Haku

VKL 711/07

Tulosta

Asianumero: VKL 711/07 (2008)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 28.10.2008

Olivatko maton puistelun jälkeen todetut olkanivelen nivelkuopan reunavauriot ja kiertäjäkalvosimen osittainen repeämä tapaturmasta aiheutuneita vammoja? Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika

Korvaushakemuksen mukaan vakuutettu (syntynyt v. 1954) oli nostanut 26.9.2004 suurta räsymattoa puistellakseen sen. Puistellessaan ensimmäisen vedon hän tunsi vasemmassa käsivarressaan voimakkaan kivun ja käsi meni voimattomaksi. Vakuutettu hakeutui lääkärin vastaanotolle 27.9.2004, jolloin diagnoosina oli vasemman kyynärpään venähdys. Lääkärinlausunnon 24.8.2005 mukaan kyynärpää oli tämän jälkeen kipeytynyt vähäisestäkin rasituksesta. Diagnoosina oli vamman jälkeinen kyynärnivelen ulomman sivunastan tulehdus. 

Olkavarren ja olkapään alueella jatkuneiden oireiden vuoksi 31.8.2005 tehdyssä olkanivelen magneettikuvauksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen repeämä ja vaurioita olkanivelen nivelkuopan reunarustossa. Olkanivel tähystettiin 20.9.2005, jolloin nivelkuopan reunaa korjattiin. Vakuutettu haki korvausta vammasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
 
Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö korvasi päätöksellä 27.9.2005 vamman hoitokuluja 7.9.2005 saakka. Yhtiö vetosi vakuutusehtojen kohtaan 4.2, jonka mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
 
Vakuutusyhtiön mukaan korvausta 7.9.2005 jälkeiseltä ajalta ei voida maksaa, koska magneettiartrografiassa todetut vauriot eivät voi johtua 26.9.2004 sattuneesta vähäenergisestä tapaturmasta. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan todetut vauriot voivat aiheutua vain poikkeustapauksissa suurienergisen suoran vamman seurauksena mm. kaaduttaessa suoralle kädelle. Tapaturman aiheuttaman venähdysvamman osuus oli korvattu vakuutusehtojen mukaisesti.
 
Korvausasiaa käsiteltiin myös vakuutusyhtiön itseoikaisumenettelyssä, jossa kuitenkin edelleen katsottiin, etteivät vasemman olkapään oireilu ja leikkauslöydökset ole todennäköisessä syy-yhteydessä 26.9.2004 sattuneeseen äkilliseen voimanponnistukseen ja liikkeeseen, vaan kyse on tästä vahinkotapahtumasta riippumattomista kudosvaurioista.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutetun näkemyksen mukaan olkapäävamma on aiheutunut maton puistelusta syyskuussa 2004. Vamma on johtunut äkillisestä ja ulkoisesta tapahtumasta ja se on sattunut hänen tahtomattaan. Vamma on syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Leikkauksen tehneen lääkärin mukaan tapaturma riittää selittämään ja aiheuttamaan todetut vammat. Muutakaan olkapäävamman selittävää väkivaltatapahtumaa ei ole ollut. Oireet ovat olleet jatkuvia vahinkotapahtumasta alkaen. Se seikka, että ensimmäinen hoitava lääkäri on tehnyt virhediagnoosin, ei voi koitua vakuutuksenottajan vahingoksi. Leikanneen lääkärin mukaan kyynärpäävamman diagnosoiminen on johtunut ammattitaidottomuudesta. Täysin epätyypillisestä tilanteesta ei ole ollut kysymys.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin ja hoitoasiakirjoihin ja vetoaa vakuutusehtoihin sekä syy-yhteyden arviointia koskeviin periaatteisiin. Valituksessa ei ole tuotu esiin uusia asian ratkaisuun vaikuttavia seikkoja, joten korvauspäätöstä 27.9.2005 ei ole syytä muuttaa. Yhtiön asiantuntijalääkärin lausuman mukaan kuvatulla tapaturmamekanismilla ei kuvattu olkapään muutos synny ja jää alkuvaiheessa huomioimatta, joten kyseessä on rappeumaperäinen muutos. Olkanivelen alueella myöhemmin kuntoutuksen pysähtyessä ilmenneillä vanhoilla muutoksilla ei ole vakuutusyhtiön käsityksen mukaan yhteyttä tapaturmaan 26.9.2004.
 
Lääketieteellinen selvitys

Lääkärinlausunnon 24.8.2005 mukaan vammaa oli aluksi hoidettu särkylääkityksellä ja kortisoniruiskein diagnooseilla kyynärnivelen venähdys ja kyynärnivelen ulomman sivunastan tulehdus (nk. tenniskyynärpää).
 
Lääkärinlausunnon 1.9.2005 mukaan vakuutettu oli syksyllä 2004 maalla ruvennut vetämään isoa mattoa, nosti sitä ylös ja pudisteli, jolloin vasempaan yläraajaan kohdistui distorsiovamma ja siihen tuli kova kipu. Vakuutettu ei sen jälkeen voinut ajaa autoa, koska kädestä meni voima pois. Alkuvaiheessa sormissa oli puristusheikkoutta, ei voinut esim. pitää käsilaukkua eikä saanut mitään tavaroita auki. Kipu oli paljolti yöllä ja päivällä lievempää. Kättä ei voinut nostaa ylös. Olkapäässä ja olkavarressa oli kipua ja lisäksi sormet olivat puutuneet. Objektiivisesti yläraajassa ei ollut selvää tuntohäiriötä ja motoriikka oli karkeasti normaalin tuntuinen. Olkapäässä ulkorotaatiotesti ja apprehensiontesti vaikuttivat positiivisilta, sisärotaatiotesti negatiiviselta. Pinnetesti oli negatiivinen, olkapäässä ei ollut rahinaa eikä snappia.
 
Jatkotutkimuksina tehdyssä ENMG:ssä saatiin lääkärinlausunnon 7.9.2005 mukaan normaali löydös. Vasemman olkapään magneettiartrografiassa todettiin sen sijaan SLAPL-tyyppinen rustovaurio ja siihen liittyen myös etukapselivaurio. Lisäksi oli kliinisesti vähämerkityksellinen osittainen vamma supraspinatusjänteessä.
 
Vasemman olkanivelen magneettikuvauksesta 31.8.2005 annetun radiologin lausunnon mukaan ylemmän lapalihaksen jänteen insertiossa etupuolella todettiin säikeiden suunnassa n. 10 mm:n mittainen, lähinnä rispaantuman tyyppinen yläpinnan osarepeämä, jossa pääosa jänteestä on säilynyt ehjänä. Yläpinnalla oli rispaantumaa laajemminkin. Läpäisevää vauriota ei todettu. Olkalisäkkeen alapuolisessa limapussissa oli lievä, ärsytykseen sopiva nestekertymä. Alemman lapalihaksen tai lapaluun alapuolisen lihaksen jänteessä ei todettu ajankohtaista patologiaa. Hauisjänteen intra-artikulaarinen osa näytti ohuelta, mutta kuitenkin yhtenäiseltä. Nivelkuopan yläreunuksessa (labrumissa) bicepsorigon kohdalla myös hieman sen selänpuolelle jatkuen, todettiin pieni, slap 2 tyyppinen vaurio. Alaetulabrumissa nähtiin vanhemman, lähinnä rustoisen Bankart-leesion jälkitilaan sopivaa deformaatiota. Olkalisäkkeen ja solisluun nivelen nivelpinnoilla oli lievää, rappeumaperäistä epäsäännöllisyyttä, mutta nestettä tai muuta ajankohtaista patologiaa siinä ei todettu.
Olkalisäke oli muodoltaan tyyppiä 2.
 
Vammojen leikkaushoito katsottiin aiheelliseksi. Lääkärinlausunnon 21.9.2005 mukaan 20.9.2005 tehdyssä tähystysleikkauksessa todettiin ylälabrumin (nivelkuopan reunan) II tyypin repeämä ja etukapselissa Bankartin vaurion ja etukapselin repeämän yhdistelmä. Etukapseli ommeltiin ja sekä etulabrum että ylälabrum kiinnitettiin ankkurein.
 
Leikkauksen tehnyt ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri on vielä 12.10.2005 ja 15.10.2007 antamissaan lausunnoissa pitänyt olkanivelen vaurioita tapaturmaisina. Raskaan maton aiheuttama nykäisy voi aiheuttaa kyseisen vamman, ellei olkapäätä ole osannut suojata lihaksilla, jolloin väkivalta kohdistuu suoraan nivelen tukirakenteisiin.
 
Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että vakuutettu, 50-vuotias nainen, oli kipeyttänyt käsivartensa mattoa puristaessaan. Pudotti maton alas kaksi metriä korkealta portaalta pitäen reunasta kiinni ja alkoi pudistella, jolloin heti iski kovan kivun vasempaan käsivarteen ja käsi retkahti veltoksi. Kävi seuraavana päivänä lääkärissä ja uudelleen noin kuukauden kuluttua. Diagnoosi oli kyynärpään venähdys, hoidoksi kortisonipistos, josta apua. Vaiva jatkui sitten ja kääntyi noin vuoden kuluttua ortopedin puoleen. Tällöin todettiin ns. SLAP-vaurio ja kiertäjäkalvosimen osittainen repeytymä vasemmassa olkapäässä, joka sitten leikattiin.
 
Vastauksia kysymyksiin:
1. Sopivatko vakuutetulla todetut olkanivelen vauriot 26.9.2004 sattuneeksi kuvatun vahinkotapahtuman aiheuttamiksi?
 
Eivät. SLAP-vaurio esiintyy useimmiten urheilussa heittäjillä ja vaatii varsin voimakkaan mekanismin. Tässä vammamekanismi on ollut lievä, ei täytä vakuutusehtojen tapaturmakriteerejä, koska odottamaton ja ulkopuolinen tekijä puuttuu. Mattoa ei voi pitää sellaisena, koska jos nykäisy on liian kova, herpoaa ote kädestä ennen kuin olkanivelen kapseli repeää irti nivelkuopan reunasta. Sen sijaan sopii vakuutusehtojen mukaiseen äkilliseen, tahtomatta tapahtumiseen kipeytymiseen, johon sai lääkärin apua 14 vuorokauden sisällä. Alussa ei lainkaan mainittu olkanivelkipua, sen alkamisesta ei ole asiakirjoissa tietoa.
 
2. Jos po. vammat ovat syntyneet maton puistelussa, onko niiden syntymiseen ollut olennaisesti vaikuttamassa jokin tästä tapaturmasta riippumaton sairausmuutos tai vika? Mistä sen olemassaolo on pääteltävissä?
 
Jos kuvatulla mekanismilla SLAP-vamma ja supraspinatuksen osittainen jännerepeytymä syntyvät, täytyy niissä olla huomattava rakenteellinen heikkous esimerkiksi rappeutuman johdosta. Terveet rakenteet kestävät hyvin kuvatun rasituksen. Magneettikuvauksessa rappeutumamuutokset olivat varsin selviä.
 
3. Onko mahdollista sekoittaa kyseisten vaurioiden aiheuttama oireisto tenniskyynärpäähän?
 
Tuskin. Vakuutetun tutki pian tapahtuman jälkeen kokenut erikoislääkäri ja on hyvin epätodennäköistä, että hän olisi tehnyt näin poikkeavaa diagnoosia akuutin vamman jälkeen.
 
Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä
 
Lautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä vakuutettu ilmoittaa, että hänellä ei ole koskaan aiemmin ollut mitään ongelmia olkapäässä tai kädessä. Vakuutettu viittaa oheistamiinsa kahden tapaturmapaikalle saapuneen henkilön kertomukseen ja pesulan todistukseen maton painosta (7 kg kuivana) ja koosta (pituus noin 7 metriä).
 
Tapaturman jälkeiselle väärälle diagnoosille ei tule panna sellaista painoa, että hän sen vuoksi menettäisi oikeutensa korvauksiin. Painoa tulee panna potilasta hoitaneen ja ongelmien syyn löytäneen lääkärin diagnoosiin ja syys-yhteysanalyysiin, miltä osin vakuutettu viittaa lääkärin uuteen lausuntoon.
 
Vakuutetun leikannut ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri toteaa 30.9.2008 antamassaan lausunnossa, että lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on virheellisesti mainittu, että olkapäässä todettiin kiertäjäkalvosimen osittainen repeytymä. Leikkauksessa 20.9.2005 todettiin, että infra- ja supraspinatusjänteiden alapinnat olivat aivan siistit. Sen sijaan etukapselissa oli repeämä ja Bankartin vaurion jälkitila. Tämän lisäksi oli superiorisen labrumin repeämä.
 
Koska kiertäjäkalvosimen repeämää ei ollut havaittu ja jänteitten alapinnat olivat aivan siistit, ei millään magneettikuvassa näkyvillä mahdollisilla muutoksilla kyseisissä jänteissä ole kliinistä merkitystä. Oireet ovat johtuneet niistä vaurioista, jotka leikkauksessa havaittiin, koskapa olkapää on tullut kuntoon sen jälkeen, kun se korjattiin.
 
Kerrotussa maton puhdistamisessa kohdistuu yläraajaan voimakas retkahtava väkivalta, joka aiheutti yläraajaan hetkellisen laman merkkinä hermostoon kohdistuneesta venytysväkivallasta. Kun hermo pystyy venyttymään, voi nivelen tukirakenteisiin kohdistua myös venytysväkivalta, jota lihakset eivät ole suojanneet. On useita tapauksia, joissa erilaisissa ponnistuksissa olkapää on mennyt sijoiltaan eikä ote kädessä ole herpaantunut, joten kerrottu väkivalta riittää hyvinkin synnyttämään ne traumaattiset muutokset, jotka leikkauksessa havaittiin.
 
Se, että kokenutkin erikoislääkäri havaitsee vain kyynärpäähän liittyvät oireet ja jättää olkapään huomiotta, on täysin mahdollista, ja on täysin mahdollista, että kyynärpäähänkin on kohdistunut venytysväkivalta kyseisen tapahtuman yhteydessä ja tämän aiheuttamat oireet ovat olleet alkuvaiheessa esillä eivätkä sinänsä ole olleet mitään harhoja. Kyynärpään vammasta puhuminen ei sulje pois sitä, etteikö voisi samanaikaisesti olla olkapäävammaa, varsinkin kun retkahdusvamman jälkeen heti oli hermon merkittävä venytysväkivallan oireisto.
 
Molemmat leikkauksessa havaitut vauriot ovat traumaattisia muutoksia eivätkä minkään rappeuttavan sairauden muutoksia, joten ei ole ristiriitaa tapahtumatietojen ja löydösten välillä. Hoidon myönteinen lopputulos puoltaa tässä esitettyä näkemystä.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
 
Sovellettavat vakuutusehdot
Kysymyksessä olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen henkilövakuutusten yhteisten määräysten kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.
 
Kohdan 4.2 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
 
Asian arviointi
Saadun asiakirjaselvityksen perusteella vakuutetun vasen käsivarsi on voimakkaasti kipeytynyt heti hänen aloitettuaan puistelemaan noin 7 kg:n painoista räsymattoa 26.9.2004. Erimielisyys koskee tapahtuman jälkeen todettujen ja leikkauksella hoidettujen olkanivelvaurioiden tapaturmaisuutta.
 
Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
 
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin ja sen voimakkuuden kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella sopii tyypillisesti vamman aiheuttamaan. Sen sijaan yksin ajallisen yhteyden pohjalta eli sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen, syy-yhteyttä ei yleensä pidetä todistettuna.
 
Korvauksen hakija on velvollinen näyttämään toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattumisen sekä sen syy-yhteyden vammaan tai oireisiin. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
 
Tapahtumassa on ollut sinänsä kysymys vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaisesta vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä sattuneesta vammautumistilanteesta. Vakuutetun antamasta kuvauksesta ei ilmene, että kipeytyminen olisi ollut seurausta esimerkiksi käden tahattomasta takertumisesta mattoon, vaan kipu on kuvauksen mukaan ilmaantunut hänen oman aktiivisen ponnistuksensa yhteydessä matosta kiinni pitäen. Kuvauksen perusteella vammamekanismia ei voida arvioida suurienergiseksi.
 
Vakuutetun 8.11.2004 päiväämän tapaturmailmoituksen mukaan käsi oli heti tapaturman jälkeen ollut täysin voimaton, käyttökelvoton ja kipeä. Omissa selvityksissään vakuutettu on kuvannut kivun tulleen käsivarteen. Tämä ilmenee myös vahinkopaikalle saapuneen henkilön 15.9.2008 antamasta kirjallisesta selvityksestä.
 
Lautakunta on kiinnittänyt huomiota siihen, että ensimmäisessä käytettävissä olevassa lääkärinlausunnossa 24.8.2005 kivun kuitenkin mainitaan olleen kyynärpäässä. Lausunnon mukaan jatkokäynnillä 2.2.2005 oli todettu nimenomaan kyynärpään kipualueelle annetun ruiskeen myös auttaneen hyvin kiputilaan. Uudessakin tutkimuksessa on edelleen käsitelty vain kyynärpäätä.
 
Kuten vakuutettu on esittänyt, diagnoosi kyynärpään alueen kiputilasta ei yksin sulje pois sitä, etteikö tapaturmassa olisi voinut syntyä vammaa myös olkaniveleen. Se, että ensimmäisiä vastaanottokäyntejä koskevissa merkinnöissä ei lainkaan viitata olkanivelen kipuihin tai liikerajoitukseen, sopii lautakunnan näkemyksen mukaan kuitenkin huonosti siihen, että olkanivelessä myöhemmin todetut vauriot olisivat voineet tuoreeltaan ja kokonaisuudessaan syntyä tapaturmassa 26.9.2004. Jo yleisen elämänkokemuksenkin perusteella kyseisenasteisten tapaturmavaurioiden syntymisen olkaniveleen täytyisi aiheuttaa selviä kipuoireita ja arkuutta myös itse olkaniveleen, mistä vakuutetun myös voisi olettaa maininneen lääkärille tutkimuksen yhteydessä tai muissa vahinkoa koskevissa selostuksissaan. Tällaisesta ei alkuvaiheen asiakirjoissa nyt ole mitään merkintöjä.
 
Mainittu olkanivelen alkuvaiheen lieväoireisuus viittaa lautakunnan käsityksen mukaan pikemminkin siihen, että nivelvauriot ovat joko syntyneet kokonaan muussa yhteydessä tai että vaurioiden syntymiseen tapaturmassa on ollut olennaisesti myötävaikuttamassa vähitellen kehittynyt ikääntymiseen liittyvä kudosrappeuma, jolloin vaurioihin liittyvä välitön tapaturman jälkeinen oireilu voi jäädä vähäiseksi. Magneettikuvauslausunnossa 31.8.2005 mainitaankin osan olkanivelen vaurioista olleen vanhempaa perua.
 
Selostamillaan perusteilla ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että asiassa on tullut esiin enemmän olkanivelvaurioiden tapaturmasta riippumattomaan aiheuttajaan viittaavia kuin niiden tapaturmaista alkuperää puoltavia seikkoja. Tämän vuoksi lautakunta pitää käytettävissään olevan selvityksen perusteella vakuutusyhtiön antamaa päätöstä asianmukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia