan 105.1 (Vastuuvakuutuksen korvaussäännöt, vahinkotapahtumien luku ja ajankohta) mukaan samasta tapahtumasta tai olosuhteesta aiheutuneet vahingot katsotaan yhdeksi vahinkotapahtumaksi riippumatta siitä, onko ne todettu yhden tai usean vakuutuskauden aikana. Jos samaan vahinkotapahtumaan kuuluvat yksittäiset vahingot todetaan eri vakuutuskausien aikana, katsotaan ne kuuluviksi siihen kauteen, jonka aikana ensimmäinen vahinko on todettu.

Vakuutusehtojen kohdan 106.1 (Vastuuvakuutusta koskevat määräykset vahinkotapahtuman yhteydessä) mukaan vakuutuksenottajan pitää tehdä vahinkoilmoitus vakuutusyhtiölle välittömästi, kuitenkin viimeistään vuoden kuluessa siitä, kun hän on saanut tiedon mahdollisesta korvausvelvollisuudestaan. Vakuutusturvan päättyessä pitää vahinkoilmoitus tehdä vakuutuskauden aikana todetusta vahinkotapahtumasta yhden (1) vuoden kuluessa vakuutuksen päättymispäivästä. Vakuutusyhtiö ei korvaa edellä mainittujen määräaikojen jälkeen ilmoitettuja vahinkoja.

Ehtojen kohdan 201.1 (Korvattavat vahingot) mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Ratkaisusuositus

Vakuutusehtojen kohta 106.1 asettaa sanamuotonsa mukaan korvausta hakevalle vakuutuksenottajalle vakuutussopimuslain 73 §:ää laajemman vahingonilmoitusvelvollisuuden. Koska vakuutuksenottajana on nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa ollut terveydenhuollon kuntayhtymä, ei vakuutussopimuslakia ole pidettävä asiassa pakottavana. Asiaa arvioidaan siten vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan mm. toiselle aiheutettu henkilövahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. Ehtojen mukaan samasta tapahtumasta tai olosuhteesta aiheutuneet vahingot katsotaan yhdeksi vahinkotapahtumaksi riippumatta siitä, onko ne todettu yhden tai usean vakuutuskauden aikana. Jos samaan tapahtumaan kuuluvat yksittäiset vahingot todetaan eri vakuutuskausien aikana, ne kohdistetaan siihen vakuutuskauteen, jonka aikana ensimmäinen vahinko on todettu. Näin ollen henkilövahingon tuoreeltaan ilmenevät seuraamukset ja mahdollisesti myöhemmin todettava pahentuma kohdistuvat kaikki sille vakuutuskaudelle, jolloin vahinko ensimmäisen kerran todettiin. E-lääkärinlausunnon 28.4.2009 mukaan A on hakeutunut keskussairaalan kirurgian ensiapupoliklinikalle vahingon satuttua 10.12.2008, missä yhteydessä selästä on otettu röntgenkuva ja todettu L1-nikaman murtuma. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n henkilövahinko on todettu 10.12.2008 eli vakuutuksen voimassaoloaikana. Vaikka henkilövahingon pahentuma on todettu vasta vuonna 2012 (E-lääkärinlausunto 17.2.2012), myös se kohdistuu vakuutuskauteen 1.1.−31.12.2008.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksenottajan pitää tehdä vahinkoilmoitus vakuutusyhtiölle välittömästi, kuitenkin viimeistään vuoden kuluessa siitä, kun hän on saanut tiedon mahdollisesta korvausvelvollisuudestaan. Lisäksi ehdot edellyttävät, että vahinkoilmoitus on vakuutusturvan päätyttyä tehtävä vakuutuskauden aikana todetusta vahinkotapahtumasta yhden (1) vuoden kuluessa vakuutuksen päättymisestä.

Vakuutusyhtiö on esittänyt, että B:n kuntayhtymä on saanut tiedon mahdollisesta korvausvelvollisuudestaan viimeistään saatuaan tietoonsa A:n oikeusavustajan vaatimuskirjelmän 12.11.2009 ja että vahinkoilmoitus olisi sopimusehtojen mukaan tullut tehdä viimeistään vuoden kuluttua tästä. Asiassa esitettyjen lääketieteellisten selvitysten (E-lausunto 28.4.2009) mukaan A:n selkä on lääkärin vastaanotolla 28.1.2009 todettu varsin kivuttomaksi, luutumisen merkit ovat olleet näkyvissä ja murtuma on stabiloitunut hyvin. Kontrollikäyntejä ei ole sovittu. A:n selkävaivat ovat kuitenkin jatkuneet. E-lääkärinlausunnon 17.2.2012 mukaan lannerangan nikamamurtuma on aiheuttanut A:lle pysyvää haittaa ja vaikuttanut tämän työkykyyn. 18.9.2012 päivätyn kustannusarvion mukaan A:n lannerankamurtuman jälkitilan kuntoutus edellyttää kuvanta- ja hermoratatutkimuksia, minkä jälkeen tulee arvioitavaksi, edellyttääkö vamma leikkaushoitoa vai konservatiivista kuntoutusta. A:n vamman pahentuminen vastaanottokäynnillä 28.1.2009 todetusta on selvitysten mukaan tullut C:n kaupungin tietoon vuonna 2012, kun C:n kaupunki on saanut käyttöönsä 17.2.2012 päivätyn lääkärinlausunnon. Vakuutuslautakunta katsoo, että B:n kuntayhtymällä ei ole voinut olla tietoa mahdollisesta korvausvelvollisuudestaan A:n vamman pahentumisen osalta vielä vahingon sattumisen tai A:n oikeusavustajan vaatimuskirjelmän 12.11.2009 saapumisen jälkeen, koska vamman pahentumaa ei tällöin vielä ollut todettu eikä korvausvaatimusta tai muuta selvitystä tästä B:n kuntayhtymälle esitetty. C:n kaupungin voidaan katsoa saaneen tiedon mahdollisesta korvausvelvollisuudesta A:n henkilövahingon pahentuman osalta siinä vaiheessa, kun A:n vuonna 2012 esittämä korvausvaatimus selvityksineen on tullut kaupungin tietoon.

Kuitenkin, kun vakuutus on päättynyt 31.12.2010, olisi vahinkoilmoitus tullut ehtojen mukaan tehdä vakuutuskauden aikana todetusta vahinkotapahtumasta viimeistään 31.12.2011. C:n kaupunki on ilmoittanut vahingosta vakuutusyhtiölle vasta 2.7.2012. Vakuutuslautakunta katsoo, että kysymyksessä on vakuutusehtojen mukaan myöhässä tehty vahinkoilmoitus, jota ehtojen mukaan ei korvata vakuutuksesta. Tällä perusteella lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA