Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1936) oli 15.3.2013 pelaamassa lentopalloa. Hänen lyödessään palloa oikealla kädellä vasen kenkä jäi kiinni tahmeaan lattiaan ja vasen polvi vääntyi. A hakeutui polven oireilun takia lääkärin hoitoon ensimmäisen kerran 20.8.2013. Magneettitutkimuksessa 9.9.2013 todettiin repeämät molemmissa nivelkierukoissa, rustovaurioita ja Bakerin kysta. A haki polven hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö viittasi kuvattuun tapaturmamekanismiin, hoitoonhakeutumisviipeeseen tapaturman jälkeen sekä A:n polvesta tehtyihin löydöksiin ja katsoi, etteivät löydökset olleet syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan niiden syynä oli tapaturmasta riippumaton vika (polven rappeumamuutokset). Näin ollen haettua korvausta ei vastaanottokäyntiä 20.8.2013 lukuun ottamatta maksettu.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii polven magneettitutkimuksen ja leikkaushoidon korvaamista. Syy-yhteyden osalta A viittaa hoitavan lääkärin näkemykseen ja polven aiempaan oireettomuuteen. Hoitoonhakeutumisviive on johtunut siitä, että A odotti aluksi vamman paranevan itsestään, kuten venähdysvammat yleensä paranevat.

A viittaa lisäksi vakuutusyhtiön virkailijan kanssa vahinkoilmoituksen tekemisen yhteydessä käytyyn keskusteluun. A:n mukaan vakuutusyhtiön virkailija on vahinkotapahtumasta tiedot saatuaan ilmoittanut yksiselitteisesti ja ilman varauksia, että tapaturma ja sen hoitokulut korvataan. Magneettikuvausta koskevan maksusitoumuspyynnön yhtiö hylkäsi, mutta lupasi käsitellä asian uudelleen tutkimustuloksen perusteella. A tiesi varmuudella oireiden johtuvan tapaturmasta ja luotti korvauslupaukseen, joten hän meni magneettitutkimukseen yksityiselle lääkäriasemalle. A katsoo, että vakuutusyhtiön virheellisestä menettelystä korvauskäsittelyssä on aiheutunut hänelle vahinkoa, koska hän olisi ilman yhtiön korvauslupausta hakeutunut hoitoon julkiselle sairaanhoitosektorille.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturmavakuutuksesta suoritettavan korvauksen edellytyksenä on syy-yhteys tapaturman ja todettujen vammojen välillä. Pelkkä ajallinen yhteys tapaturman sattumisen ja oireiden ilmaantumisen välillä ei osoita syy-yhteyttä. Arvioinnissa otetaan huomioon tapaturmamekanismin laatu ja voimakkuus yhdistettynä todettuihin vammoihin. Sairausperäisiä vammoja ei vakuutusehtojen mukaan korvata. A:n kuvaama vääntömekanismi on lievä eikä se lääketieteellisesti arvioituna ole omiaan aiheuttamaan terveelle polvelle lievää vakavampaa vammaa. Lisäksi A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle vasta viisi kuukautta tapaturman sattumisen jälkeen, mikä osaltaan viittaa liveään tapaturmavammaan. Magneettitutkimuksessa 9.9.2013 todetut rustovaurio, monimuotoiset repeämät molemmissa nivelkierukoissa ja Bakerin kysta ovat laadultaan sairausperäisiä. Yhtiö katsoo, ettei syy-yhteyttä tapaturman ja vammojen välillä ole näytetty. Tapaturma on tullut riittävästi korvatuksi, kun yhtiö on korvannut lääkärikäynnin ja lausuntopalkkion 20.8.2013.

A:n viittaaman korvauslupauksen osalta yhtiö ilmoittaa, ettei nauhoitetta vahinkoilmoituspuhelusta ole löydetty. Yleisesti yhtiö toteaa, että korvauskäsittelijät kehottavat aina asiakkaita hakeutumaan tarvitsemaansa hoitoon, mutta korvattavuusratkaisu tehdään vasta tarpeellisten selvitysten saavuttua yhtiöön.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 20.8.2013 ja 16.9.2013 sekä magneettitutkimuslausunto 9.9.2013.

Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärin vastaanottokäynnillä 20.8.2013 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa vasemman polven ojennusliike on todettu normaaliksi, mutta taivutusliike on jäänyt hieman vajaaksi. Kierukkatesti (McMurrayn testi) on ollut positiivinen. Tunnustellen on todettu aristusta ulommassa nivelraossa. Nivelessä ei ole todettu ainakaan merkittävää nestelisää. Polvi on ollut stabiili ja polvilumpio ei ole oireillut testattaessa. Polven oireiden syyn selvittämiseksi A on ohjattu magneettikuvaukseen.

9.9.2013 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu vasemman polven molemmissa nivelkierukoissa takasarvien alueella monimuotoiset repeämät ja nivelrustomuutoksia sekä nivelnestelisää. Lisäksi on todettu Bakerin kysta eli nivelpussin pullistuma. E-lääkärinlausunnossa 16.9.2013 esitetään polven tähystystoimenpidettä.

A on ilmoittanut Vakuutuslautakunnalle, että polvi on tähystetty julkisen sairaanhoitosektorin hoitolaitoksessa 27.3.2014. Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole toimenpidekertomusta tästä toimenpiteestä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että vahinkotapahtumasta on vammamekanismin perusteella aiheutunut A:lle polven venähdys sinänsä tavanomaisen ja lajille tyypillisen suorituksen yhteydessä kengän takerruttua lattiaan ja vartalon kierryttyä jalan varassa. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman osuus oireilusta on parantunut jo ennen hoitoon hakeutumista. Magneettitutkimusta ei voida pitää tapaturman johdosta aiheellisena, mutta vastaanottokäynnin 20.8.2013 korvaaminen tapaturmavamman tutkimuskuluna on perusteltua.

Karjalainen katsoo, ettei polven nivelrakenteiden vaurioituminen ole mahdollista nyt kuvatulla tapaturmamekanismilla. Lisäksi kliinisessä tutkimuksessa 20.8.2013 polvi on ollut stabiili ja liikestatus normaali. Todetut molempien nivelkierukoiden takasarvien monimuotoiset repeämät ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä rappeumaperäisiä muutoksia ja ne liittyvät magneettitutkimuksessa todettuun polvinivelen yleiseen sairausperäiseen iänmukaiseen nivelrikkokehitykseen, mihin myös todettu nivelpussin pullistuma liittyy. Nivelkierukan repeämä aiheuttaa tapaturman yhteydessä syntyessään kivun, toiminnanvajeen, usein nivelensisäisen nestelisän ja lukko-oireilun johtaen hoitoon hakeutumiseen. Ottaen huomioon todetut nivelen laaja-alaiset sairausperäiset muutokset, oirekuvan kehittymisen ja viiveellä hoitoon hakeutumisen sekä alkuvaiheen toiminnallisen tilan, vahinkotapahtuman yhteydessä ei voida todeta aiheutuneen sellaisia vammoja, joiden perustella polven jatkohoito tulisi korvata tapaturman lukuun.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:n vasemman polven tutkimuksen ja hoidon tarve syy-yhteydessä 15.3.2013 sattuneeseen tapaturmaan 20.8.2013 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi kyse on siitä, onko vakuutusyhtiö antanut asiassa sitovan korvauslupauksen vahinkoilmoituspuhelun 8.7.2013 yhteydessä tai onko tulevasta korvauksesta annettu virheellistä tietoa, josta on aiheutunut A:lle vahinkoa.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…) Korvattavia hoitokuluja ovat mm. kohtuulliset lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia jo ennen tapaturmaa.

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 9 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. (9 § 1 mom.) Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta. (9 § 2 mom.)

Asian arviointi

Tapaturman ja tutkimuksen ja hoidon tarpeen välinen syy-yhteys

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettu A:n polvessa on 9.9.2013 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettu monimuotoiset repeämät molemmissa nivelkierukoissa, rustovaurioita ja Bakerin kysta eli nivelpussin pullistuma. A on hakeutunut tapaturman 15.3.2013 jälkeen ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon 20.8.2013. Vammamekanismina on kuvattu polven vääntyminen vasemman kengän jäätyä kiinni tahmeaan lattiaan. Vakuutuslautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen on katsonut, että vasempaan polveen on tapaturman yhteydessä syntynyt venähdysvamma, joka on parantunut hoitoon hakeutumiseen mennessä. Polvessa todettuja muutoksia Karjalainen on pitänyt rappeumaperäisinä.

Viitaten kuvattuun tapaturmamekanismiin, viipeeseen tapaturman ja hoitoon hakeutumisen välillä, vasemmasta polvesta tehtyihin löydöksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta ei pidä todennäköisenä, että A:n vasemman polven tutkimuksen ja hoidon tarve 20.8.2013 jälkeiseltä ajalta olisi syy-yhteydessä 15.3.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutusyhtiön korvausmenettely

Vakuutussopimuslain 9 §:n perusteella tulevasta korvauksesta annetut ennakkotiedot eivät sido vakuutusyhtiötä siten, että vakuutuskorvaus tulisi suorittaa ennakkotietojen mukaisesti. Vakuutuskorvausta koskevina ennakkotietoina voidaan yleensä pitää esimerkiksi vahingosta ilmoittamisen tai vahingon selvittelyn yhteydessä esitettyjä arvioita vahingon mahdollisesta korvattavuudesta tai tulevan korvauksen määrästä. Tällaisessa tapauksessa vakuutusyhtiö voi olla sopimusperusteisessa vahingonkorvausvastuussa vakuutuksenottajaa kohtaan, mikäli väärät tiedot ovat vaikuttaneet vakuutuksenottajan menettelyyn ja tästä on aiheutunut vahinkoa. Tulevaa korvausta koskevilla ennakkotiedoilla ei tarkoiteta vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutusyhtiön antama korvauspäätös sitoo lähtökohtaisesti vakuutusyhtiötä sopimusoikeudellisena tahdonilmaisuna hyvän vakuutustavan perusteella. Korvauspäätöksen lähtökohtainen sitovuus voi kuitenkin kumoutua esimerkiksi vakuutussopimuslain säännösten, oikeustoimilain mukaisten pätemättömyys- tai kohtuullistamisperusteiden tai mahdollisesti asiassa ratkaisun tekemisen jälkeen saadun uuden selvityksen perusteella. Vakuutussopimuslaissa ei ole määritelty sitä, millaista tahdonilmaisua pidetään vakuutusyhtiön korvauspäätöksenä. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiötä sitovasta korvauspäätöksestä on kysymys yleensä niissä tapauksissa, joissa vakuutusyhtiö nimenomaisesti ilmoittaa vahinkoa koskevasta korvausratkaisustaan.

A on katsonut, että hänelle on vahinkoilmoituspuhelun yhteydessä ilmoitettu yksiselitteisesti vahingon olevan korvattava. Vielä saatuaan 21.8.2013 päivätyn hylkäävän vastauksen magneettitutkimusta koskevaan maksusitoumuspyyntöön A on luottanut tähän ilmoitukseen, kun yhtiön vastauksessa on kuitenkin todettu, että asia käsitellään uudestaan magneettitutkimustulosten perusteella. Vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan vahinkoilmoitusta koskevaa puhelutallennetta ei ole löydetty. Yhtiön mukaan hoitokulujen korvattavuus ratkaistaan aina tehtyjen löydösten perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käsiteltäessä vahinkotapahtuman korvattavuutta yksityistapaturmavakuutuksesta tulee ensiksi ratkaista itse vahinkotapahtuman kuuluminen vakuutuksen korvauspiiriin eli vakuutusehtojen mukaisen tapaturmakäsitteen täyttyminen. Mikäli vahinkotapahtuma täyttää korvattavuuden kriteerit, ratkaistaan erikseen, mitkä haetuista tutkimus- ja hoitokuluista ovat syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Tyypillisesti vahinkotapahtuman kuuluminen vakuutuksen korvauspiiriin voidaan ratkaista pelkkien vakuutetulta saatujen tapahtumatietojen perusteella, mutta korvattavien kustannusten osalta asian ratkaiseminen edellyttää lääketieteellistä selvitystä. A:n tapauksessa ei Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan ole viitteitä siitä, että korvauskäsittelyssä olisi toimittu tässä tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. A:lle on lisäksi korvattu vahinkoilmoituspuhelun jälkeinen ensimmäinen lääkärikäynti ja käyntiin liittyvä E-lääkärinlausunto. 9.9.2013 tehdyn magneettitutkimuksen osalta A:lle on lähetetty 21.8.2013 päivätty kielteinen päätös, jossa yhtiö on luvannut käsitellä asian uudelleen tutkimuksen tulosten perusteella. Lautakunnan käsityksen mukaan A:n tiedossa on tämän kirjeen perusteella ollut, ettei magneettitutkimus välttämättä tule vakuutuksesta korvattavaksi. A on tästä huolimatta hakeutunut magneettitutkimukseen yksityiselle lääkäriasemalle. Vakuutuslautakunta katsoo jääneen näyttämättä, että vakuutusyhtiö olisi vahinkoilmoituspuhelun 8.7.2013 yhteydessä antanut sitovan korvauspäätöksen kaikkien vasemman polven hoitokulujen osalta tai antanut tulevasta korvauksesta sellaista virheellistä tietoa, josta olisi aiheutunut A:lle vahinkoa.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA