Tapahtumatiedot
Vakuutetun (syntynyt 1971) 29.11.2011 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan hän oli 16.1.2010 lyönyt lujalla voimalla polvilumpion laivan potkuriin. Vakuutettu oli ollut nousemassa ylös, kun oikea polvi kolahti potkurin terävään reunaan. Vakuutettu oli tapahtumahetkellä Virossa tekemässä töitä. Palattuaan Suomeen pari päivää myöhemmin hän hakeutui lääkärinhoitoon. Tapaturmaa on käsitelty myös lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella. Nyt vakuutettu hakee korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutuksesta on haettu maksusitoumusta polven tähystysleikkaukseen nivelkierukan repeämän vuoksi.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiön 7.12.2011 antaman päätöksen mukaan vakuutetulle ei voida yksityistapaturmavakuutuksesta myöntää maksusitoumusta haettuun toimenpiteeseen, sillä toimenpide ei ole tapaturmavamman hoitoa. Vakuutusyhtiö perustelee päätöstä sillä, että vakuutetun polvessa on todettu magneettitutkimuksessa kierukan repeämä. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan kierukan repeämä syntyy polveen voimakkaan vääntymisen tai kiertymisen seurauksena. Vahinkoilmoituksessa vakuutettu on kertonut lyöneensä polven suoraan potkuriin. Tämän tyyppisestä vammasta aiheutuu yhtiön mukaan yleensä isku- ja ruhjevammoja.
Vakuutetun kuvailema vammamekanismi ei näin ollen ole yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan riittävä aiheuttamaan polven kierukan repeämää. Tämän vuoksi yhtiö ei katso toimenpiteen olevan tapaturmavamman hoitoa. Yhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan 2.1, jonka mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Valitus
Vakuutettu on varma siitä, että kierukka on revennyt tapaturmassa 16.1.2010. Kierukka ei vakuutetun mielestä voi itsestään vaurioitua eikä hän ole oikeaa polveaan loukannut tapaturman jälkeen. Virhe on tapahtunut polvea tutkittaessa ensimmäisellä lääkärissäkäynnillä, jolloin polvesta ei otettu magneettikuvia eikä hän osannut niitä vaatia. Polvesta otetuissa röntgenkuvissa ei näkynyt mitään poikkeavaa ja lääkäri oli todennut vakuutetulle, että kipu johtuu kovasta iskusta. Kivun piti hävitä ajan myötä.
Polvi on kuitenkin vaivannut jatkuvasti tapaturman jälkeen ja hän on joutunut käyttämään tukea, kylmägeeliä ja ibuprofeiinia. Polvi on välillä mennyt myös lukkoon ja kävellessä naksahdellut. Kivun lisääntyminen ja huoli jatkuvasta särkylääkkeiden syömisestä johti siihen, että vakuutettu hakeutui uudelleen lääkäriin, jolloin polvesta otettiin magneettikuvat ja kivun syy eli kierukkarepeämä selvisi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo sen käyttöön toimitettujen lääkäriasiakirjojen ja vakuutetun vahinkoilmoituksessa antamien tietojen perusteella, että vakuutetulle on aiheutunut 16.1.2010 tapaturmassa oikean polven isku-/ruhjevamma. Asiakirjoissa ei ole kuvattu tapaturmassa tapahtuneen kierukkarepeämälle tavanomaista/tyypillistä vammamekanismia, polven voimakasta vääntymistä tai kiertymistä. Yhtiö viittaa yleiseen lääketieteelliseen tietämykseen ja kokemukseen, joiden mukaan isku-/ruhjevammat paranevat muutamissa viikoissa. Jos paraneminen pitkittyy, on yhtiön mukaan taustalla yleensä jokin tapaturmasta riippumaton vaiva.
Vakuutusyhtiö on siten sitä mieltä, että vakuutetun oikean polven nykyoireiden ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä 16.1.2010 tapahtuneeseen tapaturmaan ja siitä aiheutuneeseen isku-/ruhjevammaan. Yhtiön mukaan perusteita korvausten maksuun lokakuussa 2011 aloitetun hoidon kustannuksista ei ole, koska hoidon tarpeen on katsottava aiheutuvan polven isku-/ruhjevammasta riippumattomasta tilasta polvessa. Lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan suurin osa nivelkierukan horisontaalisista repeämistä on degeneratiivisia.
Lääketieteellinen selvitys
E-lausunnon 25.1.2010 mukaan vakuutettu on lyönyt oikean polven metallipotkuriin 16.1.2010. Kipua ja turvottelua oli erityisesti patellan yläpoolissa, astuminen hankalaa. Röntgentutkimuksen mukaan murtumia ei todettu.
E-lausunnon 5.10.2011 mukaan polveen oli jäänyt oiretta tapaturman jälkeen, missään vaiheessa ei ollut kuntoutunut. Ennen vammaa polvi oli ollut oireeton. Vakuutettu ei pysty kyykistymään tai olemaan polvillaan. Urheilemisen hän oli joutunut lopettamaan ja syömään ibuprofeiinia päivittäin. Suurin ongelma oli kipu kyykistyessä sisäsivulla ja lumpion kärjen alla. Sivuliikkeitä polvi ei sietänyt. Epäiltiin sisäkierukan repeämää ja polven magneettikuvaus oli aiheellinen.
Oikean polven MRI-lausunnon 24.10.2011 mukaan vakuutetulla oli paksuuntunut MCL ja kompleksi mediaalimeniskin ruptuura. Sairauskertomusmerkinnän 27.10.2011 mukaan diagnoosi oli polven nivelkierukan (tuore) repeämä, operatiivinen hoito aiheellinen. Polvi on leikattu 21.12.2011. Leikkauskertomuksen mukaan med compartmentissa kierukassa oli keskikolmanneksesta alkava horisontaalinen repeämä takasarveen jatkuen.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Lausunnossa Pihlajamäki toteaa, että alkuvaiheessa vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä oikean polven röntgenkuvauksessa ei ole tullut esiin luunmurtumaa tai muuta luiseen tapaturmaan viittaavaa. Polvilumpion yläetureunassa on ollut nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnityskohdan seudussa pieni luunokka, joka viittaa sairausperäiseen kehitykseen. Alkuvaiheen tilankuvaus ei ole tuonut esiin vaikea-asteisempaan tapaturmaan viittaavaa muutosta kuten verenpurkaumaa polviniveleen eli ns. veripolvea, merkittävää liikeradan vajetta tai viitettä polven epävakaisuudesta (E-lääkärinlausunto 25.1.2010). Hoitava lääkäri on arvioinut vakuutetun työkyvyttömäksi ajanjaksolle 25.1.2010 - 29.1.2010, jolloin merkittävimmäksi työkykyä alentavaksi sairaudeksi tai vammaksi on merkitty lääkärintodistus A -lomakkeelle polven ruhje (lääkärintodistus A 25.1.2010).
Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella vakuutettu lienee toipunut kyseisen työkyvyttömyysjakson jälkeen työkykyiseksi. Seuraava hoitoon hakeutuminen polven oireilun vuoksi on toteutunut vasta 3.10.2011 (sairauskertomusmerkintä 3.10.2011). Vahinkotapahtuman 16.1.2010 jälkeen jatkohoitoon hakeutumisessa on varsin huomattava hoitoonhakeutumisviive, joka pituudeltaan on noin 20 kuukauden mittainen.
Polveen on tehty magneettikuvaus 24.10.2011. Radiologin lausunnon mukaan on ollut todettavissa paksuuntunut polven sisempi sivuside (MCL) sekä sisemmän nivelkierukan repeämä. Lisäksi magneettikuvaus on viitannut polvilumpion rustopehmentymään (radiologin lausunto magneettikuvauksesta 24.10.2011). Polveen on tehty tähystys 21.12.2011. Tähystyksessä on polvilumpion ja polvilumpion reisiluu-uran nivelrustopinnoilla todettu vain pinnallista hankautumaa. Sisemmässä nivelkierukassa on ollut todettavissa repeämä, joka on hoidettu poistamalla repeämäalue kyseisestä nivelkierukasta. Nivelessä on todettu lisäksi noin 1 cm:n kokoiseksi mainittu pyöreä irtokappale, joka on poistettu tähystystoimenpiteen yhteydessä nivelestä. Sääriluun sisemmän puolen nivelrustopinnalla on todettu rappeumaperäiseen kehitykseen viittaavaa nivelrustopinnan ohenemaa (toimenpidekertomus 21.12.2011).
Johtopäätöksinään Pihlajamäki esittää, että vakuutetun tapauksessa 16.1.2010 on kuvattu oikeaan polveen ylösnousun yhteydessä kohdistunut iskuvammamekanismi. Ensimmäisen vahinkotapahtuman jälkeisen lääkärikontaktin tilankuvaus ei viittaa vaikea-asteisempaan polven tapaturmavammaan, sillä verenpurkaumaa polviniveleen, merkittävää polven liikeradan vajetta tai polven epävakaisuutta ei tilankuvauksen mukaan ollut todettavissa. Röntgenkuvaus ei tuonut esiin luunmurtumaan viittaavaa muutosta. Tilankuvaus viittasi polvilumpion seudussa esiintyvään aristukseen kuten myös E-lääkärinlausunnossa 25.1.2010 kuvattu oireilu.
Lievään tapaturmavammaan viitaten vain muutamien vuorokausien pituinen työkyvyttömyysjakso oli tarpeen. Lievään tapaturmavammaan viittaa vakuutetun tapauksessa myös huomattavan pitkä, yli puolentoista vuoden pituinen hoitoonhakeutumisviive 25.1.2010 lääkärikontaktin jälkeen. Hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan yleensä korvauskäytännössä viittaavan lievään tapaturmavammaan tai vähäiseen oireiluun. Terveen ja normaalirakenteisen polven nivelkierukan repeäminen edellyttää voimakasenergistä tapaturmamekanismia, johon usein liittyy polven vääntyminen hankalasti kaaduttaessa vartalon painon alle. Asianomaisen tapauksessa tämänkaltaista mekanismia ei tilanteeseen kuvattu liittyneen.
Sairausperäiseen kehitykseen liittyen voi sairausperäisten muutosten seurauksena heikentynyt polven nivelkierukka revetä sinänsä tavanomaisen polven liikkeen yhteydessä ilman, että polveen kohdistuu mitään tapaturmaa. Vakuutetun tapauksessa tähystystoimenpiteessä tuli toimenpidekertomuksen mukaan esiin polven nivelrustopinnoilla sairausperäiseen nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia.
Näillä käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla tässä vakuutetun tapauksessa sittemmin tähystystoimenpiteessä todettuun nivelkierukan repeämään on Pihlajamäen mielestä olennaisesti myötävaikuttanut polvessa todettu sairaus- tai rappeumaperäinen nivelrikkokehitys. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella polven nivelkierukan repeämän syy-yhteys 16.1.2010 vahinkotapahtumaan on Pihlajamäen mukaan epätodennäköinen. Vahinkotapahtuman 16.1.2010 osuus oireilusta on tullut vakuutusyhtiön korvauksissa huomioiman ajanjakson aikana jo korvattua.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttaman vamman hoitokuluista vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.
Vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Vakuutettu on 16.1.2010 lyönyt oikean polvensa laivan suurikokoiseen potkuriin. Ensimmäinen lääkärissäkäyntimerkintä on 25.1.2010, jonka käynnin merkintöjen mukaan vakuutetulla on todettu kipua ja turvottelua polvessa ja astuminen on ollut hankalaa. Tehdyssä röntgentutkimuksessa ei ole todettu luumurtumaa. Seuraava lääkärissäkäyntimerkintä on 3.10.2011, jolloin polvessa on todettu napsumista, kipua ja epävakautta eikä vakuutettu kykene enää olemaan töissä. Ortopedin käynnillä todettu, että polveen jäänyt tapaturman jälkeen oiretta eikä polvi ole missään vaiheessa kuntoutunut. Sisäkierukan repeämäepäilyn vuoksi magneettikuvaus on tehty 24.10.2011, jossa todettu sisäkierukan etusarvessa repeämä. Polvi on leikattu 21.12.2011, leikkauskertomuksen mukaan kyseessä on ollut nivelkierukan horisontaalinen repeämä.
Lautakunta toteaa, että korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan tapaturman sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvausta hakeva tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella vakuutetulle on sattunut 16.1.2010 oikean polven iskuvamma. Vakuutetun epäilylle mahdollisesta polven vääntymisestä tapaturmassa ei lautakunnalle annetuista selvityksistä löydy tukea.
Vakuutetulla on todettu tapaturman jälkeen polven sisäkierukan repeämä mutta repeämä on todettu vasta noin vajaat kaksi vuotta tapaturman jälkeen. Sellaista energialtaan voimakasta tapaturman sattumistapaa, kuten vääntymisvammaa, jollaista tapaturmainen kierukkarepeämä yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan edellyttää, ei vahinkotapahtuman osalta ole kuvattu. Alkuvaiheen hoitotiedot eivät lautakunnan näkemyksen mukaan myöskään viittaa lievää iskuvammaa vakavampaan vammaan.
Lautakunta pitää siten epätodennäköisenä, että vakuutetulla todettu kierukkarepeämä olisi aiheutunut tapaturmassa 16.1.2010. Todennäköisempää lautakunnan käsityksen mukaan on, että vakuutetulla todetut sairausperäiset nivelrikkomuutokset ovat olleet vaikuttamassa vakuutetun polven jatkuneeseen kipuiluun iskuvamman jälkeen. Huomionarvoista on myös se, että kuvatunlainen kierukkarepeämä voi lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan syntyä myös ilman tapaturmaista tilannetta, kun polven kuntoon on vaikuttamassa sairausperäisiä syitä.
Edellä mainituin perustein lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA