Haku

VKL 707/14

Tulosta

Asianumero: VKL 707/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 01.10.2015

Minkä suuruinen pysyvä haitta tapaturmasta oli aiheutunut? Kirveeniskuvamma peukaloon.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1946) oli 22.1.2013 halkoja pilkkoessaan lyönyt kirveellä vasemman kätensä peukaloon. Peukaloon jäi tapaturmasta pysyvä haitta, josta vakuutettu haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulla pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 suuruisena eli 10 prosentin haitta-asteen mukaisesti.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että pysyvän haitan haitta-asteeksi vahvistetaan 15 prosenttia.

Vakuutusyhtiö on määritellyt haittaluokan liian alhaiseksi. Toinen vakuutusyhtiö on maksanut samasta vammasta korvauksen 15 prosentin haitta-asteen mukaisesti. Vakuutetulta ei ole missään vaiheessa hoitoketjua kysytty, onko hän oikea- vai vasenkätinen. Vakuutettu käyttää kirjoittaessaan oikeaa kättä, mutta esimer­kiksi marjastaessa ja vihdan teossa ynnä muissa vastaavissa toiminnoissa vasenta kättä. Vasemman käden peukalon oikeaan puoleen ei ole palautunut tunto, ja peukalo on jäykkä. Kylmänarkuuden takia vakuutettu joutuu kesäkelilläkin käyttämään sormikasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle vakuutustapahtu­masta aiheutunut haitta vastaa haittaluokituksen ja vamman tilasta saatujen tietojen perusteella haittaluokkaa 2 eli 10 prosentin haitta-astetta.

Haitan arvion perusteena on sovellettu haittaluokituksen kohtaa 1.1. sormet ja välikämmenluut, yhden sormen menetys. Haittaluokituksen mukaan koko peukalon menetys vastaa haittaluokkaa 4 ja peukalon kärkijäsenen menetys haittaluokkaa 2. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia. Vakuutettu on oikeakätinen. Hänen vasen peukalonsa on jäykempi ja sen voima on alentunut, mutta peukalo on kuitenkin tallella, ja se menee vastakkain muiden sormien kanssa. Vakuutetun peukalon tila ei siten vastaa ei-dominantin peukalon puuttumista.

Selvitykset

Lautakunnalla on käytettävissään vakuutettua koskevia sairauskertomus­merkintöjä ajalta 22.1.2013 - 28.10.2013.

Sairauskertomusmerkinnän 22.1.2013 mukaan vasen peukalo on leikkautunut keskinivelen tasolta. Kyynärluun puoleinen ihokannas ja sen mukana valtimo sekä hermo ovat säilyneet ehjinä. Leikkauksessa on kasattu nivelpinnat käsittäneet murtumat metallilangoin sekä korjattu värttinäluun puoleinen hermo, peukalon pitkä koukistajajänne sekä molemmat peukalon ojentajajänteet.

Sairauskertomusmerkinnän 21.2.2013 mukaan nivelalueen korjausten on todettu säilyttäneen asentonsa. Nivel on jäykkä ja passiivisesti pieni liikeyritys aiheuttaa kipua. Haavat ovat siistit ja hyvin parantuneet. Peukalon ohjattu liikehoito on käynnistetty.

Sairauskertomusmerkinnän 21.3.2013 mukaan korjaustulos on röntgentutkimuk­sessa ennallaan. Leikkausarpi on siisti, mutta siinä on lievää turvotusta. Peukalon keskinivel on aristamaton ja vakaa, ja haavanseudussa on lievää arkuutta. Keskinivelessä ei ole aktiivista eikä passiivista liikettä.

Sairauskertomusmerkinnän 28.10.2013 mukaan vakuutettu pärjää peukalon kanssa hyvin. Peukalossa on kylmänarkuutta, ja se on kömpelömpi ja käsi on voimattomampi. Peukalon keskinivelessä ei ole liikettä aktiivisesti eikä passii­visesti. Peukalon tyvinivelen liikelaajuus on kymmenen astetta aktiivisesti ja passiivisesti. Peukalon vienti pikkusormen kärkeen nippa nappa onnistuu, mutta vienti nimettömän tai pikkusormen tyveen ei onnistu. Peukalon kyynärluun­puoleisen sormihermon kahden pisteen erotuskyky on 5 millimetriä. Värttinä­luunpuoleisen hermon alueella on jonkinlainen kosketustunto mutta ei kahden pisteen erotuskykyä. Käden ja peukalon pinsettiotteen voima on selkeästi alempi kuin oikeassa kädessä. Peukalo-etusormiväli aukeaa vasemmalla 13,5 senttimet­riä ja oikealla 19 senttimetriä. Röntgentutkimuksessa peukalon keskinivel on siisti eikä kiinnitysmateriaalista ole haittaa. Vakuutettu on oikeakätinen, ja vamma on vasemmassa kädessä. Koska vammasta on lähes vuosi, tulos on pysyvä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen on lausunnossaan todennut, että vahinkotapahtuman jälkeen vakuutetun vasemman peukalon todettiin leikkautuneen keskinivelen tasossa poikki siten, että kyynärpuoleinen sormen valtimo ja hermo olivat säilyneet eheinä ihokannaksen mukana. Peukalon kärkijäsenen ja tyvijäsenen pään nivelpinnat olivat rikkoutuneet, ja peukalon koukistaja- ja ojentajajänteet sekä värttinäluunpuoleinen hermo ja valtimo olivat leikkautuneet poikki, ja ne on korjattu leikkauksessa.

Karjalaisen mukaan korjaustuloksia voidaan pitää kontrollien tietojen perusteella hyvinä lähtötila huomioiden. Peukalon värttinäluunpuoleisen sormihermon tunto ei ole palautunut, ja keskinivel on jäykkä. Asento on kuitenkin hyvä eikä kiinnitysmateriaalista aiheudu haittaa. Peukalossa on kylmänarkuutta ja käden voimissa alentumista.

Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritellään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokista antaman asetuksen 2009/1649 kohdan 1.1. sormet ja välikämmenluut, yhden sormen menetys mukaisesti. Huonoon asentoon jäykistynyt sorminivel vastaa sormen amputoitumista tästä nivelestä, ja hyvään asentoon jäykistyneestä nivelestä aiheutuva haitta on vähäisempi. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä.

Vakuutetun peukalon tyvinivelen asento on hyvä ja nivel on jäykkä, mistä aiheutuu haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta. Peukalon kyynärluunpuoleisen sormihermon alueella tunto on normaali, mutta värttinäluunpuoleisen sormihermon alueella ei ole tuntoa, mistä aiheutuu haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta. Koska kyseessä on ei-dominantti eli huonompi käsi, on haittaluokka yhtä luokkaa alempi, ja pysyvä haitta on siten haittaluokka kahden mukainen.

Koko peukalon menetys vastaa haittaluokkaa 4 ja ei-dominantissa kädessä haittaluokkaa 3. Kontrollikäyntiä 28.10.2013 koskevassa sairauskertomuksessa todetaan, että vakuutettu pärjää peukalon kanssa hyvin. Tilankuvauksen perusteella peukalon toiminnot ovat esitetysti rajoittuneet, pinsettiotteen ja käden voima on alentunut sekä peukalo-etusormivälin aukeaminen on oikeaan käteen verrattuna rajoittunut. Käytössä olevien lääketieteellisten selvityksen perusteella kirveeniskuvamman jälkitilan ei voida todeta vastaavan koko vasemman käden peukalon menetystä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta vakuutetun vasemman käden peukaloon on jäänyt tapaturmasta 22.1.2013. Vakuutusyhtiö on arvioinut pysyväksi haitaksi haittaluokan 2, kun taas vakuutettu vaatii haittaluokan 3 mukaista korvausta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.5.1. mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitus­päätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0-20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Vakuutusehtojen kohdan 5.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä.

Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi maksettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.

Asian arviointi

Pysyvän haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksen kohdan 1.1, sormet ja välikämmenluut, yhden sormen menetys mukaan peukalon menetys vastaa haittaluokkaa 4 ja peukalon kärkijäsenen menetys haittaluokkaa 2. Huonoon asentoon jäykistynyt sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä, kun taas toiminnalliseen asentoon jäykistetystä nivelestä aiheutuva haitta on vähäisempi. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia.

Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Sairauskertomuksiin on merkitty, että vakuutettu on oikeakätinen. Vakuutettu on lautakunnalle lähettämässään lisäkirjelmässä tuonut esille, ettei häneltä ole missään vaiheessa hoitoketjua kysytty, onko hän oikea- vai vasenkätinen. Vakuutettu on kertonut kirjoittavansa oikealla kädellä, mutta käyttävänsä esimerkiksi marjastaessa ja vihdan teossa vasenta kättä. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella vasenta kättä voitaisiin pitää vakuutetun dominanttina kätenä ottaen erityisesti huomioon, että vakuutettu kirjoittaa oikealla kädellään.

Sairauskertomuksen 28.10.2013 perusteella vakuutetun vasemman käden peukalon toiminnot ovat rajoittuneet, pinsettiotteen ja käden voima on alentunut sekä peukalo-etusormivälin aukeaminen on oikeaan käteen verrattuna rajoittunut. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun peukalon tyvinivelen asento on hyvä ja nivel on jäykkä, mistä aiheutuu haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta. Peukalon kyynärluunpuoleisen sormihermon alueella tunto on normaali, mutta värttinäluunpuoleisen sormihermon alueella ei ole tuntoa, mistä aiheutuu haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta. Yhteensä edellä kuvatuista vammoista aiheutuu haittaluokkaa 3 vastaava haitta, mutta koska kyseessä on vakuutetun ei-dominantti käsi, on haittaluokka yhtä luokkaa alempi eli haittaluokan 2 mukainen. Vakuutetulle jäänyt haitta ei vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella myöskään vastaa haittaluokkaan 3 oikeuttavaa ei-dominantin käden koko peukalon menetystä. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo vakuutetulle jääneen pysyvän haitan kuuluvan haittaluokkaan 2.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Pöllänen

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia