Haku

VKL 695/13

Tulosta

Asianumero: VKL 695/13 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 04.02.2015

Rannevamman aiheuttaman pysyvän haitan arviointi ja haittaluokan määrittä-minen.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1948) liukastui 21.4.2012 ja loukkasi vasemman ranteensa. Samana päivänä lääkärikäynnillä vakuutetulla on todettu värttinäluun alaosan murtuma. Myöhemmin vakuutetulla todettiin myös posttraumaattista nivelrikkoa.

Vakuutusyhtiö on saamiensa lääkärinlausuntojen perusteella katsonut, että vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta vasemman ranteen virheasento, joka aiheuttaa kipua rasituksessa. Tämän perusteella vakuutetulle on maksettu pysyvän haitan kertakorvaus haittaluokan 2 mukaan.  Vakuutusyhtiö viittaa saamassaan lääkärinlausunnossa 23.4.2013 esitettyyn vamman tilakuvaukseen, jonka mukaan vasemman ranteen toimintakyky on parantunut, mutta aiheuttaa leposärkyä ajoittain. Lisäksi ilmenee jäykkyyttä, mutta arjessa haitta on kohtuullinen.

Vakuutettu on tehnyt oikaisuvaatimuksen ja sen johdosta annetussa päätöksessä on todettu, ettei saatu selvitys aiheuta muutoksia aiempaan päätökseen.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii korvausta haittaluokan 4 mukaan. Vakuutettu viittaa vakuutusyhtiön käytössä olleeseen lääkärinlausuntoon 23.4.2013, jonka mukaan haittaluokka on 4 vasemman ranteen jäykkyyden, huonon asennon ja rasituskivun vuoksi.

Vakuutettu tuo esille ongelmia, joita käden jäykkyys ja virheasento aiheuttaa hänelle joka päivä, muun muassa siivous tai peseytyminen ei onnistu helposti ja hän on joutunut jättämään tiettyjä liikuntamuotoja pois, koska ne eivät enää onnistu. Lisäksi hän tarvitsee lähes päivittäin toisen henkilön apua. Vakuutettu käyttää kipulääkkeitä ja lepokipu öisin aiheuttaa unettomuutta. Lisäksi vakuutettu viittaa käden virheasennon aiheuttamaan kosmeettiseen haittaan.

Vakuutettu on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäselvityksenä lääkärinlausunnon 15.1.2015, jonka mukaan vasemman ranteen tila on huonontunut pysyvästi todennäköisesti posttraumaattisen nivelrikon ja ranteen huonon asennon vuoksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulle on jäänyt tapaturman aiheuttama pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa kaksi. Vakuutetun korvattava tapaturmavamma on yhtiön mukaan vasemman ranteen murtuma, jonka seurauksena on jäänyt lyhentymä, nivelpinnan kallistuma ja ajoittainen kipu. Vasemman ranteen tilanne on kuitenkin parempi yhtiön mielestä kuin huonoasentoisessa jäykässä rannenivelessä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että haitta arvioidaan vain tapaturmasta johtuvan vamman aiheuttaman toiminnallisen haitan perusteella, eivätkä vakuutetun yksilölliset olosuhteet vaikuta haitan arviointiin. Vakuutetun kosmeettista haittaa koskevan vaatimuksen osalta yhtiö huomauttaa, ettei haittaluokituksen yläraajaa koskevissa kohdissa ole huomioitu kosmeettisesta muutoksesta aiheutuvaa haittaa eikä sitä siten voida huomioida haittaa arvioitaessa.

Vakuutusyhtiön mukaan hoitavan lääkärin ja vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin näkemykset eroavat haitan numeraalisen haitta-arvion osalta. Hoitavan lääkärin arvio haittaluokasta neljä ei yhtiön mielestä vastaa vamman nykyistä tilaa.

Selvitykset

Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 17.7.2012, 23.4.2013 ja 15.1.2015 sekä sairauskertomusmerkinnät 21.4.2012, 8.5.2012, 15.5.2012, 5.6.2012, 11.6.2012 ja 17.7.2012. Lisäksi lautakunnalla on ollut käytettävissään ranteen röntgentutkimuslausunto 19.4.2013 ja tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan 17.7.2012.

E-lääkärinlausunnon 23.4.2013 mukaan päädiagnooseina ovat vasemman värttinäluun alaosan murtuman jälkitila sekä vasemman ranteen nivelen posttraumaattinen nivelrikko. Toimintakyky on lausunnon mukaan parantunut, arjessa haitta kohtuullinen, päivittäiset toimet onnistuvat. Ei jatkuvaa särkyä, yöllä tai rasituksen jälkeen voi olla kipua. Pysyvä haitta ilmenee ranteen jäykkyytenä ja rasitus- ja lepokipuna. Haitta voi pahentua jos ranteen posttraumaattinen artroosi pahenee. Haittaluokka on vasemman ranteen jäykkyyden, asennon huonouden ja rasituskivun vuoksi neljä.

E-lääkärinlausunnon 15.1.2015 mukaan vasemman ranteen tila on huonontunut pysyvästi todennäköisesti posttraumaattisen nivelrikon ja ranteen huonon asennon vuoksi. Arjessa haittaa, erityisesti puristusvoima heikentynyt. Särkyä on rasitukseen ja vääntöön liittyen. Haittaluokaksi on arvioitu edelleen 4 ranteen jäykkyyden, huonon asennon, rasituskivun ja arjen toimintakyvyn huonontumisen perusteella.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.  Karjalaisen mukaan vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu kliinisessä tutkimuksessa ranteen kipu, turvotus, virheasento ja röntgentutkimuksessa värttinäluun murtuma siirtymineen. Ortopedin kontrollissa 23.4.2013 todettu tilakuvaus vastaa Karjalaisen mukaan asetuksen 1649/2009 mukaisen haittaluokitusasteikon kohtaa 1.2 ”Yläraaja, paitsi sormet”; ranne jäykkä, huono asento, jolloin haittaluokka 3-4. Karjalaisen mielestä tällä asteikolla vakuutetun haitta asettuu asteikon alaosaan ja koska kyseessä on ei-dominantti raaja, yhden haittaluokan vähennyksen jälkeen vakuutetun haittaluokka on kaksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta 21.4.2012.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohta 5.5 (Haittakorvaus)

5.5.1 (Haitan määritelmä)

Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 0-20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

5.5.2 (Pysyvän haitan korvaus)

Pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä. ---

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi maksettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.

Asian arviointi

Pysyvän haitan arviointi perustuu käytettävissä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin, joista ilmenevää vamman tilaa verrataan vakuutusehtojen mukaisesti tapaturman sattumishetkellä voimassa olleeseen tapaturmavakuutuslakiin perustuvan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen eri haittanimikkeisiin. Tapaturman vahinkopäivänä 21.4.2012 on voimassa ollut sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009 ja sen mukainen haittaluokitus.

Haittaluokituksen kohdassa 1 todetaan, että kohdan haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Haittaluokituksen kohta 1.2 koskee yläraajoja, mutta ei sormia. Tämän kohdan mukaan jos ranne on jäykkä, mutta hyvä asento, on haittaluokka 2. Jos ranne on jäykkä, mutta huono asento, on haittaluokka 3-4.

Selvitysten mukaan vakuutetulle on tapaturmasta 21.4.2012 jäänyt vasemman ranteen jäykkyyttä, huono asento, leposärkyä sekä rasituskipua. Näistä vakuutetulle aiheutuu toimintakyvyn vajausta arjen toiminnoissa. Lisäksi vakuutettu on viitannut virheasennosta aiheutuvaan kosmeettiseen haittaan.

Vakuutuslautakunta viittaa asiantuntijalausunnossa todettuun ja soveltaa haittaluokituksen kohtaa jäykkä ranne, jossa huono asento. Arvioinnin lähtökohtana ovat siten haittaluokat 3-4. Koska kyseessä on vakuutetun vasen ranne, joka lääketieteellisten selvitysten perusteella on vakuutetun huonompi yläraaja, tulee lopullista haittaluokkaa alentaa yhdellä. Tämän johdosta lopullinen haittaluokka ei voi olla kuin haittaluokka 2 tai haittaluokka 3. Sovellettavassa haittaluokituksen kohdassa ei ole mainintaa kosmeettisesta haitasta.

Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa haitta on arvioitu haittaluokaksi 3, jota vasemman raajan ollessa kyseessä on alennettu yhdellä haittaluokalla haittaluokkaan 2. Asiantuntijalausunnossa on viitattu ortopedin kontrollikäynnillä 23.4.2013 todettuun ranteen liikkuvuuteen ja yleiseen toiminnalliseen haittaan. Tällä käynnillä on todettu päivittäisten toimintojen onnistuvan, arjen haitan kohtuullisuus sekä lepo- ja rasitussärky. Lautakunnalle toimitetussa uudemmassa lääkärinlausunnossa 15.1.2015 tilanne on kuvattu lähes vastaavaksi kuin aiemmassa lausunnossa.

Vakuutusehtojen mukaisen pysyvän lääketieteellisen haitan arvioinnissa ei oteta huomioon vakuutetun yksittäiseen tilanteeseen liittyvää haittaa, kuten haittaa harrastuksille tai ammatille. Vakuutettu on tuonut esille ja lääkärinlausunnoissa on lisäksi tuotu esille vakuutetun ongelmat muun muassa liikunnallisissa harrastuksissa sekä sivutyön suorittamisessa. Lautakunta toteaa, ettei näiden osalta kuvattu haitta vaikuta arvioon haittaluokan suuruudesta.

Vakuutuslautakunta arvioi käytettävissään olevan selvityksen perusteella vakuutetun haittaluokaksi kolme. Vakuutetun on kuvattu selviytyvän arjen toiminnoista ja kivun olevan ajoittaista. Koska kyseessä on vakuutetun vasen ja ns. huonompi käsi, on lopullinen haittaluokka siten kaksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausten maksamista vaan pitää vakuutusyhtiön päätöstä pysyvän haitan korvaamisesta haittaluokan kaksi mukaan ehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia