Olkapäätä ei kuitenkaan leikattu. Terveyskeskuksen potilaskertomukseen 8.3.2004 tehdyn merkinnän mukaan oli katsottu, ettei leikkaus kannattanutkaan. Olkanivelen liikelaajuus sivulle oli 0-90 astetta ja eteen 0-60 astetta. Vakuutettu pystyi raapimaan kädellä niskaa avustamalla toisella kädellä, mutta ei enää voinut käsitellä esimerkiksi 4 kg painavaa piilukirvestä.

 

Vakuutettu kuoli 10.8.2005. Vakuutetun oikeudenomistajat hakivat 30.11.2005 vakuutetulla olleesta yksityistapaturmavakuutuksesta haittakorvausta 1.3.2003 tuleen olkavamman perusteella. Ortopedin 14.2.2006 antaman lausunnon mukaan vakuutettu oli todettu 29.4.2004 työkyvyttömäksi heinäkuun 2003 loppuun saakka. Ilman leikkaushoitoa kiertäjäkalvosimeen jää pysyvä repeämävaurio. Leikkaushoidolla ei välttämättä pystytä palauttamaan työkykyä. Toisaalta olkapää voi tulla ilman leikkaustakin varsin hyväkuntoiseksi ja haitattomaksi. Miten tässä tapauksessa olisi loppujen lopuksi käynyt, ei tiedetä, koska potilas menehtyi.

 

Vakuutusyhtiö viittasi päätöksessä 12.12.2005 vakuutusehtojen haittakorvausta koskeviin kohtiin ja totesi, että saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella ei ole osoitettavissa tapaturman 1.3.2003 aiheuttamaa pysyvää haittaa. Päätöksellä 3.2.2006 vakuutusyhtiö kuitenkin maksoi korvausta väliaikaisesta haitasta haittaluokan 3 mukaan ajalta 1.3.2004 – 10.8.2005.

 

Vielä päätöksessä 5.5.2006 vakuutusyhtiö totesi maksaneensa korvausta väliaikaisesta haitasta vakuutetun kuolemaan saakka. Tapaturmasta 1.3.2003 muodostunutta pysyvää haittaa ei ollut osoitettavissa.

  

Vakuutetun oikeudenomistajat vaativat pysyvän haitan korvauksen maksamista. Joka tapauksessa haittaluokan on todettava olleen korkeampi kuin 3. Perustelunaan lausunnonpyytäjät esittävät, että vammasta aiheutunut haitta oli ehtinyt muodostua pysyväksi ennen vakuutetun kuolemaa. Todettu kiertäjäkalvosimen repeämä jää pysyväksi ilman leikkaushoitoa, jota vakuutetun kohdalla ei toteutettu. Hoitava lääkäri on pitänyt mahdollisena, että repeämästä johtuva haitta voi lievittyä ajan saatossa. Hän ei kuitenkaan ole tarkoittanut eikä muutoinkaan ole ollut todennäköistä, että repeämävauriot olisivat muuttuneet täysin haitattomiksi, vaan vakuutettu kärsi niistä kuolemaansa asti. Kuolema ei vaikuta korvausoikeuteen, koska se on syntynyt jo ennen kuolemaa.

 

Lausunnonpyytäjät viittaavat 8.3.2004 tehtyyn tutkimukseen. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta koskevan päätöksen mukaan yläraajaa arvioidaan kokonaisuutena, jos yksityiskohtaiseen vaurioluette­loon vertaamalla ei voida päästä tulokseen. Yksityiskohtaisessa vaurioluet­telossa huomioidaan olkavarren osalta vain sivunosto. Vakuutetun osalta haittaluokka tulee arvioida kokonaisarvioinnin perusteella. Tämän arvioinnin mukaan kysymyksessä on ollut keskivaikea toiminnanva­javuus. Vakuutettu ei esimerkiksi pystynyt enää käyttämään työssään tarvitsemaansa n. 4 kg:n painoista piilukirvestä. Keskivaikean toiminnanvajavuu­den haittaluokka-asteikko on 4-8.

 

Vakuutusyhtiö toteaa korjausleikkauksen estyneen tapaturmasta riippumattomista syistä. Leikkauksen jälkeen vamman tila olisi todennäköisesti olennaisesti parantunut. Tilankuvauksen 8.3.2004 mukaan oikea olkavarsi nousee sivukautta vaakatasoon eli 90 asteeseen. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 3 §:n kohdan A 2 mukaan haittaluokaksi on tällöin katsottava kolme. Ottaen huomioon vamman laadun ja sen, että mitään erityistä kivulloisuutta tai muuta vastaavaa syytä ei ole, ei korvausta voida maksaa suuremman haittaluokan mukaisesti. Koska vakuutettu on kuollut ennen kuin tapaturmavamman tila on vakiintunut pysyväksi, ei korvausta pysyvästä haitasta ole voitu maksaa.

 

Lautakunnan käytettävissä ovat edellä selostetut ortopedin 29.4.2003 antama E-lausunto, terveyskeskuksen potilaskertomuksen merkinnät 8.3.2004 ja 10.8.2005, 1.12.2005 kirjoitettu arvio olkanivelestä 1.6.2005 otetuista röntgenkuvista sekä ortopedin 14.2.2006 kirjoittama lausunto.

 

 

Vakuutetulla olleeseen yksityistapaturmavakuutukseen sovellettujen 1.1.2002 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 6.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhtei­ta, kuten ammattia tai harrastuksia.

 

Haitan suuruus määräytyy sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mu­kaan. Haitan suuruus määrätään vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0 - 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Haittaluokkaan 1 kuuluvat vammat korvataan vain silmien ja sormien vammoissa, koska muissa vammoissa näin vähäinen haitta ei ole tarkoin arvioi­tavissa.

 

Kohdan 6.3.2, väliaikainen haitta, mukaan jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena 10 % vuodessa vahinkohetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana. Väliaikaisesta haitasta maksettava korvaus ei vähennä mahdolli­sesta pysyvästä haitasta maksettavaa korvausta.

 

Kohdan 6.3.3, pysyvä haitta, mukaan haitasta maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haitta on muo­dostunut pysyväksi. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta.

 

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pa­hentumisen vuoksi suoritettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei kor­vauksen määrää tarkisteta.

 

Vakuutetulle on sattunut yksityistapaturmavakuutuksen voimassaoloaikana 1.3.2003 oikeaan olkapäähän kohdistunut tapaturma, jossa hän on saanut olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämän. Asiassa on kysymys siitä, oliko vakuutetulle tapaturman perusteella jo elinaikanaan syntynyt vakuutussopimukseen perustuva oikeus saada korvaus pysyvästä haitasta, ja mikä on vammasta aiheutuneen haitta-asteen suuruus.

 

Saadun lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutetulle on aluksi suunniteltu kiertäjäkalvosinrepeämän leikkaushoitoa, johon vakuutusyhtiö on myös antanut maksusitoumuksen. Lautakunnan käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene, mistä syystä leikkaus on jäänyt tekemättä. Vakuutettua hoitanut ortopedian erikoislääkäri on kuitenkin todennut 14.2.2006 antamassaan lausunnossa, ettei työkyky ole ollut leikkauksella välttämättä palautettavissa, mutta että myös ilman leikkausta olkapään toipuminen ajan mittaan jopa haitattomaksikin on ollut mahdollista.

 

Viimeisin olkapäävamman jälkitilaa koskeva kuvaus on vastaanottokäynniltä 8.3.2004 eli noin vuoden kuluttua tapaturmasta. Saadusta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että olkavamman hoito olisi tuolloin katsottu päättyneeksi. Tämän vuoksi ja ortopedin lausunnossa 14.2.2006 todettujen seikkojen perusteella lautakunta katsoo, että olkapäävamman jättämä pysyvä haitta ei ole ollut arvioitavissa vielä 8.3.2004. Lautakunnalle ei ole toimitettu vamman tilasta 8.3.2004 jälkeenkään sellaista lääketieteellistä tilankuvausta, jonka pohjalta pysyvä haitta ennen vakuutetun kuolemaa 10.8.2005 olisi määritettävissä. Tämän vuoksi lautakunta pitää asianmukaisena vakuutusyhtiön päätöstä kieltäytyä pysyvän haitan korvauksen maksamisesta.

 

Vakuutusyhtiö on määritellyt vamman aiheuttaman väliaikaisen haitan ajalla 1.3.2004 -10.8.2005 haittaluokkaan 3. Tältä osin lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan haitta on määritettävä sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (1012/86) mu­kaan. Haittaluokituspäätöksen mukaan haittaluokka on määritettävä ensisijaisesti haittaluokituksen yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella ja vasta, ellei niitä voida käyttää, haittaluokituksen yleisten perusteiden mukaan.

 

Tilankuvauksessa 8.3.2004 on todettu olkanivelen liikelaajuuden sivulle olleen 0-90 astetta. Haittaluokituspäätöksen mukaan tila, jossa olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 90 astetta eli vaakatasoon, vastaa haittaluokkaa 3, jonka mukaan vakuutusyhtiö on väliaikaisen haitan korvauksen maksanut. Lausunnonpyytäjien esittämän keskivaikean toiminnanvajavuuden perusteiden osalta lautakunta toteaa, että haittaluokituspäätöksen mukaan yläraajan keskivaikeaan toiminnanvajavuuteen liittyy esitetyn työkalujen käyttövaikeuden lisäksi myös näppäryyden huomattavaa alentumista ja liikkuvuuden merkittävää rajoittumista, jota ei hoitoasiakirjoissa ole kuvattu.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää myös vakuutusyhtiön väliaikaisen haitan korvausta varten määrittämää haittaluokkaa 3 asianmukaisena.