Tapahtumatiedot

Käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu A (s.1977) on kaatunut 12.2.2012 nostaessaan mainostelinettä seurauksin, että hän kaatui ja loukkasi vasemman nilkkansa. Nilkkaan kehittyi sittemmin CRPS-oireyhtymä, joka levisi 14.11.2014 epikriisin mukaan myös vasemman yläraajan sormiin ja kämmenselkään. Korvauksia tapaturman aiheuttamasta vahingosta ja pysyvästä haitasta A haki yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Päätöksessään 16.1.2017 vakuutusyhtiö katsoi, että STM:n haittaluokituksen ja 25.11.2014 päivätyn lääkärinlausunnon tilankuvauksen perusteella arvioiden, on A:lle jäänyt korvaukseen oikeuttavasta nilkan nivelsidevammasta ja vasemman ala- ja yläraajan monimuotoisesta alueellisesta kipuoireyhtymästä aiheutunut pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa 9.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A vaatii haittaa korvattavaksi haittaluokka 14 mukaisena, siten että alaraajan pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 9 ja käden pysyvä haitta vastaa niin ikään haittaluokkaa 9. Näkemyksensä tueksi A viittaa häntähoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja erityisesti 7.1.2016 E-lääkärinlausuntoon ja neurologin loppuarvioon.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen A toistaa vaatimuksensa haittaluokan korvaamisesta luokan 14 mukaisena. Tämän lisäksi A toimitti uutta lääketieteellistä selvitystä, joka tukee hänen vaatimustaan haitan korottamisesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Yhtiö viittaa viimeisessä vastineessaan asiassa 16.1.2017 antamaansa korvauspäätökseen ja toistaa siinä lausutun kantansa. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei sen antamaa päätöstä ole aihetta muuttaa.                      

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään A:n hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 12.2.2012 – 12.5.2017.

Magneettitutkimuksessa 29.3.2012 todettiin FTA-nivelsiteen repeämän ja FC-nivelsiteen osittainen repeämä.

Leikkauksen 28.6.2012 toimenpidekertomuksen mukaan on FTA-nivelside ollut poikki ja ylempi nilkka- eli TC-nivel on avautunut lateraalisesti. Nivelessä on todettu nivelvoidekalvon ärsyyntymistä ja paksuuntumaa. Toimenpiteessä on tehty nivelen puhdistus ja radiofrekvenssihoidolla FTA- ja FC-nivelsiteiden kiristykset.

27.8.2012 lausunnon mukaan nilkan liikkeet ovat leikkauksen jälkeen huonontuneet ja olleet aikaisempaa rajoittuneemmat. Toteutettu fysioterapiaa ja inflammaation rajoitustarkoituksella A on saanut tähystystoimenpiteen tehneeltä ortopediltä nilkan alueelle puudute- ja kortisoniruiskeen, joka on uusittu 26.9.2012. Nilkan kipu on varsinkin toisen ruiskeen jälkeen vain voimistunut.

18.10.2012 A:lle tehtiin MRI-tutkimus, jossa traumamuutoksia ei ole ollut nivelessä, luu-, jänne- tai nivelsiderakenteissa.

25.3.2013 A:lla todettiin nilkan etuosassa voimakasta arkuutta, iho on ollut kosketusarka ja pienikin kosketus on säväyttänyt voimakkaasti. Nilkan ja jalkaterän nivelten liikkuvuus on ollut hyvä ja nilkan nivelsiteet normaalit. Ortopedi on epäillyt oirekuvan perusteella CRPS-oireyhtymää, aloitettu Lyrica-lääkitys.

Kipupoliklinikalla 5.6.2013 on A:n kävely on ollut varovaista, varvaskävely ei ole onnistunut. Pohjelihaksissa on ollut kireyttä. Aktiivinen fleksio on ollut rajoittunut ja nilkan ulkosivulla kämmenen kokoisella alueella on ollut allodynia. Diagnoosi on ollut "M89.0 CRPS ja M79.6 Vasemman alaraajan, vasemman nilkan kipu”.

Heinäkuussa 2013 vasemman alaraajan tunto on ollut herkistynyt varpaista kehräsluutasolle saakka. Jalassa on ollut tuikkauksia ja tuikkaavaa kipua. Uni on kivun takia ollut häiriintynyt.

ENMG-tutkimuksen lausunnon 6.2.2014 mukaan alaraaja on ollut kipuherkkä, joka on häirinnyt tutkimuksen suorittamista. Hermovaurioon sopivia löydöksiä ei ole ollut.

Sairauskertomuksessa 14.11.2014 kuntoutustoimenpiteiden kuvataan rajoittuneen raskauden ja kesän 2014 alkupuolella tapahtuneen synnytyksen takia. Kesällä 2014 kipu on levinnyt vasempaan yläraajaan ilman vasemman yläraajan vammaa tai muuta sairautta.

Sairauskertomuksen 14.11.2014 mukaan vasemmassa alaraajassa jalkaterän alueella on ollut ihon väri kirjavahko. Hikoilua tai oleellista turvotusta alaraajassa ei ole ollut. Jalkaterässä on ollut voimakas kosketusallodynia, varvas- ja kantapääkävely tai vasemmalla jalalla seisominen ei ole onnistunut. Isovarpaan ojennusvoima on ollut heikkoa. Vasemmassa yläraajassa on ollut II - V sormissa ja kämmenselässä allodynia, vasemmassa kädessä puristusvoima huono, hienomotoriikka kankeaa ja ranteen lihasvoima hieman heikentynyt.

7.1.2016 kirjatun E-lausunnon ja sairauskertomuksen 25.11.2015 mukaan vasemmassa alaraajassa on ollut sähköttävää kipua nilkasta ajoittain aina pakaraan saakka, turvotusta, kylmänherkkyyttä, punoitusta ja allodyniaa. Rasitus on provosoinut kipua ylä- ja alaraajassa. A on liikkunut yhden kyynärsauvan avulla. Autoa ei ole pystynyt ajamaan, koska kytkimen käyttö ei ole sujunut. Vasemmassa yläraajassa on ollut voimakasta kipua, käden turtumista, turvotusta ja tuikkaavaa kipuoiretta sormien II-V alueella. Käsi on ollut herkkä kipeytymään kuormituksessa, kaksikätinen työskentely on vaikeutunut ja hän on pystynyt käyttämään kättä apukätenä. Puristusvoima on ollut alentunut. Vasenta kättä hän on käyttänyt apukätenä. Pienten nappien ja nauhojen käsittelyssä on ollut vaikeuksia. Raskaimmissa kotitöissä ja painavien taakkojen kantamisessa vakuutettu on tarvinnut apua. Testauksessa karkeamotoriikka on alentunut. Olka-ja kyynärnivelen liikkuvuus on ollut normaali. Olkavarren elevaatiossa lihasvoimat ovat olleet 4/5 ja kyynärvarren koukistus- ja ojennusvoima 3/5. Ranteen koukistus ja ojennus on ollut 30 astetta, lihasvoimaa ei ole voitu testata käden tuntoherkkyyden takia. Sormissa II-V koukistus on ollut vajaa siten, että sormien kärjet ovat jääneet 1­2 cm kämmenestä ja ojennus em. sormien tyvinivelessä on ollut noin 5 astetta vajaa. Peukalo on koukistunut osittain, ojennus on ollut normaali. Käden lihaksissa on ollut lievää lihaskatoa. Sormissa II-III on ollut voimakas tunnon herkistyminen. Pukeminen ja riisuminen on toteutunut pääosin oikealla kädellä. A on käyttänyt painehanskaa ja -hihaa.

Vasemmassa alaraajassa on 25.11.2015 lausunnon mukaan ollut voimakasta karvan kasvua oikeaan verrattuna. Nilkassa on ollut alkavaa koukistus- ja ojennusliikettä ja varpaissa alkavaa koukistusta. Polvessa liikkuvuus on ollut normaali ja koukistus- sekä ojennusvoima luokkaa 3/5. Lonkan koukistusvoima on ollut 4/5. Polven alapuolella on ollut voimakasta kosketusherkkyyttä ja allodyniaa. Kosketusyliherkkyys on ollut voimakkainta jalkaterässä. Kävely on ollut vaivalloista yhden kyynärsauvan avulla tapahtuvaa vasemman jalkaterän kääntyessä sisäkiertoon. A on käyttänyt reiteen ulottuvaa painesukkaa. Ilman kenkää vakuutettu ei ole pysynyt laskemaan vasenta jalkaterää lattiaan. Vasemmassa sääressä on ollut lihaskatoa ja isovarpaan kynnessä troofisia muutoksia. Kävelymatka on ollut muutamia satoja metrejä.

10.1.2016 lausunnossa on A:n alaraajan haittaluokan katsottu kuuluvan haittaluokkaan 9 ja myös yläraajan haitan olevan haittaluokan 9. Näin ollen A:n yhteenlaskettu haittaluokka on 14.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon LKT, fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta, jolla on myös kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyys.

Lausunnossaan Pohjolainen käy läpi A:ta koskevan relevantin lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että A:lla on 12.2.2012 tapaturman seurauksena todettu vasemman nilkan FTA- ja FC-nivelsiteiden vammat.

Pohjolainen toteaa, että vamman jälkeen A:n vasempaan alaraajaan on kehittynyt viimeistään syksyllä 2012 diagnostiset kriteerit täyttävä CRPS-oireyhtymä 1. CRPS-oireyhtymä voi levitä raajassa laajemmalle kuin missä alkuperäinen laukaiseva syy sijaitsee, mutta yleensä oireet painottuvat raajan ääriosaan. Pohjolaisen mukaan on todennäköistä, että A:n vasemman alaraajan CRPS-oireyhtymään sopivat oireet ja löydökset ovat syy-yhteydessä 12.2.2012 tapahtuneeseen vammaan. Lausunnon mukaan CRPS-oireyhtymä saattaa levitä myös saman puolen toiseen raajaan tai vastakkaisen puolen raajaan spontaanisti ilman traumaa tai muuta sairautta. Kesällä 2014 A:lle on ilmaantunut vasemman yläraajan CRPS-oireyhtymään sopivat oireet. Ne ovat edenneet diagnostiset kriteerit täyttäväksi vasemman yläraajan CRPS-oireyhtymäksi.

Pohjolainen katsoo lausunnossaan A:n vasemman alaraajan pysyvän haitan kuuluvan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmalaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun asetuksen mukaiseen luokkaan 7. Vasemman yläraajan osalta Pohjolainen katsoo A:lle aiheutuneen haittaluokka 6 suuruinen pysyvä haitta. Raajojen yhteenlaskettu haittaluokka vastaa näin ollen luokkaa 11.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturmasta 12.2.2012. Vakuutusyhtiö on arvioinut pysyväksi haitaksi haittaluokan 9, kun taas A on vaatinut vähintään haittaluokan 14 mukaista korvausta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut
- vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
…
 Vakuutuksesta ei korvata
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki-ja liikuntaelimistön rappeutumisesta –
- vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
 
Ehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
 
Ehtokohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1- 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
 
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
 
Asian arviointi
 
Asiassa on riidatonta, että A:lle on 12.2.2012 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, josta on jäänyt hänelle vakuutuksesta korvattava pysyvä haitta. A on loukannut tapaturmassa vasemman nilkkansa, johon sittemmin vamman ja sen hoidon seurauksena on kehittynyt monimuotoinen alueellinen oireyhtymä (CRPS I) ja joka on myöhemmin levinnyt vasempaan yläraajaan.
 
A on vaatinut, että yhtiö maksaa hänelle korvausta ala- ja yläraajan yhdistetystä pysyvästä haitasta haittaluokan 14 mukaisesti, siten että sekä alaraajan että yläraajan CRPS:n haitta vastaa luokkaa 9. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:n yhdistetty haitta vastaa luokkaa 9.
 
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneen haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antaman päätöksen mukaisesti. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella.
 
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaan ala- ja yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä vastaa haittaluokkaa 0-3 (nolla-kolme), kun kyseessä on lievä CRPS. Lievä CRPS on kyseessä, kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö on normaalia hitaampaa ja kömpelömpää ja raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet. Keskivaikea CRPS vastaa haittaluokkaa 4-8 (neljä-kahdeksan). Keskivaikea CRPS on kyseessä, kun selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa on todettavissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus on todettavissa. Vaikeasta CRPS:stä on kysymys (luokat 9-10), kun on todettavissa pitkälle menneitä troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa, Lihakset ovat huomattavan surkastuneet ja lihasvoima on hyvin heikko. Raajaa voi kuitenkin käyttää tukemiseen ja työntämiseen.
 
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n vasemmassa alaraajassa on ollut sähköttävää kipua nilkasta ajoittain aina pakaraan saakka, turvotusta, kylmänherkkyyttä, punoitusta ja allodyniaa. Rasitus on provosoinut kipua ylä- ja alaraajassa. A on liikkunut yhden kyynärsauvan avulla. Vasemmassa alaraajassa on ollut voimakasta karvan kasvua oikeaan verrattuna. Nilkassa on ollut alkavaa koukistus- ja ojennusliikettä ja varpaissa alkavaa koukistusta. Polven alapuolella on ollut voimakasta kosketusherkkyyttä ja allodyniaa. Kosketusyliherkkyys on ollut voimakkainta jalkaterässä. Kävely on ollut vaivalloista yhden kyynärsauvan avulla tapahtuvaa vasemman jalkaterän kääntyessä sisäkiertoon. A on käyttänyt reiteen ulottuvaa painesukkaa. Vasemmassa sääressä on ollut lihaskatoa ja isovarpaan kynnessä troofisia muutoksia. Kävelymatka on ollut muutamia satoja metrejä.
 
Selvityksen mukaan A:n vasemmassa yläraajassa on ollut voimakasta kipua, käden turtumista, turvotusta ja tuikkaavaa kipuoiretta sormien II-V alueella. Käsi on ollut herkkä kipeytymään kuormituksessa, kaksikätinen työskentely on vaikeutunut ja hän on pystynyt käyttämään kättä apukätenä. Pienten nappien ja nauhojen käsittelyssä on ollut vaikeuksia. Raskaimmissa kotitöissä ja painavien taakkojen kantamisessa vakuutettu on tarvinnut apua. Testauksessa karkeamotoriikka on alentunut. Käden lihaksissa on ollut lievää lihaskatoa. Sormissa II-III on ollut voimakas tunnon herkistyminen. A:n pukeminen ja riisuminen tapahtuu pääosin oikealla kädellä. A on käyttänyt painehanskaa ja -hihaa.
 
Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vasemman alaraajan pysyvä haitta vastaa keskivaikean CRPS:n haittaluokkaa 7. A:n vasempaan yläraajaan on vahinkotapahtuman 12.2.2012 johdosta aiheutunut lautakunnan käsityksen mukaan puolestaan haittaluokkaa 6 vastaava pysyvä haitta, jota on niin ikään pidettävä keskivaikeana CRPS:nä. Lautakunta katsoo, ettei tapauksessa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ole todettavissa vaikean luokituksen mukaisen CRPS:n edellytysten täyttyvän, ottaen huomioon muun muassa sen, että A pystyy käyttämään vasenta kättään apukätenä päivittäisissä toimissaan ja että vasemman jalan osalta ei raajassa kuvata olevan huomattavaa lihasten surkastumista. Tapauksessa sovellettavan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen mukaan haittaluokkien 7 ja 6 yhdistetty haittaluokka on 11.
  
Lopputulos
 
Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvamaan A:lle CRPS-oireyhtymästä aiheutuneen pysyvän haitan korvaamista haittaluokka 11 mukaisena.
 
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
                                                                          
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Hanén
 
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov