Tapahtumatiedot

A:lla (s. 1971) on diagnosoitu skitsofrenia, jota on vuodesta 1997 alkaen hoidettu mm. sairaalajaksoilla ja lääkkeillä.

20.12.2012 päivätyssä lääkevahinkoilmoituksessa A katsoi, että skitsofrenia johtuu hänelle sairaalahoitojaksolla 1997 annetusta Risperdal-lääkkeestä, jonka käyttö on johtanut aivovaurioon. Lisäksi A katsoi, että tilannetta on pahentanut hänelle sittemmin määrätty Seroquel-lääkitys. Myös Ketipinor on aiheuttanut vahinkoa. A kuvailee seksuaalisia ongelmia, maksavaurioita, ajattelutyön vaikeutta sekä rottiin, hyönteisiin ja käärmeisiin liittyviä aistimuksia, jotka ovat ilmaantuneet lääkkeiden käytön alettua.

Vakuutusyhtiön päätös

Päätöksessään 5.11.2013 vakuutusyhtiö viittasi ehtoihinsa, joiden mukaan lääkevahinkona korvataan henkilövahinko, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Vahinkoa ei korvata jos se olisi kohtuudella pitänyt sietää lääkkeen käytön haittavaikutuksena ottaen huomioon kyseisen sairauden laatu ja vaikeusaste, vahingonkärsineen yleinen terveydentila, vahingon laajuus, asiantuntijan mahdollisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset ja muut vastaavat seikat.

Yhtiö piti todennäköisenä, että A:lla kuvatut seksuaalinen haluttomuus ja painonnousu olivat syy-yhteydessä antipsykoottisten lääkkeiden käyttöön. Kyseessä oli kuitenkin vakuutusehtojen tarkoittama kohtuudella siedettävä seuraus, koska hoitamattoman psykoositasoisen oireilun jälkiseuraukset ovat merkittävästi vaikeammat kuin lääkkeen aiheuttama tilapäinen painonnousu ja seksuaalinen haluttomuus. Lääkityksen aiheuttama vahinko ei ollut vakavampi kuin tiedossa oleva ja tunnettu riski. Näin ollen nämä lääkkeen käytön seuraukset eivät olleet lääkevahinkona korvattavia.

Skitsofrenian osalta yhtiö totesi, että kyseessä on yleensä nuorella aikuisiällä alkava vakava psykiatrinen sairaus. Kyseessä on pitkäaikainen häiriö, johon liittyy aina pahenemisvaiheiden riski. Diagnoosin vahvistuminen vie aikaa ja vaatii oireiden seurantaa viikkojen tai kuukausien ajalta. A:n kohdalla psykoottisia oireita ilmeni ensimmäisen kerran syksyllä 1997, jolloin A lähetettiin psykiatriseen sairaalaan ja hänelle aloitettiin antipsykoottinen lääkitys. Oireiden syyksi vahvistui myöhemmin skitsofrenia. Yhtiö katsoi, ettei A:n sairastuminen skitsofreniaan todennäköisesti johtunut A:n saamista lääkkeistä.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A kritisoi vakuutusyhtiön korvauskäsittelyä. Yhtiö ei ole selvittänyt asiaa esimerkiksi teettämällä A:lle kuvantamistutkimuksia, vaan ainoastaan referoi päätöksessään hoitaneiden lääkärien lausuntoja. A katsoo, että hänelle on aiheutunut antipsykoottisten lääkkeiden käytöstä aivovaurio ja vaatii korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksessään esitettyyn ja toteaa lisäksi, että lääkevahinkojen käsittely perustuu kirjalliseen selvitykseen, jossa olennaisena osana ovat potilasasiakirjamerkinnät. Terveyden ylläpitämiseen, palauttamiseen, sairauksien ehkäisemiseen ja hoitoon kohdistuvista toimenpiteistä, kuten kuvantamistutkimuksista, päättää hoitava lääkäri.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut.

Ehtojen kohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömän riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana on hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Vahinkoa ei myöskään korvata, jos se olisi kohtuudella pitänyt sietää lääkkeen käytön haittavaikutuksena seuraavat seikat huomioon ottaen:

- kyseisen sairauden laatu ja vaikeusaste;

- vahingonkärsineen yleinen terveydentila;

- vahingon laajuus;

- asiantuntijan mahdollisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset; ja

- muut vastaavat seikat.

Ratkaisusuositus

Vakuutuslautakunta toteaa, että asioiden käsittely lautakunnassa tapahtuu osapuolten esittämän kirjallisen aineiston perusteella. Lautakunta ei voi esimerkiksi teettää kuvantamistutkimuksia tai hankkia muuta selvitystä osapuolten puolesta.

1) Seksuaalinen haluttomuus ja painonnousu

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lla ilmenneet seksuaalinen haluttomuus ja painonnousu ovat todennäköisessä syy-yhteydessä antipsykoottisten lääkkeiden käyttöön. Riitaista on, onko tältä osin kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta kohtuudella siedettävästä seurauksesta.

Hoidettaessa muita kuin hengenvaarallisia ja vakavia sairauksia tai vammoja arvioidaan lääkkeen aiheuttaman haittavaikutuksen korvattavuus siedettävyyden perusteella. Lääkevahinkoa ei korvata, jos lääkkeen haittavaikutus olisi kohtuudella pitänyt sietää ottaen huomioon hoidettavan sairauden tai vamman laatu, vahingonkärsineen muu terveydentila, vahingon laajuus ja asiantuntijan mahdollisuudet ja tilaisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset sekä muut tällaiset seikat. Korvausratkaisu tehdään aina yksilöllisesti lääkevahingon vakavuuden, välttämättömän riskinoton ja siedettävyyden perusteella. Arvioinnissa otetaan huomioon potilaan sairaus tai vamma, hoitotilanne ja yksilöllinen ennuste. Pelkästään haittavaikutuksen yleisyys tai tavanomaisuus ei tarkoita sitä, että se olisi myös siedettävä. Vahingon siedettävyyttä arvioitaessa keskeistä on se, onko vahinko vakavampi kuin tiedossa oleva ja tunnettu riski. Vahingon vakavuutta arvioitaessa otetaan huomioon myös vahingon vaikutus hoitotavoitteeseen ja hoidon lopputulokseen.

Skitsofrenia on yleensä nuorella aikuisiällä alkava vakava, psykoosiksi luokiteltu mielenterveyden häiriö. Skitsofrenia vaikuttaa haitallisesti kognitiivisiin ja emotionaalisiin toimintoihin sekä käyttäytymiseen. Sille tyypillisiä oireita ovat harhaluulot, aistiharhat, puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus sekä ns. negatiiviset oireet, kuten tunteiden latistuminen, puheen köyhtyminen ja tahdottomuus. Skitsofrenia on yleensä pitkäkestoinen, usein elinikäinen sairaus, johon liittyy merkittävää työ- ja toimintakyvyn laskua. Myös sen hoito on remissiovaiheista huolimatta yleensä pitkäaikaista. Hoidon ja kuntoutuksen avulla pyritään lievittämään skitsofreniapotilaan oireita, parantamaan hänen psykososiaalista toimintakykyään ja sopeutumistaan sairauteen sekä tukemaan häntä ja hänen perhettään. Tavoitteena on lisäksi uusien psykoosijaksojen estäminen tai ainakin niiden määrän vähentäminen ja vaikeusasteen lieventäminen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan asiakirjaselvityksen mukaan A:lla on diagnosoitu paranoidi skitsofrenia, jota vuodesta 1997 alkaen on hoidettu muun muassa ajoittaisilla osastohoitojaksoilla, avohoidon toimenpiteillä sekä eri lääkevalmisteilla. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle annettua lääkehoitoa on hänen sairautensa laatu huomioon ottaen pidettävä asianmukaisena. Painonnousu ja seksuaalitoimintojen häiriöt ovat tunnettuja ja tavanomaisia antipsykoottisten lääkkeiden käyttöön liittyviä haittavaikutuksia ja ne ovat siten olleet lääkkeitä määrättäessä asiantuntijan (lääkärin) ennakoitavissa. Huomioon ottaen A:n oireilun vaikeusaste ja pitkäkestoisuus Vakuutuslautakunta katsoo, että tilapäisessä painonnousussa ja seksuaalisessa haluttomuudessa on kyse vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta kohtuudella siedettävästä seurauksesta. Näin ollen nämä oireet eivät tule korvattaviksi lääkevahinkona.

2) Skitsofrenia

A on katsonut, että hänellä diagnosoitu skitsofrenia on ollut seurausta hänelle määrätyistä antipsykoottisista lääkkeistä. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei A ole osoittanut todennäköistä syy-yhteyttä lääkkeiden käytön ja skitsofrenian välillä. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Syy-yhteyden osalta näyttötaakka kuuluu siten A:lle.

Skitsofrenian etiologiaa ei tunneta tarkasti. Nykykäsityksen mukaan skitsofrenia on etiologialtaan monitekijäinen. Kliininen kuva muodostuu erilaisista syytekijöistä, joista monet voivat olla vaikuttamassa usein samanaikaisesti. Perussyitä voivat olla lukuista erilaiset geneettiset DNA-muutokset, jotka aktivoituvat ympäristötekijöiden vaikutuksesta. Skitsofrenian puhkeaminen edellyttänee aivojen kehityksen poikkeavuutta lapsuuden ja nuoruuden aikana, jolloin syntyy rakenteellisia ja toiminnallisia puutoksia keskushermoston hermoverkon kokonaistoiminnassa. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei skitsofrenia ole antipsykoottisten lääkkeiden tunnettu haittavaikutus. Esitetyn selvityksen perusteella lautakunta ei muutenkaan pidä todennäköisenä, että A:n skitsofrenia olisi todennäköisessä syy-yhteydessä antipsykoottisten lääkkeiden käyttöön. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä tältäkin osin asianmukaisena eikä suosita asiassa korvausta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norio-Timonen, jäsen Jokelainen sekä varajäsenet Mervaala, Muuronen ja Sisula-Tulokas. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA