Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (syntynyt vuonna 1941) oli aviomiehensä kanssa Espanjan matkalla, joka alkoi 11.3.2014. A valitti 17.3.2014 pahoinvointi-, sekavuus- ja muistamattomuusoireita ja päänsärkyä, joiden vuoksi matkaopas varasi hänelle ajan paikalliselle lääkärille. Espanjalaisen lääkärinlausunnon mukaan A:lla oli ollut vastaavia kohtauksia aiemminkin. Matkan oli tarkoitus päättyä 18.3.2014, mutta koska A ei saanut matkustuslupaa, palasi hän matkalta vasta 22.3.2014. Korvausta matkan keskeytymisestä ja hoitokuluista oli haettu matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen 1.7.2014 ja 29.8.2014 annetuilla korvauspäätöksillä. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ollut matkasairaus eikä korvausta suoritettu myöskään ennen matkaa olleen sairauden pahenemisen perusteella, koska hoito- ja tutkimustoimenpiteet olivat olleet kesken matkalle lähdettäessä. Vakuutettu oli ollut hoidossa Suomessa 16.2.2013- 17.2.2013 muistiongelmien, sekavuuden ja pahoinvoinnin vuoksi. Koska vakuutetulla oli ollut kognitiivisia oireita Suomessa eikä matkakohteessa tehdyssä tietokonemonografiassa havaittu tuoreita muutoksia, ei kysymys ollut ennen matkaa alkaneen sairauden pahenemisesta.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja on lausunut 25.9.2014 päivätyssä valituksessaan, ettei hän ollut huomannut terveydentilassaan mitään poikkeavaa ennen matkalle lähtöä. Hän oli käynyt lääkärissä talven aikana, mutta lääkärit eivät olleet kieltäneet häntä matkustamasta. Vakuutuksenottajan mukaan kyseessä oli ennalta arvaamaton ja äkillinen sairastuminen, joka johtui 28 asteen lämpötilasta ja väsyttävästä lentomatkasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut 21.1.2015 päivätyssä vastineessaan, että koska matka ei ollut keskeytynyt matkasairauden vuoksi, ei myöskään matkan keskeytymisestä aiheutuneita kuluja korvattu. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei kuumalla lämpötilalla ja väsyttävällä lentomatkalla ollut merkitystä vakuutustapahtumaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko sekavuus-, päänsärky-, pahoinvointi- ja muistamattomuusoireilussa kyse ehtojen tarkoittamasta uudesta matkasairaudesta tai ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta vai oliko kyseessä sairaus, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet olivat kesken matkalle lähdettäessä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana turvan voimassa ollessa ja jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Vakuutusehtokohdan 4.6 (Muut korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet olivat kesken matkalle lähdettäessä.

Vakuutusehtokohdan 5.3 (Matkan keskeytyminen) mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti
- vakuutetun vakavana matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
…

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa käytössään olevan asiakirjaselvityksen perusteella, että vakuutetulla oli joulukuussa 2013 muistamattomuutta ja pahoinvointia. 16.12.2013 päivätyn yleissairaanhoidon sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lla oli ollut käyntiä edeltävänä yönä pyörtymistuntemuksia ja huonovointisuutta. A oli kertonut, että hänellä oli ollut mielialan vaihteluita ja muistihäiriöitä jo muutaman vuoden ajan. A ei muistanut aamulla tapahtuneita asioita, mutta oli kuitenkin orientoitunut paikkaan.

A:ta oli 16.12.2013 kehotettu hakeutumaan muistitutkimuksiin. Lääkärin mukaan oireilu ei vaikuttanut akuutilta aivoverenkierron häiriöltä, koska A:lla ei ollut neurologisia puolioireita, vaan huimaus oli ainoa kyseiseen sairauteen viittaava oire. Muistamattomuuden takia lääkäri epäili, että A:lla olisi rappeuttavasti etenevä aivosairaus. EKG:ssä ei havaittu iskeemisiä muutoksia. Diagnoosina oli R41.3, muu muistinmenetys ja R53, huonovointisuus.

Vakuutetulle oli ennen matkaa tehty muistitesti 3.2.2014. Muistitestin kaikki osiot olivat poikkeavia. A kertoo, ettei häntä ollut kuitenkaan tiedotettu muistitestin tuloksista ennen matkaa. A:lle oli 3.2.2014 päivätyn neurologin paperikonsultaation mukaan suunniteltu pään tietokonetomografiakuvausta.

Matkan keskeytyminen korvataan ehtojen mukaan vain kun matkan keskeytymisen syy on ehtojen tarkoittama matkasairaus. 17.3.2014 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A:lla oli matkan aikana päänsärkyä, muistihäiriöitä ja sekavuutta. Matkalla tehdyssä pään tietokonetomografiakuvauksessa havaittiin pieniä muutoksia, mutta kyse ei ollut uudesta infarktista.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n matkalla todetut sekavuus-, pahoinvointi- ja muistamattomuusoireet olivat päänsärkyä lukuun ottamatta samanlaisia kuin ne oireet, joiden vuoksi hän hakeutui hoitoon Suomessa joulukuussa 2013. Näin ollen kyse ei ollut ehtojen tarkoittamasta matkalla alkaneesta uudesta sairaudesta, eikä vakuutusyhtiöllä ole velvollisuutta suorittaa korvausta matkan keskeytymisestä.

Vakuutusehtojen mukaan sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet olivat kesken matkalle lähdettäessä. A:lle oli suunniteltu pään tietokonetomografiakuvausta 3.2.2014 tehdyn muistitestin tulosten perusteella. Kyseinen kuvaus tehtiin matkalla ilmenneiden oireiden vuoksi Espanjassa. Vakuutuslautakunta katsoo, että sairauden tutkimukset olivat kesken matkalle lähdettäessä, eikä vakuutusyhtiöllä ole velvollisuutta suorittaa korvausta matkalla tehdyistä hoitotoimenpiteistä ja kuvantamistutkimuksista ennen matkaa olleen sairauden pahenemista koskevan ehtokohdan perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:
Korpiola
Rusanen
Eskuri
Rantala