Vakuutettu putosi 3.7.2010 lomamatkalla Haniassa pää edellä matalan aidan yli noin 1,5 metrin korkeudelta saaden selkäydinvamman. Tapaturman jälkeen hänellä ei ollut käsissä ja jaloissa liikettä. Tutkimuksissa todettiin kaularangassa C5–C6 –tasolla selkäytimen kontuusiota ja lisäksi epäiltiin rintarangan Th10-tason epiduraalihematoomaa. Vakuutettu siirrettiin Oulun yliopistolliseen sairaalaan, jossa tehdyissä tutkimuksissa kaularangassa ei todettu murtumia tai luksaatioita. Sen sijaan todettiin spinaalistenoosia. Vakuutetulle tehtiin 15.7.2010 neurokirurgin toimesta dekompressio sekä C5-korpektomia ja spondylofiksaatio C4–6 alueelle levyllä.

Vakuutetulle jäi tetrapareesi. 11.10.2011 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu liikkuu manuaalipyörätuolilla sisätiloissa itsenäisesti, mutta liikkuminen on hidasta ja pienetkin kynnykset ovat vaikeita ylittää. Ulkona hän tarvitsee toisen henkilön avun liikkumisessa. Kotona siirtymiset tapahtuvat pääasiassa henkilönostimen avulla. Fysioterapian yhteydessä on siirtymiset samalle tasolle tehty yhden henkilön avustamana liukulautaa apuna käyttäen. Kääntymisissä kyljelle sekä istumaannousussa vakuutettu tarvitsee yhden henkilön avustamaan. Istuma-asennossa vakuutettu pysyy hetkellisesti myös ilman tukea. Horjahtaessa tasapaino- ja suojareaktiot eivät tule esille tarpeeksi nopeasti. Spastisuutta ei ole merkittävästi, mutta erityisesti usein toistuvien virtsatieinfektioiden aikana öinen sekä aamuinen ojennussuuntainen spastisuus esiintyy ajoittain erittäin häiritsevänä. Vakuutetulla on vammautumisesta lähtien ollut särkyjä jaloissa, kämmenselissä ja peukaloissa. Kipu on läsnä kaiken aikaa ja vakuutettu kokee sen vaikuttavan kaikkeen toimintaan, välillä kevytkin kosketus provosoi hankalan kivun käsiin ja silloin käsien käyttö vaikeutuu. Tutkimuksissa todettiin vakuutetulla käsissä virheasento, ranteet ovat ekstensiossa, MCP-nivelet ekstensiossa ja PIP- ja DIP-nivelet koukussa. Passiivisesti nivelet ovat lähes täysin suoristettavissa. Käsien puristusvoima on alentunut. Olkanivelissä on liikerajoitusta passiivisestikin. Kyynärnivelissä ojennusvajausta on molemmin puolin lievästi. Raajoissa ei tutkimushetkellä todettu merkittävää spastisuutta. Alaraajoissa on osittainen tunto, nivusista ylöspäin tunto on jo koko lailla normaali. Vakuutetulla on todettu myös keskivaikea ventilaatiofunktion heikkeneminen. Lääkärinlausunnon 11.10.2011 mukaan vakuutetun omatoiminen limanyskäisy on kuitenkin jo onnistunut.

Urodynaamisessa tutkimuksessa vakuutetulla on todettu selkeä virtsarakon tyhjentäjä-sulkijalihasten yhteistoimintahäiriö. Toistokatetrointi tapahtuu neljä kertaa vuorokaudessa. Katetrointien välillä on kuitenkin virtsankarkailua ja sen vuoksi urinaali on käytössä.

Hoitava lääkäri arvioi lausunnonpyytäjälle jääneen alaraajojen osalta erittäin vaikean toiminnanvajavuuden, jonka aiheuttama haittaluokka on 18.

Vakuutettu haki korvausta pysyvästä haitasta ammattiliiton jäsenilleen ottaman tapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö katsoi vakuutetulle jääneen haittaluokka 15 suuruinen pysyvä haitta, jonka mukaisesti yhtiö maksoi korvausta tapaturmavakuutuksesta.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön maksamaan korvaukseen. Hän viittaa lääkärintodistukseen sekä toisen matkavakuutusyhtiön antamaan päätökseen, jossa pysyvän haitan on katsottu kuuluvan haittaluokkaan 18. Vakuutettu katsoo, että myös nyt kyseessä olevassa tapaturmavakuutuksessa haittaluokan pitäisi olla 18.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausutun ja katsoo edelleen, että sen tekemä päätös on oikea.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Ammattiliiton jäsenilleen ottaman kollektiivisen tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 6 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa.

Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. Haittaluokkaa 1 käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa.

Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön tapaturma­vakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen kohdan 7 ”Selkäydin” mukaan osalle vahingoittuneista on syntynyt samalla myös aivovamma, joka arvioidaan erikseen. Häiriöiden osa-alueita ovat raajojen (erikseen ylä- ja alaraajat) toimintakyky, rakon ja peräsuolen toiminta sekä sukupuoliset toiminnot. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä.

Asetuksen mukaan haittaluokkiin 11–15 oikeuttaa vaikea selkäydinvamman jälkitila, jolloin liikkuminen on vaikeaa ja onnistuu vain lyhyitä matkoja kerrallaan apuvälineeseen tukeutuen. Yläraajoissa voi olla lieviä tai kohtalaisia toimintahäiriöitä. Rakon ja peräsuolen hallinta on puutteellista.

Haittaluokkiin 16–20 oikeuttaa erittäin vaikea selkäydinvamman jälkitila, jolloin alaraajat ovat toimimattomat ja lisäksi voi olla merkittäviä halvauksia yläraajoissa. Omatoiminen liikkuminen ei yleensä ole mahdollista ilman toisen henkilön apua. Rakon ja peräsuolen hallinta puuttuu.

Lautakunnan käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että vakuutetulle on jäänyt tetrapareesi. Hän pystyy liikkumaan manuaalipyörätuolilla sisätiloissa itsenäisesti, mutta liikkuminen on hidasta ja pienetkin kynnykset vaikeita ylittää. Ulkona hän tarvitsee toisen henkilön avun liikkumisessa. Siirtymiset pyörätuolista tapahtuvat pääasiassa henkilönostimen avulla tai toisen henkilön avustamana. Vakuutettu tarvitsee apua myös kääntymisissä kyljelle sekä istumaannousussa. Vakuutettu pystyy hetkellisesti istumaan ilman tukea, mutta horjahtaessa tasapaino- ja suojareaktiot eivät tule esille tarpeeksi nopeasti. Vakuutetun kädet ovat virheasennossa ja käsien puristusvoima on alentunut. Yläraajojen nivelissä on liikerajoitusta. Vakuutetulla on raajoissa ajoittain spastisuutta, erityisesti usein toistuvien virtsatieinfektioiden aikaan. Hänellä on myös jatkuvia särkyjä jaloissa, kämmenselissä ja peukaloissa. Vakuutetulla on todettu myös keskivaikea ventilaatiofunktion heikkeneminen. Rakon toimimattomuuden vuoksi vakuutetulla on käytössä toistokatetrointi, mutta hänellä on myös virtsankarkailua katetrointien välillä.

Lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevän perusteella lautakunta katsoo vakuutetulle jääneen pysyvän haitan kuuluvan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen luokkaan erittäin vaikea selkäydinvamman jälkitila. Vakuutetun alaraajat ovat toimimattomat ja lisäksi hänen yläraajoissaan on merkittäviä toiminnanrajoituksia. Vakuutetun omatoiminen liikkuminen ei yleensä ole mahdollista ilman toisen henkilön apua. Lisäksi hänellä on hengitysfunktion heikentymistä ja rakon hallinta puuttuu. Lautakunta katsoo vakuutetulle jääneen pysyvän haitan kuuluvan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen mukaiseen haittaluokkaan 18.

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutetulle edellä todetun mukaisesti lisäkorvausta pysyvästä haitasta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas, jäsenet Eskuri, Norio-Timonen ja Rusanen sekä varajäsen Ijäs. Sihteerinä toimi Haapasaari.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA