Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1995) on pelannut jääkiekkoa 4.4.2007, kun on joutunut kahden pelaajan taklaamaksi. Taklauksessa vasempaan polveen on tullut isku- ja vääntövamma. Vakuutettu on hakeutunut lääkärinhoitoon samana päivänä ja röntgenkuvauksessa on epäilty pientä avulsiomurtumaa. Magneettikuvauksessa 10.4.2007 on todettu nelipäisen reisilihaksen sisäosan alapään osittainen repeämä ja reisiluun sisemmän nivelnastan pieni luuruhje. Polveen on jäänyt kipuilua ja siihen on tehty leikkaustoimenpide 18.5.2010, jossa on todettu ärtynyt ja tulehtunut Hoffan patja. Löydös on tällöin arvioitu posttraumaattiseksi. Polven kipuilu on jatkunut, jolloin on suoritettu uusi magneettikuvaus 4.3.2011. Polven rakenteet on todettu rauhallisiksi ja tavallisiksi. Polven kipuilun jatkuessa on suoritettu uusi leikkaustoimenpide 16.10.2012, jossa on poistettu arpikudosta ja uusiutunutta nivelkalvopoimua. Vakuutettu vaatii vasemman polven sairaanhoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta myös 4.3.2011 jälkeiseltä ajalta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on antanut asiassa kielteisen korvauspäätöksen 22.4.2010 koskien vasemman polven hoitokuluja 4.10.2007 jälkeen. Yhtiö vetoaa lääkärinlausuntoon 7.4.2010, jonka mukaan vasemmassa polvessa on epäilty synoviittia eli nivelkalvon paikallista tulehdusta. Yhtiön mukaan sen ei enää näin pitkän ajan kuluttua voida katsoa johtuvan sattuneesta tapaturmasta. Lisäksi yhtiö toteaa, että 4.10.2007 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei tule esiin sellaista löydöstä, joka edellyttäisi tähystyksen suorittamista. Näin olleen yhtiö ei ole myöntänyt maksusitoumusta lääkärinlausunnossa 7.4.2010 ehdotettuun toimenpiteeseen (tähystys).
Yhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun toimittaman lisäselvityksen perusteella. Tästä antamassaan korvauspäätöksessä 30.3.2011 yhtiö toteaa korvanneensa hoitokuluja magneettikuvaukseen 4.3.2011 saakka, mutta tämän jälkeen syntyneet hoitokulut eivät enää johdu vakuutetulle 4.4.2007 sattuneesta tapaturmasta. Yhtiö vetoaa toimitettuun magneettikuvauslausuntoon 4.3.2011, jonka mukaan polvessa ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Näin ollen yhtiö ei ole myöntänyt maksusitoumusta lääkärinlausunnossa 25.3.2011 pyydettyyn toimenpiteeseen (tähystys).
Valitus
Vakuutettu vaatii vasemman polven leikkaustoimenpiteen 16.10.2012 kuluja korvattavaksi kokonaisuudessaan. Valituksen mukaan operaation yhteydessä polvesta tehdyt havainnot osoittavat kyseessä olevan saman tapaturmavamman, jonka johdosta polvi on operoitu edellisen kerran 18.5.2010.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan 7.2.2013 vakuutusyhtiö vetoaa magneettikuvauslausuntoon 4.3.2011, jonka mukaan vasemmassa polvessa on todettu varsin rauhalliset ja tavalliset rakenteet eikä mitään tapaturmaisia muutoksia. Lisäksi yhtiö toteaa, että sairauden tai muun vian osuus voidaan päätellä hoitoonhakeutumisviiveestä, tapaturmaisten muutosten puuttumisesta sekä oireiden kehittymisestä. Yhtiö kiinnittää huomiota siihen, että tapaturmasta on toimenpiteeseen mennessä kulunut yli viisi vuotta. Yhtiö katsoo, että 4.3.2011 jälkeiseltä ajalta aiheutuneet hoitokulut ja leikkauskustannukset johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairaus ja/tai rappeumaperäisistä muutoksista, rasitusvaivoista ja/tai pitemmän ajan kuluessa yksilöimättömistä tapahtumista mahdollisesti aiheutuneista vaivoista. Näin ollen 4.3.2011 jälkeiseltä ajalta aiheutuneita hoitokuluja ja leikkauskustannuksia ei tule korvata tapaturmavakuutuksesta.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 8.5.2007 ja 30.7.2007, sairauskertomusmerkinnät 11.8.2006, 9.11.2006, 2.4.2007, 4.4.2007, 18.4.2007, 4.5.2007, 30.7.2007, 7.4.2010, 18.5.2010 (sisältää leikkauskertomuksen), 9.12.2010, 16.1.2011, 7.3.2011, 25.3.2011, 16.10.2012 (sisältää leikkauskertomuksen), vasemman polven magneettikuvauslausunnot 10.4.2007, 4.10.2007 ja 4.3.2011, vasemman polven röntgenkuvauslausunto 4.4.2007, A-lääkärinlausunto 18.4.2007 ja Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan pyytämä asiantuntijalausunto 19.11.2010.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja, jolla on liikennelääketieteen erityispätevyys, on todennut, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 4.4.2007 mukaan vakuutettu on taittanut polven jääkiekossa harkoissa, kaveri törmäsi sivulta, polvi taittui ilmeisesti varukseen ja osui laitaan. Todettiin nirhauma lumpion yläreunan kohdalla, ei kestänyt varata. Röntgenkuvauksessa epäiltiin terveyskeskuspäivystäjän toimesta pientä avulsiomurtumaa. Magneettikuvauksessa 10.4.2007 todettiin nelipäisen reisilihaksen sisäosan (vastus medialiksen) alapään osittainen repeämä ja reisiluun sisemmän nivelnastan pieni luuruhje. Murtumaepäilyä ei siis voitu vahvistaa. Polvessa ei ollut nestelisää. Magneettikuvauksessa 4.10.2007 reisiluun sisemmän nivelnastan ruhje oli korjaantunut, ulommassa nivelnastassa näkyi vähäistä ylikuormituksen merkkiä (rasitusosteopatiaa). Lihasrepeämästä lausutaan, ettei se vielä ole välttämättä täysin korjaantunut, nyt kuitenkin mainitaan lihaksena vastus lateralis.
Vakuutetun polveen jäi kipuilua ja siihen tehtiin leikkaustoimenpide 18.5.2010, jossa todettiin ärtynyt ja tulehtunut Hoffan patja. Löydös on tällöin arvioitu posttraumaattiseksi. Uudessa magneettikuvauksessa 4.3.2011 polven rakenteet on todettu rauhallisiksi ja tavallisiksi. Myös Hoffan rasva mainitaan rauhalliseksi eikä mediaalisen plican resektion jälkitilassa ole ärsytysturvotusta. Polveen on suoritettu uusi leikkaustoimenpide 16.10.2012, jossa on poistettu arpikudosta ja uusiutunutta nivelkalvopoimua (residiiviplicaa). Tapaturma-/vahinkoilmoitusta ei ole käytettävissä. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei hoitokuluja korvata 4.10.2007 jälkeen. Myöhemmällä päätöksellä on korvattu hoitokuluja 4.3.2011 saakka.
Dosentti Kivioja toteaa, että lumpiojänteen takana oleva rasvapatja (Hoffan rasva) voi toki ärtyä mm. ruhjeesta. On kuitenkin erittäin epätodennäköistä, että yksi ainoa ruhje olisi kolmen vuoden kuluttua tapahtuneesta (2007 – 2010) ainoa syy ärtymistilan jatkumiseen. Tavanomaisestihan katsotaan, että ruhjevammat paranevat 4-6 viikossa. Asiakirjoista ei ilmene, että polven vaiva olisi johtanut yhteenkään lääkärissäkäyntiin välillä 31.7.2007 – 7.4.2010. Kun kyseessä on lähes kolmen vuoden ajanjakso, on erittäin epätodennäköistä, että polven vaivat 2010 johtuisivat enää, vain ja ainoastaan 2007 sattuneesta tapaturmasta. Leikkausindikaatio vuonna 2010 on ollut kliininen ilman uusia kuvantamistutkimuksia. Harvoin leikkauksia voidaan suorittaa kolme vuotta vanhojen kuvauslöydösten perusteella varsinkaan kasvuikäisillä. Kummassakaan vuoden 2007 magneettikuvassa ei mainita Hoffan rasvasta erikoisempaa. Polven oireista vuoden 2012 toimenpiteen jälkeen ei ole käytettävissä tietoa.
Yhteenvetonaan lausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin dosentti Kivioja toteaa, että vuonna 2007 vakuutetulla on todettu nelipäisen reisilihaksen sisäosan alapään osittainen repeämä ja reisiluun sisemmän nivelnastan pieni luuruhje. Tämän tasoisten vammojen voidaan arvioida parantuvan oireettomiksi 6-8 viikossa. Vasemmassa polvessa on todettu nivelkalvopoimu sekä pitkittynyt lumpiojänteen takaisen rasvakudoksen ärsytystila tapaturmasta riippumattomina sairauksina. Ruhjetyyppisen vamman jälkeen, jossa lääkärissäkäyntejä ei ole lähes kolmeen vuoteen, on syy-yhteys alkuperäiseen vammaan varmuudella kadonnut eivätkä vasemman polven sairaanhoitokulut ole enää aiheutuneet tapaturmasta 4.4.2007 johtuvasta syystä 4.3.2011 jälkeen. Dosentti Kiviojan näkemyksen mukaan leikkaustoimenpide 16.10.2012 ei ole ollut lääketieteellisesti perusteltu tapaturmavammojen 4.4.2007 hoitamiseksi. Lisäksi hän toteaa, että mainittu plicamuodostus on polvessa oleva rakenteellisesti ylimääräinen nivelkalvopoimu. Synoviitti tarkoittaa nivelkalvon ärsytystilaa, johon usein liittyy nestekertymä polveen. Polvessa ei ole ollut nestekertymää kolmessa tehdyssä magneettikuvauksessa eikä Hoffan rasvasta ole noissa kuvauksissa lausuttu poikkeavaa. Synoviitti on siten diagnoosina ollut vain kliininen.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.
Vakuutusehtojen rajoitusehdon 4.3. mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Tapauksessa on kysymys siitä, aiheutuvatko sairaanhoitokustannukset 4.3.2011 jälkeen tapaturmasta 4.4.2007 vai tapaturmasta riippumattomista muista tekijöistä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Tapaturman 4.4.2007 ja vakuutetun 4.3.2011 jälkeen hoitoa vaatineiden vasemman polven oireiden välillä oltava syy-yhteys, jotta vammat olisivat yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia. Syy-yhteyden arviointi perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Magneettikuvauksessa 10.4.2007 todettiin nelipäisen reisilihaksen sisäosan alapään osittainen repeämä (vastus medialis) ja reisiluun sisemmän nivelnastan pieni luuruhje. Magneettikuvauksessa 4.10.2007 reisiluun sisemmän nivelnastan ruhje oli korjaantunut ja ulommassa nivelnastassa näkyi vähäistä ylikuormituksen merkkiä eli nk. rasitusosteopatiaa. Lihasrepeämän osalta todetaan, ettei se vielä ole välttämättä täysin korjaantunut, mutta lihaksena mainitaan nelipäisen reisilihaksen sisäosan (vastus medialis) sijaan ulompi reisilihas (vastus lateralis). Polveen on jäänyt kipuilua ja siihen on tehty leikkaustoimenpide 18.5.2010, jossa on todettu ärtynyt ja tulehtunut Hoffan patja. Polven kipuilu on edelleen jatkunut, jolloin on suoritettu uusi magneettikuvaus 4.3.2011. Tällöin polven rakenteet on todettu rauhallisiksi, mutta polven kipuilun jatkuessa on suoritettu uusi leikkaustoimenpide 16.10.2012, jossa on poistettu arpikudosta ja uusiutunutta nivelkalvopoimua.
Tapaturmasta 4.4.2007 on kulunut vakuutetun korvattavaksi vaatimaan toimenpiteeseen 16.10.2012 mennessä noin 5,5 vuotta. Viimeisimmässä magneettikuvauksessa 4.3.2011 ei ole voitu todeta tapaturmaperäisiä muutoksia. Leikkaustoimenpiteen 16.10.2012 yhteydessä ei ole tehty magneettikuvausta vaan leikkauspäätös on tehty ilman kuvantamistutkimuksia kliinisin perustein. Leikkauksen yhteydessä on poistettu arpikudosta ja uusiutunutta nivelkalvopoimua. Kuten lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, kyse on nk. plicamuodostuksesta eli polvessa on rakenteellisesti ylimääräinen nivelkalvopoimu. Leikkaustoimenpidettä 16.10.2012 ei ole asiantuntijalausunnossa pidetty tarpeellisena tapaturmavammojen 4.4.2007 hoitamiseksi.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Magneettikuvauksessa 4.3.2011 ei ole voitu todeta tapaturmaisia muutoksia. Lautakunnan hankkima asiantuntijalausunto huomioiden hoitokulut eivät ole 4.3.2011 jälkeen aiheutuneet 4.4.2007 sattuneesta tapaturmasta, vaan niiden aiheuttajana on ollut yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajautuva tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Niklander sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA