Haku

VKL 705/14

Tulosta

Asianumero: VKL 705/14 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.04.2016

Lääketieteellinen arviointi. Syy-yhteys. Aivovamma. Kuinka pitkältä ajalta vakuutetun hoitokuluja tuli korvata tapaturman lukuun?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1992) kaatui 31.3.2013 laskettelurinteessä ja löi takaraivonsa jäiseen rinteeseen. Tapaturman jälkeen A:lla oli huonovointisuutta, huimausta ja väsymystä, päänsärkyä ja muistikatkoja sekä raajojen tuntohäiriöitä vasemmalla. Sittemmin A:lla on ollut mm. väsymystä, keskittymiskyvyn häiriöitä, muistiongelmia ja raivokohtauksia. Oireiden tutkimus- ja hoitokuluista haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi kuluja 15.10.2013 saakka, mutta hylkäsi korvaushakemuksen tämän jälkeen aiheutuneiden kulujen osalta katsoen, että oireilu ja tutkimuksen ja hoidon tarve johtuivat tapaturmasta riippumattomista syistä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A kertoo olleensa tapaturmasta alkaen sairaalahoidossa osastolla, poliklinikalla, päivystysvastaanotoilla ja fysioterapiassa. Aivovammapoliklinikalla tutkitaan edelleen tapaturman seurauksia. Tapaturma on muuttanut A:n elämää olennaisesti: työkyky aleni huomattavasti ja A joutui pitkälle sairauslomalle ja A:n opinnot ovat olennaisesti hidastuneet aiempaan verrattuna. A huomauttaa, ettei hänellä ole ollut mielenterveyden häiriöitä eikä myöskään migreeniä ole todettu. A vaatii korvausta oireilun aiheuttamista tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A on vielä kertonut, että vahingosta aiheutunut työkyvyttömyysaika on ollut noin 1,5 vuotta. A on palannut työelämään 1.6.2015 ja saattanut opintonsa loppuun, mutta tekee töitä toistaiseksi osa-aikaisesti. A:lla on edelleen väsymysoireita. A toivoo saavansa korvausta työkyvyttömyysajan ansionmenetyksestä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Yhtiö toteaa, että A:lle on 31.3.2013 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun A on kaatunut rinteessä jarrutustilanteessa lumilautailijoita väistäessään. A:ta koskevista lääketieteellisistä selvityksistä ei kuitenkaan ilmene mitään sellaisia löydöksiä tai muutoksia, joiden perusteella tutkimusten tarpeen 15.10.2013 jälkeen voitaisiin katsoa olevan syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. A:n neurologiset statukset ovat olleet normaalit eikä A:lla myöskään ole todettu mitään sellaista tapaturmaista muutosta, joka selittäisi pitkittyneet oireet. Vaikka A:ta tutkinut lääkäri on vammamekanismi ja oirekuva huomioiden pitänyt aivoperäistä oireistoa mahdollisena, mitään ei kuitenkaan ole voitu näyttää toteen. Yhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon ja A:n lausunnon perusteella toimittaman lisäkirjelmän johdosta antamissaan lisävastineissa vakuutusyhtiö on vielä todennut, että se ei ole sinänsä kiistänyt lievän aivovamman (aivotärähdys) olemassaoloa. Päähän kohdistunut isku sekä välittömästi (15 minuutin kuluessa) vahinkotapahtuman jälkeen koetut oireet eli huono olo, huimaus, oksettava olo ja myöhempi väsymys sopivat jo yksin aivovammadiagnoosin vähimmäiskriteeristöön (Käypä hoito -suositus). Sen sijaan myöhemmin koetut muistin häiriöt eivät ole ns. posttraumaattista amnesiaa. Kuvantamistutkimukset kahden vuoden seuranta-ajalta ovat olleet normaalit. Se seikka, ettei A:lle ole alkuvaiheessa tehty kuvantamistutkimuksia, ei voi toimia näyttönä siitä, että A:lla olisi todettu jotain löydöksiä, mikäli tutkimukset olisi tehty. Toisin kuin asiantuntijalausunnossa on katsottu, vammaenergiaa ei voi verrata nokkakolariin tai täydellä vauhdilla päin kalliota ajamiseen. Vaikeusastetta voidaan pitää vastaavana kuin päähän kohdistunutta suoraa iskua, josta ei ole seurannut tajuttomuutta. Lievää vakavampaa aivovammaa ei ole osoitettu. A:n vaatimaa ansionmenetyskorvausta ei muutenkaan voitaisi korvata, koska vakuutus sisältää ainoastaan turvat hoitokulujen ja pysyvän haitan varalta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 19.6.2014 ja hoitokertomustekstejä ajalta 2.4.2013–1.4.2014. A on lisäksi lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittanut lautakunnalle sairauskertomustekstin 13.4.2015.

Päivystyspoliklinikkakäyntiä 2.4.2013 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on 31.3.2013 lasketellessaan kaatunut ja lyönyt päänsä rinteeseen. Tapaturman jälkeinen päivä on mennyt hyvin, heti tapahtuman jälkeen A:lla on ollut päänsärkyä. 2.4.2013 on kuitenkin alkanut outo ja sumuinen olo, pyörittävä huimaus ja päänsärky. A:lla on ollut toistuvia muistikatkoksia: hän ei ole muistanut mitä koulussa on tapahtunut ja on lähettänyt kavereilleen tekstiviestejä, joita ei ole muistanut. Kliinisessä tutkimuksessa A:n neurologinen status on ollut normaali eikä tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa ole todettu poikkeavia löydöksiä. Oireiden perusteella A on otettu neurologian osastolle seurantaan, koska neurologian takapäivystäjä on miettinyt nikamavaltimon seinämän repeytymän mahdollisuutta. Epikriisin 5.4.2013 mukaan A on ollut osastolla tarkkailussa 5.4.2013 saakka. Neurologian osastolla A:lla on ollut vielä päänsärkyä, kipu on ollut luokkaa VAS 5. Neurologinen status on muuten ollut normaali. Kotiinlähtöpäivänä A on maininnut tuntohäiriöistä, jotka ovat tulleet varjoaineen laittamisen jälkeen. Vasemman yläraajan sivelytunto on ollut herkistynyt. Kaulasuonista on otettu MRA-kuvat, joissa ei radiologin lausunnon mukaan ole nähty repeämään viittaavaa tai muutakaan poikkeavaa. A on kotiutunut hyväkuntoisena.

Päivystyspoliklinikkakäyntiä 9.4.2013 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on pyydetty takaisin sairaalaan, koska toinen radiologi on epäillyt MRA-kuvien perusteella nikamavaltimon repeämää. Seuranta-aikana A on kokenut ajoittaista vasemman puolen käden ja jalan tikusteluoiretta, hän ei ole muistanut opiskelukaverien nimiä ja hänellä on ollut päänsärkyä. Kliinisessä tutkimuksessa neurologinen status on ollut edelleen normaali. A:lla on todettu lievää kipua vasemmalla niskassa ja vasemman jalan terävätunto on ollut jonkin verran heikentynyt verrattuna oikeaan. A on otettu osastolle tehostettuun neurologiseen seurantaan ja hänelle on aloitettu Klexane-verenohennuslääkitys. Epikriisin 12.3.2013 mukaan A on ollut sairaalassa seurannassa 12.4.2013 saakka. A:lle on sairaalassa tehty pään natiivikuvaus ja kaulavaltimoiden CTA-tutkimus, joissa ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. A on kotiutettu 12.4.2013 ja Klexane-lääkitys on lopetettu.

Erikoissairaanhoitajan kontrollikäyntiä 5.8.2013 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lla on edelleen ollut lähes päivittäistä päänsärkyä, joka on kuitenkin ollut lievempää kuin keväällä 2013. Tämän lisäksi A:lla on ollut vasemman käden ajoittaista turruutta ja tikustelua sormista yli kyynärpään. Tikustelu- ja turruusoireet ovat menneet levossa eli yöaikaan ohi. A on lisäksi huomannut muistissa ongelmaa siten, että ajatus katkeaa monta kertaa päivässä. Keväällä kouluun palatessaan A ei ole muistanut koulukavereiden nimiä ja aiemmin hyvä opintomenestys on huonontunut huomattavasti. A on tuonut esiin myös jonkinlaisen keskittymisvaikeuden. Neurologin sairauskertomusmerkinnän 13.8.2013 mukaan A:lle on tehty pään magneettitutkimus, joka on ollut normaali. A:lle on ohjelmoitu neuropsykologinen tutkimus ja lääkärin vastaanottokontrolli.

Neurologian poliklinikkakäyntiä 15.10.2013 koskevan sairauskertomustekstin mukaan päänsärkytilanne on syksyn aikana helpottunut siten, että särkyä on ollut noin kerran viikossa. A:lla on ollut puheen takeltelua, jota on ollut aikaisemminkin, mutta joka nyt on korostunut. Opiskelussa on tullut keskittymiskyvyn vaikeutta tentteihin lukemisessa, aiempi lukuharrastus on jäänyt eikä A ole enää jaksanut TV:tä katsoessaan keskittyä ohjelmaan. Unentarve on lisääntynyt ja A:lla on ollut väsyneisyyttä, vaikka hän olisi nukkunut 18 tuntia. Lähipiiri on huomautellut muistin pätkimisestä ja opiskeluongelmien vuoksi myös töissä selviytyminen on vaikeutunut. A on ollut neuropsykologin arviossa 10. ja 30.9.2013. Neuropsykologiset testit ovat menneet varsin hyvin, perussuoritustaso on ollut hyvää keskitasoa ja arvion mukaan A:n primaarisuoritustasolla. Kielellisellä puolella on todettu viitteellistä heikentymää. Keskittymisen ylläpitämisessä on todettu ongelmia, joiden on todettu voivan korreloida aksonaaliseen vaurioon. Sairauskertomustekstissä todetaan kuitenkin, että päänsärkykin voi vaikuttaa keskittymiskykyyn. Vastaanotolla A:n kerronnassa on ollut välillä takeltelua, mutta selkeitä muistiongelmia ei kuitenkaan ole tullut esille. Neurologinen status on ollut normaali muutoin, mutta A ei ole vasemmassa alaraajassa pystynyt hahmottamaan kaikkia iholle piirrettyjä numeroita. A:lle on aloitettu päänsäryn estolääkitykseksi Triptyl. Merkinnän 14.11.2013 mukaan Triptyl on lopetettu ja aloitettu Mirtazapin. Merkinnän 19.11.2013 mukaan Mirtazapin on aiheuttanut A:lle sekavuutta ja pahantuulisuutta, painajaisia ja aiempaakin pahempaa väsymystä. A:lla on ollut edelleen päänsärkyä etenkin aamuisin. Kuun vaihteessa A on aloittanut minipillerit. Hänellä on 1.11. ollut migrenööttinen tilanne, josta oirekuva on täysin korjaantunut. Mirtazapin on päätetty lopettaa ja pitkittyneen päänsäryn hoitoon on päätetty aloittaa Gabrion-lääkitys. Merkinnän 3.1.2014 mukaan myöskään tämä lääkitys ei ole sopinut, joten A:lle on aloitettu Noritren.

Kontrollikäyntiä 1.4.2014 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on lopettanut Noritrenin käytön tammikuun 2014 lopussa. Lääkkeistä ei ole ollut merkittävää apua päänsärkyyn, kylläkin merkittäviä haittavaikutuksia. Päänsärky on tammikuun lopussa mennyt itsekseen ohi lääkityksen lopettamisen jälkeen. A:n väsyneisyys on viimeisen puolen vuoden aikana lisääntynyt niin, että hän on nukkunut jopa 16 tuntia vuorokaudessa. A:lla on ollut keskittymisvaikeuksia eikä hän ole kyennyt tekemään opinnäytetyötä eikä etenemään opinnoissa entiseen tapaan. Hän on väsynyt herkästi, kokenut olonsa aina uupuneeksi ja hänellä on ollut huimauksen ja pahan olon tunnetta. Hän on joutunut olemaan työelämästä palkattomalla vapaalla ja työharjoittelu on jäänyt kesken. Myös rasituksen sieto on heikentynyt. A on ollut tilanteesta ahdistunut ja kokenut mielialan mataluutta; mielenterveystoimiston arvioinnissa ei kuitenkaan ole todettu masentuneisuuteen viittaavaa. Väsyneisyyden vuoksi A on käynyt työterveyshuollossa, jossa otetuissa laboratoriokokeissa ei ole todettu poikkeavaa. Neuropsykologisessa tutkimuksessa maaliskuussa 2014 A:n suorituskyky on todettu kohtalaisen hyväksi ja ainakin auditiivis-verbaalisen loogisen muistin suhteen on tapahtunut jopa korjaantumista, mikä on heijastanut korjaantumista tarkkaavaisuusfunktiossa. Pitkäaikaisessa rasituksessa muisti on kestänyt heikosti kuormitusta. Aloitekyvyttömyyden ja oman toiminnan mobilisointivaikeuksien sekä pitkäaikaisessa kuormituksessa tapahtuvan muistitoimintojen heikentymisen on tulkittu voivan merkitä mahdollista frontobasaalisten rakenteiden vaurioitumista. Kliinisesti arvioiden A:n väsymysoireiden taustalla voisi olla aivojen vireystilarakenteiden vaurioituminen, mistä ei voi saada koneellisilla tutkimuksilla eikä neuropsykologisella arviolla objektiivista näyttöä. A:sta on tehty lähete yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikalle.

Aivovammapoliklinikalla laaditussa E-lausunnossa 19.6.2014 on tarkempi tapahtumakuvaus tapaturmasta. Lausunnon mukaan A on 31.3.2013 ollut siirtymässä jäistä siirtymäreittiä pitkin tunturin toiselle puolelle. Siirtymäreitti on ollut kapea ja A on ottanut ylämäkeä varten kovat vauhdit. Jyrkän kohdan alapuolella A on huomannut kaksi lumilautailijaa, joita A on yrittänyt väistää ja tämän seurauksena kaatunut lyöden päänsä jäiseen rinteeseen. A:lla on ollut kypärä päässä. Hän on kertonut nähneensä tapahtuman jälkeen punaisia ja sinisiä tähtiä. Noin 15 minuutin kuluttua on ilmaantunut huono olo: huimaus, oksettava olo ja väsymys. Lausunnon mukaan A:lle on uusina oireina ilmaantunut raivokohtauksia; A on itse kuvannut, että mikään ei tunnu miltään ja A on aiempaa kylmempi. A:n päänsäryn syyksi on epäilty myös migreeniä (suvussa isoäidillä ja äidillä), joskaan migreenioireistoa A:lla ei ole aiemmin ollut ja oirekuva on ollut migreenille epätyypillisen pitkä. Varsinaista diagnoosia ei ole tehty. A:lla on kuormittavan elämäntilanteen vuoksi ollut käyntejä mielenterveystoimistossa; lokakuusta joulukuuhun 2012 A:lla on ollut käyntejä mielenterveyshoitajan vastaanotolla akuutin stressireaktion ja elämänhallinta-asioiden takia ja keväällä 2014 käyntejä ahdistuneisuuden ja jännittyneisyyden vuoksi. Varsinaista psykiatrista diagnoosia ei ole tehty eikä psykiatrista lääkitystä ole ollut käytössä; käynnit ovat olleet supportiivisia.

Yliopistollisen sairaalan neuropsykologisessa tutkimuksessa 20.4.2014 on todettu erittäin hyvätasoinen kognitiivinen suoritustaso. Kielellisen muistin työmuisti on jäänyt hieman kapeaksi, muistin häirintäalttius on ollut korostunut ja visuaalinen muistisuoriutuminen on jäänyt alle normaalin keskitason. A:lla on todettu vireystilaongelma ja myös psyykkistä rasitusta elämäntilanteeseen liittyen. On katsottu, että oireet voisivat sopia mahdolliseen aivovammaan frontobasaalialueella, joskin mukana voi olla myös funktionaalisia tekijöitä. A:lle on suositeltu unentarpeen selvittämiseksi jatkotutkimuksia. Vastaanotolla 19.6.2014 A on ollut hyvin väsyneen ja uneliaan oloinen. Neurologinen status on ollut normaali. A:ta tutkinut neurokirurgi on pitänyt aivovammaa mahdollisena ja määrännyt pään magneettitutkimuksen sekä tutkimuksia somaattisten syiden poissulkemiseksi.

Kontrollikäyntiä 13.4.2015 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle tehdyt laboratoriokokeet, unipolygrafiatutkimus, vasemman ylä- ja alaraajan hermoratatutkimus ja pään magneettikuvaus ovat kaikki olleet tuloksiltaan normaaleja eikä niistä siis ole selvinnyt oireistoa selittäviä syitä. A:lla on edelleen ollut väsymysoireistoa, joka on jonkin verran lähtenyt lievittymään. Lisäksi on ollut tarkkaavuus- ja muistiongelmia ja pistävää, lyhytaikaista päänsärkyä viikoittain. Oirekuvassa on kuitenkin kaiken kaikkiaan tapahtunut lieventymistä edelliseen kesään verrattuna. Opinnoista A on saanut hyviä arvosanoja. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 4.3.2015 on todettu kognitiivinen suoritustaso pääosin normaalista keskitasosta hyvään keskitasoon. Työmuisti on edelleen jäänyt aavistuksen verran kapeaksi ja muistin häirintäalttius on ollut korostunut. Muutoin muistisuoriutuminen on ollut erinomaista. A:lla ei ole todettu kapea-alaisia neuropsykologisia erityishäiriöitä. Suoriutuminen on pääsääntöisesti ollut erittäin nopeaa, sujuvaa ja johdonmukaista ja A on keskittynyt tehtäviin hyvin. Väsymisoireisto on hellittänyt edellisestä vuodesta, joskin sitä on edelleen esiintynyt. A:ta tutkinut neurokirurgi on arvioinut, ettei aivovammaa voida tutkimuslöydösten perusteella yksiselitteisesti osoittaa, joskaan lievän aivovamman mahdollisuutta ei myöskään voida poissulkea. Ennuste on joka tapauksessa hyvä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori Juha Öhmanilta. Öhman viittaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että A:lla todetut aloitekyvyttömyys ja oman toiminnan mobilisointivaikeudet sopivat mahdolliseksi frontobasaalisten rakenteiden vaurioitumiseksi, samoin muistitoimintojen heikentyminen pitkäaikaisessa kuormituksessa. A:n väsymysoireiden taustalla voisi olla aivojen vireystilarakenteiden vaurioituminen, joka on tavallista korkeaenergisen diffuusin aivovaurion (DAI) jälkeen. Nämä jäävät anamnestisten ja kliinisten arvioiden varaan, tähän mennessä ei ole kuvantamistutkimuksia tai täysin objektiviisia (ainoastaan suuntaa antavia) neuropsykologisia tutkimuksia.

Öhman pitää kiistattomana, että A on kaatuessaan saanut aivovamman. Aivovammaan tulee määritelmän mukaan liittyä päähän kohdistuneen trauman aiheuttamana ainakin joku seuraavista:

1. minkä tahansa pituinen tajunnan menetys

2. millainen tahansa muistin menetys, joka koskee vammaa välittömästi edeltäneitä tai seuraavia tapahtumia

3. mikä tahansa henkisen toimintakyvyn muutos (esimerkiksi ”pökertyminen”, desorientaatio, sekavuus) vammautumisen yhteydessä

4. paikallista aivovauriota osoittava neurologinen oire tai löydös, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä

5. osoitukseksi riittää myös aivojen kuvantamistutkimuksessa todettava vammamuutos.

A:n kohdalla kriteereistä täyttyvät 2 ja 3 pysyvästi ja 4 ohimenevästi. Lisäksi on selkeää, että A:n ikäiselle potilaalle tällaisen vamman jälkeen pitäisi tehdä vähintään parin viikon ja sittemmin 1/2–1 vuoden kuluttua DTI-kuvaus, koska tavallinen MRI ei näytä DAI-vaurioita, varsinkaan, jos aivoissa ei ole verenvuotoa (jolloin SWI-segmenteillä tehty MRI-kuvaus voi sen näyttää, jos kuvaus tehdään riittävän ajoissa).

Öhman pitää A:lle sattunutta tapaturmaa voimakasenergisenä. Kypärä on suojannut pään ihoa, mutta voimat välittyvät laskettelukypärän kautta päähän, jossa aivot ovat selkäydinnesteen ympäröimät ja voivat heilahtaa jopa 1 cm matkan edestakaisin. Kun lisäksi tiedetään, että aivojen ns. harmaa aine (solut) ja valkoinen aine (aksonit) ovat eri tiheyksiä, ne liikkuvat näin voimakkaassa kiihtyvyys-hidastuvuustapaturmassa toisiinsa nähden ja aiheuttavat ns. diffuusin aivovaurion. Jos oletetaan, että ihmisen pituus on 170 cm ja hän liukastuu kaatuen suoraan taaksepäin, tulee kallon iskunopeudeksi alustaan n. 7,1 m/s eli 26 km/h. Tämähän ei ole kovinkaan suuri nopeus, mutta kun kyseessä on impulssivoima eli nopeus pysähtyy alle millisekunnin aikana, niin hidastuvuus on noin 850 G:tä (G on 9.81 m/s2) eli lähes 1000 x normaali putoamiskiihtyvyys. Jos tätä verrataan esimerkiksi hävittäjälentokoneen pilotin kokemaan G-voimaan, joka on noin 5–7 G:tä, voidaan todeta, että kysymyksessä on yli satakertainen voima. Mikäli käytetään toisenlaista esimerkkiä, voidaan kaatumisen aiheuttamaa iskua verrata auton törmäykseen. Jos oletetaan, että auto törmää nokkakolarissa kallionseinään tai suoraan toiseen samanmassaiseen ja samalla nopeudella etenevään autoon siten, että vauhti pysähtyy 0,5 metrin matkalla (tyypillinen matka, jossa auton rakenteet menevät kasaan) ja matkustaja on ilman turvavöitä, niin kaatumista kivilattialle tai asfaltille vastaava hidastuvuus edellyttäisi auton nopeudeksi 92 m/s eli 330 km/h. Tämä antaa suuntaa siitä, millaisen voiman kanssa ollaan tekemisissä tapauksessa, jossa kaadutaan suorilta jaloilta maahan.

A:n tapauksen suhteen on tärkeintä selvittää, mistä oireisto johtuu ja onko oireille mahdollisesti muita, esimerkiksi sairausperäisiä syitä. Aivovamman jälkitilan löydökset ovat tyypillisiä ja ne on kuvattu perusteellisesti mm. kansallisessa Käypä hoito, aivovammat -suosituksessa. Kyseisten vammojen jälkitilojen osalta keskeiset kysymykset ovat:

1. Onko potilas ollut tilanteessa, jossa pään seutuun on kohdistunut riittävän suuruinen ulkoinen väkivalta, joka on voinut aiheuttaa merkittävän aivovamman? Onko vamma/tapaturma todennettu?

2. Ovatko alkuvaiheen oireet ja kliiniset löydökset ajallisessa ja loogisessa yhteydessä tapahtuneeseen?

3. Onko potilaan voinnissa ja kliinisissä löydöksissä sellaista, joka viittaisi vammautumiseen ja sopisi ajallisesti yhteen tapahtuneen kanssa?

4. Onko potilaalla sellaista aiempaa diagnosoitua sairautta (sairauksia), joka (jotka) selittäisi(vät) potilaalla ilmenneen tapaturman jälkeisen oireiston?

5. Onko potilaalle tapaturmanaikoihin tai jälkeen syntynyt tapahtuneesta erillisiä vammoja tai sairauksia jotka selittäisivät oireet ja löydökset?

6. Lopuksi: sopivatko tutkimustulokset vammojen jälkitilaan vai onko löydöksissä viitteitä muista tapahtuneesta riippumattomista sairauksista?

A:n kohdalla voidaan todeta, että aikaisemmin terveen, 20-vuotiaan henkilön aiempi normaali terveydentila sekä normaaliksi luokiteltava työ- ja muu toimintakyky sulkevat pois tai tekevät ainakin hyvin epätodennäköisiksi monet aivovammalle tyypillisen oireiston vaihtoehdoista. Näitä ovat psykiatriset häiriöt, hermoston kehityshäiriöt ja neuropsykiatriset häiriöt, kuten esimerkiksi ADHD. Ottaen huomioon A:n aiemman terveyden ja toimintakyvyn Öhman pitää äärimmäisen epätodennäköisenä, että A:lla olisi ollut jokin piilevä psykiatrinen tai muu keskushermoston sairaus, joka olisi tapaturman yhteydessä aktivoitunut. A:n käynnit psykiatrisen hoitajan luona vuonna 2012 olivat lyhytaikaisia, diagnoosia ei merkitty ja tilanne meni ohi. Kyseessä olivat A:n senaikaiseen elämäntilanteeseen liittyvä tapahtumat.

Aivovamma ei useinkaan näy päällepäin. Tämän vuoksi vammautuneen ja ympäristön on vaikea tulkita ja ymmärtää oireita. Oireet voivat kuitenkin merkittävästi haitata selviytymistä päivittäisissä toimissa, työssä ja sosiaalisissa suhteissa. Kaikkein vaikeinta on tiedostaa omassa käyttäytymisessä ja muussa psyykkisessä toiminnassa tapahtuneet muutokset. Ihmisen itsensä on vaikea kuvata omia vaikeuksiaan pärjätä arjessa. Hänen ajatuksensa omasta käyttäytymisestään ja toimintakyvystään eroavat selvästi omaisten ja ammattilaisten käsityksestä. Mitä A:n oireisiin tapaturman jälkeen tulee, ne täyttävät selkeästi aivovammalle tyypillisten oireiden kriteerit. Aluksi A:lla on ollut uneliaisuutta, huonovointisuutta ja päänsärkyä, jotka on tulkittu aivotärähdyksestä johtuviksi. Sittemmin oireisto on muuttunut ajan myötä muistin, toimintanopeuden ja tarkkaavaisuuden häiriöiksi. Pysyviksi oireiksi A:lle on jäänyt hankala väsymys, päänsärkytaipumus, aloitekyvyttömyys sekä käyttäytymisen muutokset ja kielelliset muutokset. Kaikki oireet sopivat hyvin aivovamman aiheuttamiksi ja niiden esiintyvyys täyttää myös aivovamman kriteerit.

Yhteenvetona Öhman toteaa, että A:n tekee työkyvyttömäksi laaja-alainen neuropsykologinen oirekuva. On kiistattomasti osoitettu, että aivovamman jälkitilan kriteeristön kohdat 1–6 täyttyvät. Työkyvyttömyyden lisäksi oireisto aiheuttaa A:lle myös merkittävän psykososiaalisen toimintarajoituksen. Näkemystä tapaturmaperäisestä aivovammasta oireiden taustalla tukee se, että A:lla on tapahtunut äkillinen muutos aivojen toiminnassa vamman yhteydessä. Aivovamman puolesta puhuu selkeästi myös se, että on olemassa kiistaton, korkeaenerginen tapahtuma, joka on vaikuttanut A:n aivoihin, ja tämän jälkeinen selkeä objektiivisesti todettava muutos A:n kognitiivisissa ja muissa korkeammissa aivotoiminnoissa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse tapaturman ja A:n oireilun välisestä syy-yhteydestä 15.10.2013 jälkeen ja tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 2 (Korvaukset) mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapauskorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti. (…)

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden ja haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta. (…)

Vakuutuskirjan 9.7.2012 mukaan A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää hoitokulukorvauksen, haittakorvauksen ja kuolemantapauskorvauksen.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 31.3.2013 kaatunut lasketellessaan ja lyönyt takaraivonsa jäiseen rinteeseen. Onnettomuuden jälkeen A on kuvannut ”nähneensä tähtiä”. A on jatkanut jonkin aikaa laskettelua, mutta noin 15 minuutin kuluttua on tullut huono olo, oksettava tunne ja väsymys. A on hakeutunut sairaalahoitoon 2.4.2013, jolloin hänellä on ollut huonovointisuuden lisäksi muistikatkoksia ja huimausta sekä vasemman puolen raajojen tuntohäiriötä. Huonovointisuus on jatkunut tapaturman jälkeen kuukauden ja päänsärkyoireisto kuuden kuukauden ajan. Pidempiaikaisina oireina on ollut lisääntyvää väsymystä, käytöshäiriöitä, muistivaikeuksia ja epätyypillisiä raivokohtauksia. A:lle on tapaturman sattumisen jälkeen tehty pään tietokonekerroskuvaus ja magneettitutkimus, joissa ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. DTI-kuvausta, jossa voitaisiin nähdä ns. DAI-vaurioon viittaavia löydöksiä, ei kuitenkaan ole tehty.

Viitaten käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta pitää A:lle 31.3.2013 sattunutta tapaturmaa suhteellisen korkeaenergisenä. Lautakunta toteaa, että A:n oireet sopivat aivovammasta johtuviksi eikä muita oireistoa selvittäviä sairauksia ole todettu. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A on tapaturman yhteydessä saanut korkeaenergisen diffuusin aivovaurion (DAI), ja että tutkimuksen ja hoidon tarve on ollut syy-yhteydessä tapaturmaan myös 15.10.2013 jälkeen.

Siltä osin kuin A on lautakunnalle osoittamassaan lisäkirjelmässä pyytänyt ansionmenetyksen korvausta, Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n vakuutus sisältää hoitokulukorvauksen, haittakorvauksen ja kuolemantapauskorvauksen. Vakuutus ei sisällä korvausta ansionmenetyksestä tai päivärahaa. Näin ollen lautakunta ei suosita korvausta ansionmenetyksestä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n tutkimus- ja hoitokulut myös 15.10.2013 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia