Lokakuussa 2005 lausunnonpyytäjä haki korvausta vakuutetulle vatsavaivojen vuoksi tehdyistä tutkimuksista. Vakuutusyhtiön pyytämästä 31.8.2005 annetusta lääkärinlausunnosta ilmeni, että vakuutettua oli tutkittu jatkuvien vatsakipujen ja ripulin vuoksi jo heinäkuussa 2005. Oireita oli ollut jo parin viikon iästä lähtien. Diagnoosi oli iho- ja suolioireinen lehmänmaitoallergia.

 

Vakuutusyhtiö pyysi selvitystä siitä, miksi vatsaoireista ei ollut ilmoitettu vakuutushakemuksessa. Vakuutetun äiti ilmoitti vastauksessa 28.12.2005, että terveysselvitys oli täytetty vakuutusyhtiön myyntineuvojan ohjeiden perusteella. Niiden mukaan ainoastaan diagnosoidut sairaudet piti ilmoittaa.

 

Päätöksellä 20.3.2006 vakuutusyhtiö ilmoitti irtisanovansa vakuutuksen sairauskuluturvan, koska saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusta haettaessa annettu terveysselvitys on ollut epätäydellinen. Sairausvakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty, jos kaikki vakuutetun terveydentilaa koskevat seikat olisivat olleet tiedossa vakuutuksen myöntämishetkellä. Vakuutusyhtiö palautti sairausvakuutuksesta maksetun vakuutusmaksun vakuutussopimuslain 45 §:n nojalla.

 

Vakuutusyhtiö vetosi vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momenttiin ja lääkärinlausunnosta ilmeneviin tietoihin, joiden mukaan vatsakipuja ja vihertäviä ulosteita oli ollut jo parin viikon iästä lähtien. Hoitona oli ollut Reladrops ja Peptidi Tutteli. Vakuutusyhtiö viittasi myös vakuutuksen myyneen myyntineuvojan antamaan selvitykseen, jonka mukaan hän oli kehottanut ilmoittamaan terveysselvitykseen kaikki lääkärissä käynnit, ei ainoastaan diagnosoituja sairauksia.

 

Lausunnonpyytäjän mukaan pojalla oli ennen hakemuspäivää ollut vatsakipuja, joiden johdosta äiti oli käynyt hänen kanssaan lääkärissä yhden kerran 12.7.2005. Lastenlääkäri oli todennut, että vastasyntyneiden vatsanväänteet ovat siinä määrin tavallisia, ettei jatkotutkimuksia ole syytä käynnistää ennen vähintään kahden kuukauden ikää. Lapsen vointia tultaisiin luonnollisesti seuraamaan ja tutkimuksiin lähetetään, mikäli aihetta jatkossa ilmenee. Lääkärikäynnistä ei tässä vaiheessa ollut juuri muuta hyötyä kuin äidin rauhoittelu ja ruokavalioon tehtävät muutokset kokeiluluonteisesti.

 

Lausunnonpyytäjä toistaa kertomuksen vakuutusyhtiön myyntineuvojan antamasta ohjeesta terveysselvityksen täyttämiseen. Sen mukaan selvitykseen tuli merkitä ainoastaan diagnosoidut sairaudet ja he täyttivät terveysselvityksen vakuutusvirkailijan antamien ohjeiden mukaisesti.

 

Lausunnonpyytäjän mielestä on erikoista, että vakuutukseen ei pyritty asettamaan rajoitusehtoja vaan koko vakuutus irtisanottiin suoraan. Myös toisen pojan sairauskuluvakuutus on samassa vakuutusyhtiössä ja lausunnonpyytäjä pohtii, olisivatko hänen allergioidensa johdosta korvatut melko suuret kustannukset olleet tosiasiallisena syynä vakuutuksen irtisanomiseen.

 

Lausunnonpyytäjä pyytääkin lautakuntaa vahvistamaan:

1) että vakuutusyhtiöllä ei ollut lain mukaisia perusteita sairaskuluvakuutuksen irtisanomiseen ja että vakuutus tulee saattaa uudelleen voimaan alkuperäisillä ehdoilla sen vuoksi, että he ovat antaneet pyydetyt tiedot vakuutusvirkailijalta saatujen ohjeiden mukaan. Hän muistaa puolisonsa kanssa käydyn keskustelun ja saadut ohjeet olivat yksiselitteiset.

2) että vakuutusyhtiön tulee myös korvata vakuutuksesta vakuutetun hoitokulut vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa, sekä ennen vakuutuksen irtisanomista tehdyn vahinkoilmoituksen johdosta että sen jälkeen syntyneistä vahingoista.

3) että vakuutusyhtiön päätöksentekoprosessi kesti kohtuuttoman kauan. He joutuivat odottamaan korvauspäätöstä yli viisi kuukautta hakupäivästä lukien.

 

Vakuutusyhtiö viittaa pyytämäänsä 31.8.2005 päivättyyn lääkärinlausuntoon, josta ilmeni, että vakuutettua on syntymän jälkeen seurattu tiheän hengityksen vuoksi ja tehdyssä Thorax-tutkimuksessa havaittiin kookas sydän, jota tutkittiin vielä ultraäänellä heinäkuun 2005 alussa. Tila kuitenkin todettiin normaaliksi eikä se vaatinut seurantaa. Vakuutettu on ollut lääkärin vastaanotolla 12.7.2005 pitkään jatkuneiden vatsakipujen vuoksi. Hoidoksi hänelle oli aloitettu 8.7.2005 lehmänmaito- ja soijavalkuaisallergisille tarkoitettu erityisvalmiste. Vatsavaivojen seurantaa oli määrä jatkaa.

 

Huoltaja ei ollut ilmoittanut edellä mainittuja tietoja poikansa vakuutushakemuksen terveysselvityksessä. Mikäli edellä kerrotut seikat olisivat olleet tiedossa sairauskuluvakuutusta haettaessa, ei sitä olisi voitu myöntää lainkaan.

Saatujen uusien vakuutusratkaisuun vaikuttavien terveydentilatietojen perusteella vakuutussopimus purettiin sairauskuluvakuutuksen osalta alusta alkaen.

Vakuutusyhtiö toteaa tiedustelleensa asiaa myös vakuutuksen tehneeltä virkailijalta, joka kieltää kehottaneensa vakuutuksenottajaa vastaamaan väärin kysymykseen, joka koskee lääkärissäkäyntejä. Vakuutuksenottaja on vastuussa terveysselvityksen vastauksista silloinkin, kun toinen kirjoittaa ne hänen puolestaan. Tämä on sanottu myös terveysselvityksessä. Lisäksi siinä sanotaan: "Vakuutussopimus perustuu tässä selvityksessä annettuihin tietoihin. Siksi on ehdottoman tärkeää, että jokaiseen kysymykseen vastataan täydellisesti ja oikein." Vakuutettu on myös allekirjoittaessaan vakuutushakemuksen vakuuttanut, että hakemuslomakkeeseen merkityt tiedot ovat oikeat ja todet ja samalla hyväksynyt vakuutusehdoissa ja vakuutussopimuslaissa määritellyt seuraamukset, mikäli on jotakin salannut tai väärin ilmoittanut.

 

Vakuutusriskiä arvioitaessa ei oteta kantaa siihen, onko vakuutettava terve vai sairas, vaan ratkaisu on arvio vakuutusriskin suuruudesta tilastollisen todennäköisyyden perusteella. Edellä kerrotun johdosta vakuutusyhtiö katsoo tehneensä ratkaisun vakuutusehtojen, vakuutussopimuslain ja hyvän vakuutustavan mukaisesti. Näin ollen sitä ei voida muuttaa. Vakuutusyhtiö vetoaa vakuutusehtoihin ja vakuutussopimuslain 22 §:ään ja 24 §:n 2 momenttiin.

 

Lautakunnalle on annettu vakuutuksen myyneen vakuutusyhtiön myyntineuvojan asiasta vakuutusyhtiölle sähköpostitse 14.3.2006 antama selvitys. Siinä myyntineuvoja T.P. on todennut seuraavan:

 

”Olen pahoillani, että vastaukseni on kestänyt. Olin jo välillä unohtanut koko jutun ja nythän olin sairauslomalla yli kolme viikkoa. Niin kuin jo suullisesti keskusteltuamme sanoin, en voi muistaa tarkasti kaikkia myyntitilanteita. Tämä tapaus oli hämärästi mielessäni sen vuoksi koska asiakas mietti ottaisiko henkilövakuutuksen vai [säästöä sisältävän vaihtoehdon]? Näitä vaihtoehtoja käytiin läpi, mitkä on erot. Hän päätyi kuitenkin [viimeksi mainittuun], koska toisella lapsella oli sellainen ja mahdollisen säästön vuoksi.

 

Sanomattakin on selvää, etten ohjeista asiakasta "vilpillisesti" täyttämään terveysselvitystä. Asiakkaat kokevat jostain syystä terveysselvityksen täytön vaikeaksi ja kyselevät, mitä tähänkin pitäisi vasta? Sanon näihin kysymyksiin aina, että pitää selvittää asia sellaisenaan kun se on.

 

Onkohan tässä tilanteessa tullut sitten joku väärinkäsitys sen diaknosoidun sairauden suhteen siinä että jos asiakas on kysynyt minulta pitääkö kaikki sairaudet merkitä? olen voinut sanoa että jos nyt on päätä kerran särkenyt, niin jokaisellahan joskus, että ei välttämättä siinä terkkarissa sitä tarkoiteta, vaan sitä jos on ihan vaivoistaan joutunut käymään lääkärillä ja näin ollen jokainen lääkärissä käynti merkitään. En ole missään tapauksessa voinut asiakasta kehoittaa vastaamaan valheellisesti kysymykseen jos hän on kerran vaivasta lääkärillä käynnyt. Tätä on vähän vaikea kirjoittaa, niin kuin jo puhelimessa sanoin. Toitottavasti tästä kuitenkin käy se oleellinen ilmi.”

 

 

Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, ei vakuutussopimus sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

 

Vakuutussopimuslain 25 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja henkilövakuutuksen voimassaoloaikana saa tiedon siitä, että tiedonantovelvollisuus on laiminlyöty 24 §:n 2 momentissa säädetyllä tavalla ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, vakuutuksenantaja saa irtisanoa vakuutuksen päättyväksi kuukauden kuluttua siitä, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetetty vakuutuksenottajalle. Jos vakuutuksenantaja olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

 

25 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ilman aiheetonta viivytystä lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus irtisanomisesta taikka maksun tai ehtojen muutoksesta saatuaan tiedon vakuutuksenottajan tai vakuutetun laiminlyönnistä. Jos tämä laiminlyödään, vakuutuksenantaja menettää oikeutensa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.

 

Asian arviointi
Lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Keskeinen merkitys on annettava sille, miten tavallinen vakuutuksenottaja voi kysymykset objektiivisesti arvioituna ymmärtää. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

 

Lautakunta toteaa, että lausunnonpyytäjän 9.8.2005 allekirjoittamassa terveysselvityksessä on mm. tiedusteltu kysymyksessä nro 3, ”Onko lapsi ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden, oireen tai tapaturman vuoksi?” Kysymyksessä nro 5 on tiedusteltu, ”Onko lapsella seurantaa tai toistuvaa hoitoa vaativa sairaus, vika tai vamma?” Vielä kysymyksessä nro 7 on tiedusteltu, ”Onko lapsella ollut allergiaa, joka on ilmennyt yskänä, nuhana, ihottumana, vatsavaivoina tai muunlaisin oirein? Ilmoita allergiaoireet.” Terveysselvityksen kirjallisessa täyttöohjeessa on todettu olevan ehdottoman tärkeää, että jokaiseen kysymykseen vastataan täydellisesti ja oikein. Lausunnonpyytäjä on vastannut edellä mainittuihin kysymyksiin kieltävästi.

 

Lääkärinlausunnosta 31.8.2005 ilmenee kuitenkin mm., että lapsella on ollut vatsakipuja ja vihertäviä ulosteita jo parin viikon iästä lähtien. Hoitona on ollut Reladrops. Peptidi Tutteli on aloitettu 8.7.2005, mutta oireet olivat jatkuneet. Lasta oli käytetty lääkäriaseman vastaanotolla 12.7.2005. Hoidoksi aloitettiin kokeeksi Nutri Jr/Neocate ja tilaa jäätiin seuraamaan. Lausunnon mukaan vakuutetun äidillä ja veljellä oli suolioireinen ruoka-allergia.

 

Lapsella esiintyneiden vatsaoireiden jatkuvuuden, niiden vaatimien hoito- ja ravintovalmisteiden sekä lääkärintutkimuksen vuoksi lautakunta katsoo, että lausunnonpyytäjän olisi pitänyt vakuutusta 9.8.2005 hakiessaan käsittää, ettei hän voi vastata kieltävästi ainakaan terveysselvityksen kysymykseen 3 lapselle tehdyistä lääkärintutkimuksista. Näin ollen hän on antanut terveysselvityksessä vakuutusyhtiölle lapsensa terveydentilasta väärän tiedon.

 

Siltä osin kuin lausunnonpyytäjä on vedonnut vakuutusyhtiön myyntineuvojalta saamakseen väittämäänsä vastausohjeeseen vain diagnosoitujen sairauksien ilmoittamisesta, lautakunta toteaa, että myyntineuvoja on kiistänyt antaneensa tällaisen ohjeen. Päin vastoin myyntineuvojan selvityksen mukaan kaikki lääkärissä käyntejä aiheuttaneet vaivat oli tullut ilmoittaa. Tämän vuoksi lautakunta katsoo jääneen osoittamatta, että lausunnonpyytäjää olisi neuvottu täyttämään vakuutushakemuksen terveysselvitys vastoin siinä annettuja ohjeita ja kysymyksiä.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että lausunnonpyytäjä on antanut vakuutusyhtiölle 9.8.2005 allekirjoittamallaan terveysselvityksellä lapsensa terveydentilasta väärän tiedon huolimattomuudesta, jota on pidettävä vähäistä suurempana. Tällaisessa tilanteessa vakuutussopimus olisi vakuutussopimuslain mukaan oikaistava vastaamaan sitä laajuutta, jossa vakuutus olisi voitu myöntää, jos lainkaan, mikäli vakuutusyhtiö olisi saanut jo vakuutusta haettaessa oikeat tiedot vakuutettavan terveydentilasta. Kun lapsen vatsaoireiden tarkempi syy ei ole vielä vakuutusta haettaessa ollut selvillä, lautakunta pitää ilmeisenä, ettei vakuutusyhtiö olisi lainkaan myöntänyt vakuutukseen haettua sairausvakuutusosaa, mikäli se olisi jo vakuutushakemuksessa saanut oikeat tiedot lapsen terveydentilasta.

 

Lausunnonpyytäjä on lisäksi vedonnut siihen, että vakuutusyhtiön päätöksenteko asiassa on hänen mielestään kestänyt kohtuuttoman kauan eli yli viisi kuukautta korvauksen hakupäivästä lukien.

 

Tältä osin lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 25 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin perustuvasta vakuutuksen irtisanomisesta taikka maksun tai ehtojen muutoksesta ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon sanotusta laiminlyönnistä. Jos tämä laiminlyödään, vakuutuksenantaja menettää oikeutensa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) on todettu, että ilmoituksen lähettämiseen tarvittavaa aikaa arvioitaessa otetaan huomioon, kuinka pitkä aika huolellisesti toimivalta vakuutuksenantajalta yleensä kuluu päätöksentekoon vastaavissa tapauksissa.

 

Tässä tapauksessa käytettävissä olevista asiakirjoista ilmenee, että korvausta on haettu 12.10.2005 ja tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on käynyt ilmi vakuutusyhtiön pyytämästä 31.8.2005 päivätystä lääkärinlausunnosta, joka on asiakirjojen perusteella saapunut vakuutusyhtiölle viimeistään joulukuussa 2005. Lapsen vanhempien kirjeessään 28.12.2005 esittämien väitteiden vuoksi asiassa on ollut lautakunnan käsityksen mukaan vielä tämän jälkeen aiheellista pyytää selvitys vakuutuksen myyneeltä toimihenkilöltä.

 

Viimeksi mainittu selvitys on asiakirjojen mukaan annettu kuitenkin vasta 14.3.2006 sen jälkeen, kun sitä oli 13.3.2006 kiirehditty. Selvityksen viipymiseen mainitut yli kolme kuukautta on sen mukaan osaksi vaikuttanut kyseisen myyntineuvojan sairausloma mutta myös se, että myyntineuvoja oli unohtanut selvityksen antaa. Käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene, milloin mainittua selvitystä oli ensimmäisen kerran pyydetty tai onko sen saamista kiirehditty muulloin kuin vasta 13.3.2007.

 

Selostetuista syistä lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö tässä tapauksessa ole lähettänyt vakuutuksen irtisanomisilmoitusta vakuutussopimuslain 25 §:n 3 momentin mukaisesti ilman aiheetonta viivytystä. Lainkohdan mukaan vakuutusyhtiö on siten menettänyt oikeutensa vedota siihen, että vakuutuksenottaja oli laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan. Näin ollen vakuutuksen sairausvakuutusosa tulee lausunnonpyytäjän niin halutessa saattaa päättymisestään lukien uudelleen voimaan ja vakuutusyhtiön on myös otettava uudelleen käsiteltäväkseen vakuutetun mahdollinen oikeus vakuutuskorvaukseen.