Tapahtumatiedot

A (s. 1964) meni 16.7.2011 kiinteistöosakeyhtiön saunatiloihin. A:n ollessa nousemassa lauteille lauteiden ala-askelma petti hänen allaan, minkä seurauksena A lähti kaatumaan kiukaaseen päin. A onnistui kuitenkin kääntymään, kaatui toiseen suuntaan ja otti tukea oikealla kädellään. Heti vahingon jälkeen A:n oikean käden ranne ja peukalon tyvi kipeytyivät. Noin kuukauden kuluttua vahingosta myös A:n oikea olkapää kipeytyi.

Korvausta vahingosta haettiin kiinteistöosakeyhtiön vastuuvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö katsoi vahingon kiinteistöosakeyhtiön vastuuvakuutuksesta korvattavaksi ja maksoi korvauksia tilapäisestä haitasta, hoitokuluista 13.10.2011 saakka ja ansionmenetyksestä (sairausajan palkka työnantajalle).

Kesäkuussa 2013 A hakeutui lääkärin vastaanotolle oikean olkapään kipeydyttyä uudelleen. A haki vastuuvakuutuksesta korvausta myös uusista olkapääoireista. Korvauspäätöksessään 14.8.2013 vakuutusyhtiö hylkäsi haetun maksusitoumuksen oikean olkapään MRI-tutkimukseen sekä jatkohoidon kulut ja totesi, että A:n olkapään nykyoireet johtuivat vastuuvahinkotapahtumasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista (kiertäjäkalvosimen pinnetila ja sen seurauksena syntynyt pieni repeämä).

A:n reklamaation johdosta asia käsiteltiin vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka antoi asiassa lausuntonsa 3.10.2013. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut muutosta korvauspäätökseen, vaan katsoi, ettei oireilu liittynyt vastuuvahinkoon. Syksyllä 2011 tehdyssä tutkimuksessa oli todettu olkalisäkkeen alareunan kärjen luulisämuodostelma sekä kiertäjäkalvosimen ylemmän lapalihaksen pinnetila. Tämä pinnetila oli aiheuttanut pienen repeämän. Lisäksi oli todettu bursiittia eli olkapään suojana toimivan limapussin tulehdustila. Kesäkuussa 2013 oli todettu olkapään kipeytyneen uudelleen kaksi viikkoa aiemmin. Nivelissä oli todettu artroosia, joka oli edelliseen tutkimukseen verrattuna lisääntynyt. Lisäksi oli todettu subakromiaalitilan madaltuneen. Diagnoosiksi oli annettu kiertäjäkalvosinoireyhtymä ja jännitysniska. Heinäkuussa 2013 oli epäilty myös labrumin repeämää, ja harkittu näiden takia leikkaustoimenpidettä. Supraspinatuksen cuff-repeämä oli todettu lävistäväksi. Lisäksi oli todettu jänteiden ohentumaa. Lausunnon mukaan kuvattu tapaturmamekanismi on lääketieteellisen kokemuksen mukaan omiaan aiheuttamaan ohimeneviä vammoja, mutta ei löydösten kaltaista vammaa. Päätöksellä ei kiistetty sitä, että tapaturma oli tuonut oireet esiin, mutta pelkkä ajallinen yhteys tapaturman sattumisen ja oireilun alkamisen välillä ei riitä osoittamaan syy-yhteyttä. Tästä syystä asiassa oli korvattu A:lle ensihoidon kuluja. Käden päälle äkistikään kaatumisessa syntyvän voimakkaan nojaamisen ei tulisi aiheuttaa ennalta kulumattomaan olkapäähän nyt todettuja vammoja. Vammat eivät siten olleet syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan niiden syynä olivat tapaturmasta riippumattomat olkapään ominaisuudet.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii olkapääoireilun vuoksi määrätyn fysioterapian, magneettikuvauksen, olkapäähän suunnitellun leikkauksen, sairauslomasta aiheutuneen ansionmenetyksen ja E-lääkärinlausunnon korvaamista. Ennen vahinkoa käsissä ei ole ollut kipuja, eikä vasemmassa kädessä ole niitä edelleenkään.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan korvanneensa kiinteistön vastuuvakuutuksen perusteella hoitokuluja 13.10.2011 saakka, minkä jälkeen korvausvaatimukset on hylätty lääketieteellisten tosiseikkojen nojalla. E-lääkärinlausunto 18.7.2013 on korvattu 14.8.2013.

Yhtiö toteaa, että lääketieteellisissä tutkimuksissa ja kuvantamisissa on saatu löydöksiä, jotka eivät synny käsivarrella tukea otettaessa. Sairausperäiset muutokset ovat olleet vastuuvahingosta riippumattomia. Vastuuvakuutuksesta korvataan vain sellaiset sairaanhoidon kustannukset, jotka riittävällä todennäköisyydellä ovat syy-yhteydessä vastuuvahinkoon. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä sekä niitä aiheuttavista tekijöistä sekä lisäksi käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain sen perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen. Yhtiö viittaa lisäksi siihen lääketieteelliseen selvitykseen, joka on esitetty yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen lausunnossa.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle kiinteistöosakeyhtiölle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 201.1 (Korvattavat vahingot) mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 2 luvun 1.1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Lain 6 luvun 1 §:n mukaan jos vahingon kärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, miltä osin A:n olkapääoireet ovat syy-yhteydessä 16.7.2011 sattuneeseen vastuuvahinkoon. Vakuutusyhtiön mukaan olkapäässä todetut muutokset ovat sairausperäisiä ja vastuuvahingosta riippumattomia. A vaatii kaikkia olkapääoireista johtuvia vahinkoja korvattavaksi vastuuvakuutuksesta.

Vakuutuslautakunnan käytössä on A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 16.7.2011–18.7.2013. Ensimmäisen vahingon jälkeisen terveyskeskuskäynnin 16.7.2011 sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lla on ao. käynnillä todettu oikeassa kämmenessä peukalon puolella hieman turvotusta ja kunnolla aristusta. Liikkuvuus ja voima ovat olleet hyvät. Lihaksistossa on sisäpuolella todettu aristusta aina kyynärniveleen asti. Vasemmassa sääressä on todettu pinnallinen ruhje. 17.8.2011 A on hakeutunut terveyskeskukseen oikean olkapään kipeydyttyä. Olkapään liikelaajuus on todettu täydeksi, kivuliaisuutta on ollut olkapään vastustetussa loitonnusliikkeessä, sisä- ja ulkokierroissa ja kyynärpään ojennus- ja koukistusliikkeissä. Tunnustellen on löytynyt kipukohta olkalisäkkeen alapuolelta, ehkä hieman etupuolelle painottuen. 12.9.2011 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin hieman bursiittia subakromiaalibursassa. Biceps-jänne sekä kiertäjäkalvosimen osalta subscapularis-, teres minor- ja infraspinatusjänteet todettiin siisteiksi. Supraspinatusjänteessä havaittiin ödemaattista turpeutta ja vajaan senttimetrin kokoinen niukkakaikuinen repeämä, joka vaikutti jännepaksuuden läpi kulkevalta. Massiivista totaalirepeämää ei havaittu. A on lautakunnan käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan ollut olkapääoireiden vuoksi sairauslomalla 17.8.2011–13.10.2011. Olkapääoireita on hoidettu konservatiivisesti kortisoni-injektioilla, fysioterapialla ja kipulääkkeillä.

11.6.2013 A on hakeutunut työterveyslääkärin vastaanotolle uudelleen kipeytyneen oikean olkapään takia. Käyntiä koskevan sairauskertomustekstin mukaan oikea olkapää on kipeytynyt kahta viikkoa aiemmin ilman erityistä rasitusta tai uutta traumaa. Kliinisessä tutkimuksessa oikean olkapään loitonnusliike ja etunosto ovat onnistuneet, ulkokierto on sujunut makuuasennossa, mutta sisäkierto jäänyt vajaaksi. Niskan aktiivinen sivutaivutus ja kiertoliike vasemmalle ovat alentuneet ja C6-kaulanikama ollut lukossa. Oikean kyynärpään koukistusliike ja ulkokierto ovat olleet vajaat. Kipua on todettu myös oikean käden peukalon kämmennivelessä, liikkuvuudessa ei ole ollut rajoituksia. Seistessä sisäkiertoliikkeessä selän taa A on saanut käden vain pakaran korkeudelle. 25.6.2013 tehdyssä röntgentutkimuksessa on todettu luurakenteen olevan tavallinen. Olkaluun pää on ollut nivelkuopassaan ja normaalimuotoinen. GH- ja AC-nivelissä on todettu lieväasteisia artroosimuutoksia, jotka ovat hieman lisääntyneet edelliseen tutkimukseen verrattuna. Destruktiivisia tai traumaattisia muutoksia ei ole havaittu. Subakromiaalitila on ollut hieman madaltunut. Jännekalkkia ei ole ollut havaittavissa. 25.6.2013 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa on todettu bicepsin pitkän pään jänteen ympärillä varsin runsaasti nestelisää, jänne on ollut ehjä. Subscapularisjänne on tulkittu ehjäksi, supraspinatusjänteessä on ollut läpäisevä repeämä. Infraspinatusjänne on ollut tavanomainen, ohentunut. Subakromiaalibursassa on ollut nestettä. E-lääkärinlausunnolla 18.7.2013 on pyydetty vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta olkapään MRI-tutkimusta varten, koska olkapäässä on supraspinatusjänteen repeämän lisäksi epäilty labrumin repeämää.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Vastuuvakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan. Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen johdosta johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen. Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n olkapäässä on todettu syyskuussa 2011 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa osittainen kiertäjäkalvosimeen kuuluvan supraspinatusjänteen osittainen repeämä sekä olkalisäkkeen alaisen nivelpussin tulehdusta eli subakromiaalibursiittia. Kesäkuussa 2013 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa on todettu supraspinatusjänteessä läpäisevä repeämä, minkä lisäksi on todettu artroosi- eli nivelrikkomuutoksia ja subakromiaali- eli olkalisäkkeen alaisen tilan madaltuminen. Olkalisäkkeen alaisessa limapussissa on todettu nesteilyä. Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Sellaisessakin tapauksessa, jossa vahingonkärsineen olkapään rappeumamuutokset ovat myötävaikuttaneet vahingossa syntyneen vamman laajuuteen, vahingon aiheuttajaa voidaan Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan pitää korvausvelvollisena koko vahingosta, mikäli ei voida pitää todennäköisenä, että oireilu olisi toteutunut vastaavana myös ilman vahinkoa. Olkapään jänteiden rappeumamuutokset ovat väestössä niin yleisiä, ettei tämänkaltaisen vamman syntymistä yleensä voida pitää vahingon aiheuttajan kannalta ennalta arvaamattomana. Ratkaisevaa on se, onko vahingonkärsinyt riittävällä todennäköisyydellä osoittanut vamman syntyneen tapaturman yhteydessä.

Vakuutuslautakunnalle toimitettujen selvitysten mukaan A on ensimmäisellä lääkärikäynnillä vahingon jälkeen kuvaillut oireita lähinnä oikeassa peukalossa, minkä lisäksi aristusta on kliinisessä tutkimuksessa todettu oikean käden kyynärniveleen saakka. Mitään olkapääoireita A ei ole kuvaillut eikä niitä ole myöskään kliinisissä tutkimuksissa todettu. A on hakeutunut olkapääoireiden vuoksi lääkäriin vasta noin kuukauden kuluttua vahingosta. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n oikeassa olkapäässä syyskuussa 2011 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todetut muutokset ovat luonteeltaan sellaisia, että ne voivat syntyä myös ilman ulkoisen vahingon vaikutusta. Lautakunnan käsityksen mukaan oikean olkapään vammamuutosten vastuuvahingosta riippumattomuuteen viittaa myös se, että A:n olkapää on asiakirjojen perusteella ollut oireeton lähes puolentoista vuoden ajan ennen kuin A on uudelleen hakeutunut oireiden vuoksi lääkärin vastaanotolle kesäkuussa 2013. Vakuutuslautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että A:n olkapäässä todettu aluksi osittainen, sittemmin jänteen läpäiseväksi laajentunut supraspinatusjänteen repeämä olisi syntynyt 16.7.2011 sattuneen vastuuvahingon yhteydessä. Koska näyttötaakka tältä osin on A:lla, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä olkapään nykyoireiden osalta asianmukaisena. Siltä osin, kuin A on valituksessaan vaatinut korvausta ”E-lääkärinlausunnosta magneettikuvaukseen”, lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on ilmoittanut korvanneensa vahingon selvittelykuluna 18.7.2013 päivätyn E-lääkärinlausunnon.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA