Haku

VKL 698/13

Tulosta

Asianumero: VKL 698/13 (2014)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 15.08.2014

Matkan keskeytyminen. Lääketieteellisesti pakottava syy.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu on ollut Turkissa lomamatkalla. Matkan oli tarkoitus kestää kaksi viikkoa aikavälillä 23.6. - 7.7.2013. Vakuutetun kumarruttua pukiessaan, hänen selkänsä niksahti ja kipeytyi niin, että hänet toimitettiin läheiseen sairaalaan hoitoon. Sairaalassa ehdotettiin 2-3 päivää kestäviä tutkimuksia, joita vakuutettu epäili rahastusmielessä tehtäväksi, josta syystä asiakas poistui sairaalasta ja meni taksilla lähimpään lääkäriin. Lääkärissä hän sai särkylääkkeitä ja kahden päivän ajan injektioruiskeita. Vakuutettu lensi takaisin Suomeen jo suunniteltua aikaisemmin 29.6.2013. Hän sai lääkäriltä vielä viimeisen injektion juuri ennen paluumatkaa. Vakuutettu ei hakeutunut enää hoitoon kotimaassa. Vakuutettu on hakenut matkavakuutuksestaan korvausta matkan keskeytymisestä aiheutuneista kuluista.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö antoi matkan keskeytymiskulujen korvauksen epäävän päätöksensä 29.8.2013. Vakuutusyhtiö ei pitänyt lanneselän kipua tai epäilystä siitä, että sairaala laskuttaa turhista kuluista, vakuutusehtojen mukaan korvattavana syynä keskeyttää matka. Lanneselän kipua ei vakuutusyhtiön mukaan pidetä yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja tietämyksen mukaan sellaisena vakavana sairautena, joka olisi pakottavasti edellyttänyt Suomeen palaamista. Koska matka ei keskeytynyt vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan korvaukseen oikeuttavasta syystä, on korvaus evätty. Vakuutusyhtiö toteaa, että matkasairautta olisi voitu hoitaa Turkissa vastaavalla tavalla kuin se hoidettiin Suomessa. Vakuutusyhtiö viittaa matkustajavakuutuksen ehtojen kohtaan 2.5.

Vakuutusyhtiö antoi vakuutetun tekemän uudelleenkäsittelypyynnön johdosta vielä uuden päätöksen 3.10.2013, jossa vakuutusyhtiö on pitäytynyt aiemmassa päätöksessään. Vakuutusyhtiö on tuonut esiin vielä sen, että vakuutetulla on ollut noidannuoli 50 vuotta sitten ja vakuutusyhtiölle toimitettujen lääkäriasiakirjojen mukaan vakuutettua oli hoidettu 1.6.2012 noidannuolen vuoksi. Vakuutusyhtiön mukaan matkasairautena ei pidetä sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä. Vakuutuksesta korvataan ensiapuluoteisia hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomana pahenemisena ei kuitenkaan pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähtiessä. Sairauden äkillisessä ja odottamattomassa pahenemisessa ei korvata matkan keskeytymiskuluja. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vakuutetun selän kipeytyminen ei ole johtunut matkasairaudesta, vaan sairauden äkillisestä pahenemisesta.

Valitus

Vakuutetun näkemyksen mukaan hänen matkansa keskeytyminen on täyttänyt matkustajavakuutuksen ehdoissa mainitun edellytyksen, koska hänen matkansa on muuttunut ”vakuutetun vakavan sairauden vuoksi”. Vakavuus selän kipeytymisen suhteen on ollut vakuutetun mukaan sitä luokkaa, että sairaala halusi ottaa hänet välittömästi osastolle erikoislääkärien tutkimuksiin joiksikin päiviksi. Vakuutetulle annettiin allekirjoitettavaksi sitoumus, jonka mukaan vakuutettu vastaa sairaalakuluista, mikäli vakuutusyhtiö ei niitä maksa. Koska vakuutettu kuuli matkanjohtajalta, että kysymys on usein selvästä rahastuksesta ja suurista summista, vakuutettu kieltäytyi jäämästä sairaalahoitoon. Vakuutetun mukaan se olisi tullut kalliiksi hänelle tai vakuutusyhtiölle. Vakuutettu uskoi löytävänsä lääkäriaseman, jolla hänen selkänsä saataisiin kipulääkkein ja injektioruiskein sellaiseen kuntoon, että hän pääsee kotiin ja näin kävikin. Loppuloma oli joka tapauksessa pilalla.

Vakuutettu tuo esiin, että hän on kertonut rehellisesti hänellä yli 50 vuotta aiemmin olleesta noidannuolesta ja kritisoi sitä, että vakuutusyhtiö on ilmoittanut selkäkivun olevan syy-yhteydessä aiempaan noidannuoleen.

Vakuutettu tuo esiin myös sen, että päätöksen perusteluissa mainitaan, että matkan keskeytyminen korvataan, jos joutuu sairaalaan tai palaamaan kotiin kesken matkan oman vakavan, äkillisen ja odottamattoman sairauden vuoksi. Nämä ehdot täyttyivät vakuutetun näkemyksen mukaan. Perusteluissa ollut toteamus, että matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin em. syy on lääketieteellisesti arvioiden pakottavasti aiheuttanut kotiinpaluun. Vakuutetun näkemyksen mukaan lääketieteellinen arvio voi pakottavasti estää kotiinpaluun. Vakuutetun mukaan lääkäri ei voi pakottaa palaamaan kotiin, mutta hänen tapauksessaan kahden päivän hoitamisen jälkeen lääkäri piti kotiinpaluuta mahdollisena ja parhaana vaihtoehtona. Vakuutettu on toiminut lääkärin ohjeen, sekä vakuutusyhtiön, että oman etunsa mukaisesti, koska halusi välttää riskin viettää loppuloma kalliissa sairaalassa mahdollisesti omalla kustannuksellaan.

Vakuutettu pyytää Vakuutuslautakuntaa suosittamaan, että hänelle korvataan 300 euron kustannukset, jotka aiheutuivat ennenaikaisesta paluulennosta kotimaahan. Paluulento oli ylivoimaisesti halvin yhteys Suomeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutettu on tehnyt 7.7.2013 vahinkoilmoituksen, jossa hän on kertonut tapahtumien kulun. Lisäksi vakuutettu on soittanut 11.7.2013 yhtiöön ja kertonut lisäselvityksenä, että hänen lomansa on typistynyt viikkoon. Hän päätti palata Suomeen, koska paikallinen hoitolaitos olisi laskuttanut turhista tutkimuksista liikaa ja kyseessä oli noidannuoli, joka vakuutetulla oli ollut jo joskus aiemminkin. Lisäksi vakuutettu on soittanut 19.2.2014 ja antanut lisäselvitystä koskien sitä, että hän ei ole hoidattanut selkäänsä Suomessa vuosina 2012-2013, eikä käynyt lääkärissä matkan jälkeen. Vakuutettu on kertonut, että joskus selkä on voinut olla enemmän tai vähemmän kipeä. Hän on kertonut kärsineensä joskus sateessa moottoripyöräilyn seurauksena iskiasoireista, mutta noidannuoli on aivan jotain muuta.

Vakuutusyhtiöön toimitetun Baskent University Alanya Hospital -sairaalan 26.6.2013 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetun yleinen tilanne oli hyvä. Vitaalit merkit normaalit ja lannerangan V nikaman vasemmanpuoleinen paravertebraalinen lihas kosketusarka. Diagnoosina oli epäily paravertebraalisesta lihasvenähdyksestä sekä akuutti välilevytyrän kehittyminen. Potilastietolomakkeen mukaan vakuutetulla oli ollut saman sairauden oireita harvoin, vuosia sitten, joskus nuorena.

Toisen Exam/Med Clinicin 27.6.2013 päivätyn lääkärin lausunnon mukaan vakuutettu on ollut lääkärin hoidossa lumbalgian takia ja suosituksena oli, että hoidon jälkeen vakuutettu voi lentää kotimaahan ilman ongelmia.

Vakuutusyhtiö viittaa 29.8.2013 antamaansa päätökseen, jonka mukaisesti lanneselän kipua tai epäilystä sairaalan laskuttamista turhista kuluista ei pidetty vakuutusehtojen mukaan korvattavana syynä matkan keskeytymiselle. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa vakuutetun tekemään uudelleenkäsittelypyyntöön 9.9.2013 sekä uuteen korvauspäätökseensä 3.10.2013.

Vakuutusyhtiö vetoaa matkustajavakuutuksen ehtojen kohtaan 1.1 sekä 2.5. Matkustajavakuutuksesta maksetaan korvauksia vakuutusehtojen ja –sopimuksen mukaan ja ehdoissa määritellyin edellytyksen matkasairaudesta ja matkan keskeytymisestä.

Vakuutusyhtiön mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun selän sairauden alkaneen matkalla, joten yhtiö katsoo kysymyksessä olleen ehtojen mukaisen matkasairauden. Tältä osin yhtiö muuttaa 3.10.2013 antamaansa päätöstä.

Vakuutusyhtiön mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti vakuutetun vakavan matkasairauden takia. Matkan keskeytymisen korvauksena maksetaan vakuutetun paluusta takaisin kotipaikkakunnalle tai matkan jatkamisesta alkuperäisen suunnitelman mukaisesti aiheutuneet välttämättömät, ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset. Pakottavuus arvioidaan vain lääketieteellisin perustein. Hoitolaitoksen hintataso matkakohteessa ei vaikuta korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiön mukaan lääketieteellisesti katsoen pakottavaa syytä ennenaikaiselle kotiinpaluulle ei ole ollut. Selän niksahtamista olisi voitu yhtiön mukaan hoitaa paikallisessa hoitolaitoksessa Turkissa. Vakuutetun ilmoituksen mukaan hän ei tarvinnut lääkärin hoitoa enää kotimaassa, joka vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan tukee käsitystä siitä, että kysymyksessä ei ole ollut vakava sairaus. Tästä syystä vakuutusyhtiö ei korvaa vakuutetulle ennenaikaisesta paluulennosta aiheutuneita kustannuksia.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

1.1 Matkasairaus

Matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kysymyksessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

2.5 Matkan keskeytyminen

Matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti

- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi

(…)

Keskeytymisen syyn pitää ilmetä matkan alkamisen jälkeen.

Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

(…)

Korvauksena maksetaan

- vakuutetun paluusta takaisin kotipaikkakunnalle tai matkan jatkamisesta alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisesti aiheutuvat välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset.

- (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle maksettava korvausta matkan keskeytymisestä siitä syystä, että vakuutetun selkä on kipeytynyt äkillisesti.

Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutetun selkä niksahti ja kipeytyi vakuutetun kumarruttua pukiessaan. Vakuutettu hakeutui hoitoon sairaalaan, jossa hänelle olisi haluttu tehdä kahden tai kolmen päivän ajan tutkimuksia ja hoitoja. Vakuutettu poistui sairaalasta ja hakeutui toisen lääkäriaseman hoitoon. Lääkäriasemalla hän sai injektioruiskeita ja kipulääkityksen. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien sairaalan ja lääkärikeskuksen asiakirjojen perusteella sairaalassa on epäilty paravertebraalista lihasvenähdystä ja akuuttia välilevytyrää. Lääkärikeskuksen asiakirjojen mukaan vakuutettua on hoidettu lumbalgian, eli lannerangan tai ristiselän kiputilan vuoksi ja hoidon jälkeen vakuutetun on todettu voivan matkustaa kotimaahan ilman ongelmia. Sairaalan raportin mukaan elintoiminnot olivat normaalit ja yleistila hyvä. Vasen paravertebraalinen lihas oli kipeä ja kosketusarka. Selän akuuttia kiputilaa on voitu hoitaa ja on hoidettukin matkakohteessa. Vakuutettu ei ole myöskään kokenut tarpeelliseksi hakeutua hoitoon kotimaahan saavuttuaan.

Edellä olevan perusteella vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutettu ole osoittanut hänellä olleen vakuutusehtojen edellyttämää lääketieteellisesti arvioituna pakottavaa syytä keskeyttää matkaansa. Tämän vuoksi lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola, Rusanen sekä varajäsen Rantala. Sihteerinä toimi Koskinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia