Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1941) oli 16.2.2012 laskeutumassa omakotitalon portaita. Portaat olivat liukkaat ja A piti kaiteesta kiinni. A oli liukastua portaissa, jolloin hän vaistomaisesti veti itseään kaidetta päin oikealla kädellä. Oikeassa olkapäässä tuntui kova kipu.

A haki olkapään kipeytymisestä aiheutuneista hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Korvauspäätöksessään 10.9.2012 vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Jos vammaan vai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Yhtiö viittasi A:n olkapäähän tehtyjen röntgen- ja ultraäänitutkimusten tuloksiin. Yhtiö katsoi, ettei A:lla ollut todettu mitään vammaa, joka olisi voinut syntyä äkillisestä kaiteesta kiinni ottamisesta, vaan tutkimustulokset osoittivat olkapääkipujen johtuvan rappeumaperäisistä vaivoista eli olkapään sairaudesta. Näin ollen haettuja korvauksia ei maksettu.

A valitti asiassa yhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, minkä johdosta yhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 3.1.2013. Yhtiö katsoi edelleen, että A:n olkapäävaivat johtuivat valtaosaltaan tapaturmasta riippumattomista rappeumamuutoksista. A:lle sattunut tapaturma oli riittävä aiheuttamaan terveeseen olkapäähän venähdystasoisen vamman. Yhtiö korvasi A:lle tapaturman osuutena terveyskeskusmaksun 16.2.2013 ja poliklinikkamaksun 8.3.2012.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A katsoo, että oikean olkapään hoitokulut, mukaan lukien leikkaushoito, tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Ennen vahinkoa A:lla on ollut ongelmia vasemman olkapään osalta, mutta tapaturman johdosta oikea olkapää kipeytyi leikkaushoitoa vaativaksi. A:lle tehdyissä tutkimuksissa olkapäässä on todettu vakuutusyhtiön mainitsemien rappeumamuutosten lisäksi kiertäjäkalvosimen repeämä ja hauislihaksen pitkän pään jänteen katkeaminen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että arvioitaessa, onko vamma tapaturmaperäinen vai kulumamuutoksista johtuva, otetaan huomioon vammautuneen henkilön iän lisäksi vammamekanismi eli se, miten voimakasenerginen tapaturma on ollut kyseessä. Terveessä olkapäässä nyt kuvattu tapaturma, kaidetta päin vetäminen, voi yhtiön käsityksen mukaan aiheuttaa enintään venähdystasoisen vamman, joka paranee yleensä nopeasti eikä vaadi leikkaushoitoa. Terve kiertäjäkalvosin on normaalisti erittäin luja eikä siihen synny repeämää muuten kuin hyvin voimakkaan väkivallan yhteydessä. Ihmisen ikääntyessä kiertäjäkalvosin rappeutuu ja heikentyy ja tämä edesauttaa repeämistä. A:lla on ollut aiemmin kipuja toisessa olkapäässä. Molempien olkapäiden ultraäänitutkimuksissa on todettu laaja kiertäjäkalvosimen rappeuma molemmin puolin. Myös leikkauslöydös tukee tätä, koska löydös on sairausperäinen. A:lla todetut moninaiset degeneratiiviset vauriot ovat sairausperäisiä eivätkä ole yhtiön käsityksen mukaan seurausta kuvatusta lievästä kaiteesta kiinni ottamisesta. Yhtiö katsoo, ettei A:n tapauksessa ole perusteita korvata olkapään hoitokuluja jo korvattua venähdyksen osuutta enempää.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 16.2.–11.10.2012.

Tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomusmerkinnän 16.2.2012 mukaan A:n vasen olkapää on aiemmin ollut kipeä, nyt oikea olkapää on kipeytynyt ilman vammaa. A ei ole kaatunut, mutta on joutunut saunaan mennessään ottamaan voimakkaammin tukea, jolloin mahdollisesti oikeaa olkapäätä nitkauttanut. Oikean olkapään röntgenkuvassa humeruksen on todettu nousseen varsin ylös, lähes kiinni acromioniin. Kliinisessä tutkimuksessa molemmissa olkapäissä on todettu liikerajoitusta ja tunnusteltaessa A on ilmoittanut arkuutta subakromiaalisesti. A on saanut molempiin olkapäihin kortisoni-injektiot, koska myös vasen puoli on tapaturman jälkeen kipeytynyt A:n jouduttua käyttämään vasenta puolta enemmän.

Ultraäänitutkimuslausunnon 9.3.2012 mukaan A:lla on todettu oikealla ns. cuff-artropatiaan sopiva tilanne. Kiertäjäkavosimen jänteet eivät ole olleet identifioitavissa. Myös hauislihaksen pitkän pään jänne on ollut poikki. Vasemmalla subscapularisjänne ja hauislihaksen pitkän pään jänne ovat olleet ehjät, mutta muut kiertäjäkalvosimen jänteet ovat näyttäneet puuttuvan. Myös vasemman olkapään ultraäänikuva on viitannut cuff-artropatiaan.

Sairauskertomusmerkinnän 11.4.2012 A:lla on kuvantamistutkimuksissa todettu IV luokan cuff-artropatia, olkaluun pää kranialisoitunut ja glenohumeraalinivelessä merkittäviä nivelrikkomuutoksia.

A:n oikea olkapää on operoitu 10.10.2012. Leikkauskertomuksen mukaan kraniaalinen cuff on puuttunut täysin ja subscapularisjänne kovasti venyttynyt ja ohut sekä degeneratiivisen oloinen. Hauislihaksen pitkän pään jänne on katkennut.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, ovatko A:lla todetut kiertäjäkalvosimen repeämä ja hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä syy-yhteydessä 16.2.2012 sattuneeseen tapaturmaan vai onko niiden katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

A:n oikea olkapää on Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan kipeytynyt, kun A on ollut liukastua portaissa ja ottanut oikealla kädellään voimakkaasti kiinni kaiteesta. A:n olkapäässä on 8.3.2012 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettu ns. cuff-artropatiaan sopiva löydös. Kiertäjäkalvosimen jänteet eivät ole olleet identifioitavissa. Hauislihaksen pitkän pään jänne on ollut poikki. Vastaavat löydökset on tehty leikkaustoimenpiteessä 10.10.2012. Osa kiertäjäkalvosimeen kuuluvista jänteistä on puuttunut kokonaan ja subscapularisjänne on ollut venyttynyt, ohut ja degeneroituneen oloinen. Hauislihaksen pitkän pään jänne on ollut poikki.

Vakuutuslautakunta toteaa, että terve kiertäjäkalvosinjänne on lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Rappeumamuutokset heikentävät kuitenkin jännekudoksen kestävyyttä, mikä altistaa kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n kuvaama tapaturmamekanismi on suhteellisen lievä. Vaikka A:n olkapää onkin kipeytynyt tapaturman jälkeen, lautakunta ei pidä todennäköisenä, että olkapäästä tehdyt löydökset olisivat syy-yhteydessä 16.2.2012 sattuneeseen tapaturmaan. Tapaturmamekanismi on niin lievä, ettei se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan riittäisi aiheuttamaan repeämää terveeseen kiertäjäkalvosimeen tai terveeseen hauislihaksen pitkän pään jänteeseen. Lisäksi A:n olkapäässä on kuvantamistutkimuksissa ja leikkaustoimenpiteessä todettu runsaasti sairausperäisiä muutoksia, kuten runsaat nivelrikkomuutokset ja kiertäjäkalvosimen jänteiden puuttuminen lähes kokonaan.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 8.3.2012 jälkeen syntyneiden hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta yhtiön päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Sario ja Sibakov. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA