Tapahtumatiedot

A:n (syntynyt 1977, rakennusmies) 24.10.2012 kirjatun vahinkoilmoituksen mukaan hän oli 15.12.2011 työntänyt venettä ja kaatunut oikean olkapäänsä päälle. Hän hakeutui hoitoon 5.4.2012. Oikea olkapää leikattiin 3.5.2013, jolloin hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueen rustoreunuksen irtoama kiinnitettiin. A haki korvausta henkilövakuutuksesta, joka sisältää sairaus- ja yksityistapaturmavakuutusosat eri korvausperusteilla. Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä on olkapään sairausperäinen oireisto, eikä maksanut hoitokuluja ja päivärahakorvausta yksityistapaturmavakuutusosasta. Yhtiö korvasi A:n hoitokuluja sairausvakuutusosasta. Se kieltäytyi korvaamasta A:lle fysikaalista hoitoa vedoten sairausvakuutuksen rajoitusehtoon.

Asiakkaan valitus

A:n mukaan hän luuli aluksi, että olkapää venähti, ja söi itsehoitona kipulääkettä. Kun se ei auttanut, hän hakeutui lääkäriin ja sai kuusi kuukautta kestävän lääkityksen. Diagnoosi vammasta oli tuolloin väärä. Tapaturmaisesti sattunut vamma todettiin odotuksen jälkeen magneettitutkimuksessa [27.12.2012]. A:n mukaan hän pyysi töiden vuoksi leikkauksen siirtämistä kesälle [2013]. Vakuutusyhtiö ei ole osoittanut rakenteellista vikaa. Päivärahakorvausta tulee maksaa tapaturman perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:lle on 15.12.2011 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. A:n oikean olkapään tutkimusten ja hoidon tarve ei kuitenkaan ole yhteydessä 15.12.2011 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Hän on hakeutunut hoitoon vasta 5.4.2012. Tämä viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystasoinen vamma, jonka osuus oireilusta on jo ohitettu vakuutetun hakeutuessa hoitoon. Tätä puoltaa se, että vakuutettu on itse pyytänyt leikkauksen siirtämistä töiden takia. Magneettitutkimus on korvattu yksityistapaturmavakuutusosasta selvittelykuluna. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön sairautta. Jos nämä seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja päivärahakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai työkyvyttömyyden on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Vastineen mukaan vakuutuksesta ei makseta päivärahaa sairaustapauksissa. Vakuutusehtojen mukaan tapaturman perusteella päivärahaa voidaan maksaa aikaisintaan lääkärinhoidon aloittamisesta ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturman sattumisesta on kulunut yksi vuosi. A:n toimittamat selvitykset huomioiden hän ei ole ollut sairauslomalla tapaturman sattumisen jälkeen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 22.10.2012 ja 29.7.2013, röntgen- ja ultraäänitutkimuslausunnot 11.4.2012 sekä magneettitutkimuslausunto 27.12.2012. Lisäksi lautakunnalla on käytössään lääkärintodistus A 29.7.2013 ja 30.8.2013 sekä lääkärinlausunto 30.8.2013. Lautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkinnät 22.10.2012, 6.11.2012, 7.1.2013, 3.5.2013 (leikkauskertomus) ja 7.6.2013.

Myöhemmän sairauskertomusmerkinnän mukaan A on käynyt ortopedin vastaanotolla 5.4.2012. Röntgenlausunnon 11.4.2012 mukaan tutkimuksessa ei havaittu murtumia tai luksaatioita. Olkalisäke-solisluunivelessä oli havaittavissa hieman reunaterävöitymistä ja olkakuopan reunalla oli pieni kappale sekä mahdollinen nivelkapselin repeämään liittyvä pieni kappale. Kiertäjäkalvosimen kiinnitysalueella oli jännekalkkia. Ultraäänitutkimuksessa havaittiin olkalisäke-solisluunivelen lievä rappeutuma ja olkalisäkkeen päällä havaittiin pieni kappale sopien minimaalisen pieneen nivelkapselin repeämään. Lavanaluslihaksen kiinnitysalueella todettiin pari aristamatonta jännekalkkia.

Vastaanottokäyntiä 22.10.2012 koskevan merkinnän mukaan oikea olkapää, jota oli hoidettu glukosamiini-lääkityksellä, oli jäänyt kipeäksi. Tutkimuksessa taivutus oli 20 astetta vajaa. Sivunosto ja ulkokierto olivat täydet. Merkinnän mukaan tunnusteltaessa olkalisäke-solisluuniveltä se aristi, mutta oli paikoillaan, kuten kevään röntgenkuvassa. Ortopedi arvioi kyseessä olevan olkalisäke-solisluunivelen venähdys ja esitti muun oireiston johdosta tehtäväksi magneettitutkimusta.

Magneettitutkimuksessa 27.12.2012 todettiin lausunnon mukaan olkalisäke-solisluunivelessä solisluun pään epäsäännöllisyyttä ja nivelpinnoilla hohkaluun turvotusta sekä hauiksen pitkän pään jänteen kalkkeumaa ja sen kiinnityksen alueella rustoreunuksen repeämää. Lausunnon mukaan kysymyksessä oli SLAP-tyyppiset vauriot. Nivelkuopan alareunassa havaittiin ruston ohenemaa.

Käyntimerkinnän 7.1.2013 mukaan A:n oikea olkapää kipuilee. A tekee rakennusmiehen töitä ja käy kuntosalilla, mutta joutunut nyt vähentämään painoja. Vastaava vaiva on merkinnän mukaan operoitu vasemmalta [aikaisemmin]. Merkinnän mukaan kysymyksessä on lihaksikas potilas, jonka olkanivelen liikeradat olivat vapaat. Kipukaarta oli 90–180 asteessa, voimat hyvät ja tunnustellen arkuutta olkalisäke-solisluunivelessä sekä turvotusta, mutta nivel stabiili eikä pönkötä. Oireiston ja magneettitutkimuslöydösten johdosta ortopedi esitti tähystystä tehtäväksi.

Leikkauskertomuksen 3.5.2013 mukaan leikkauksen yhteydessä todettiin hauiksen pitkän pään jänteen ärsytys. Jänteen siirtymätaipumusta ei havaittu. Leikkauksessa tehtiin kiinnitysalueen rustoreunuksen irtauman kiinnitys sekä lisäksi avarrus lisätilan saamiseksi ja hankauman välttämiseksi. Leikkaavan lääkärin merkinnän 7.6.2013 mukaan A:lta oli korjattu SLAP-vaurio, joka sopii tapaturman aiheuttamaksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hänen asiantuntijalausuntonsa 12.9.2015 mukaan A:lle voidaan katsoa aiheutuneen vahinkotapahtuman 15.12.2011 yhteydessä oikean olkapään ruhje. Hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä eikä ensikäynnin hoitotietoja ole käytettävissä. Tapahtumamekanismin, oirekuvan kehittymisen ja hoitoon hakeutumisviiveen sekä tutkimuskäynnin 22.10.2012 kliinisen löydöksettömyyden perusteella vahinkotapahtumaan ei liity oikean olkapään rakenteiden vaurioita.

Ortopedi Karjalaisen lausunnon mukaan röntgentutkimuksessa sekä magneettitutkimuksessa todetut muutokset ja sittemmin leikkauksen yhteydessä todettu hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueen rustoreunuksen irtoama ovat edeltävän rakenteiden rappeutumakehityksen aiheuttamia muutoksia eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole vahinkotapahtuman aiheuttamana mahdollinen. Karjalaisen mukaan todettu hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen irtoama on tyypillinen rakenteen rappeutumasta ja pitkäaikaisesta toistuvasta kuormittumisesta aiheutuva muutos eikä sen operatiivinen hoito kuulu esitetyn vahinkotapahtuman johdosta korvattavaksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lla oikeutta päivärahakorvaukseen tapaturman 15.12.2011 perusteella. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n hoidontarve ei ole yhteydessä kyseiseen tapaturmaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 Sairauden hoitokulut alakohdan 6.1.1 mukaan [vakuutusyhtiö] korvaa alkuperäisten tositteiden perusteella ne sairauden aiheuttamat sairaanhoidon kustannukset, joita ei korvata jonkin lain nojalla.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata (mm.) fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa.

Vakuutusehtojen kohdan 7.1 Tapaturma mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.--

Vakuutusehtojen kohdan 7.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 8.2 mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan (mm.) tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättömän lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 10 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta tapaturmaa kohden.

Vakuutusehtojen kohdan 8.3 mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvata (mm.) fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi kohdassa 8.2 mainitussa poikkeustapauksessa.

Vakuutusehtojen kohdan 8.4 Päiväkorvaus tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä alakohdan 8.4.1 mukaan vamman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä.

Vakuutettu on täysin työkyvytön, jos hän on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään ja osittain työkyvytön, jos hän on osittain kykenemätön tekemään näitä tehtäviä.

Alakohdan 8.4.2 mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Asian arviointi

Henkilövakuutuksen yksityistapaturmavakuutusosasta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutusehtojen kohdan 7.2 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen maksamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A:n vahinkoilmoituksen mukaan hän loukkasi oikean olkapääpäänsä 15.12.2011, kun hän työnsi venettä ja kaatui olkapäänsä päälle. Hän hakeutui hoitoon 5.4.2012. A:n olkapää leikattiin 3.5.2013. Leikkauksen yhteydessä todettiin hauiksen pitkän pään jänteen ärsytys. Jänteen siirtymätaipumusta ei havaittu. Leikkauksessa tehtiin kiinnitysalueen rustoreunuksen irtauman kiinnitys sekä lisäksi avarrus lisätilan saamiseksi jänteelle ja hankauman välttämiseksi. Leikkausta edeltäneessä magneettitutkimuksessa havaittiin hauiksen pitkän pään jänteen ärsytystulehdusta ja sen kiinnityskohdan alueella rustoreunuksen repeämää.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan röntgentutkimuksessa ja magneettitutkimuksessa todetut muutokset sekä leikkauksen yhteydessä todettu hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueen rustoreunuksen irtoama ovat aikaisemman rakenteiden rappeutumakehityksen aiheuttamia muutoksia. Asiantuntijalausunnon mukaan esitetty vammamekanismi ja tapauksen ajallinen eteneminen huomioiden löydökset eivät ole vahinkotapahtuman aiheuttamia.

Yleisesti tarkasteltuna on mahdollista, että hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueen rustoreunuksen repeämä voi aiheutua tapaturmaisesti. Tässä tapauksessa on myös riidatonta, että A:ta on kohdannut 15.12.2011 vakuutusehtojen mukainen tapaturma vahinko. A on kuitenkin hakeutunut hoitoon vasta miltei neljä kuukautta vahinkotapahtuman jälkeen. Esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A:n oikeassa olkapäässä olisi ollut murtumia tai että esimerkiksi hauiksen lyhyessä jänteessä olisi todettu vaurioita. Esitetystä selvityksestä ei ilmene, että rakennusmiehenä työskentelevä A olisi oikean olkapään johdosta ollut työkyvytön välittömästi vahinkotapahtuman jälkeen tai vuoden 2012 aikana. Sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lla on aikaisemmin operoitu vastaava vaiva vasemmalta puolelta. Edellä todetut seikat viittaavat siihen, että A:ta 15.12.2011 kohdannut vahinkotapahtuma ei ole ollut voimakasenerginen eikä se ole aiheuttanut nyt tarkastelussa olleita oikean olkapään löydöksiä.

Käytettävissä olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta pitää epätodennäköisenä, että puheena olevat A:n oikean olkapään vammat olisivat seurausta 15.12.2011 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Vakuutuslautakunta katsoo jääneen osoittamatta, että A:n oikean olkapään leikkaushoidon tarve ja sen jälkeinen fysioterapeuttisen hoidon tarve olisivat aiheutuneet 15.12.2011 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Lautakunta huomauttaa, että fysioterapiaa ei korvata sairausvakuutusosasta rajoitusehdon 6.3 vuoksi.

Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi päiväkorvausta koskevat vakuutusehdot huomioiden seuraavan. Ehtojen mukaan päiväkorvausta maksetaan vamman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Vakuutettu on ehtojen mukaan täysin työkyvytön, jos hän on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittain työkyvytön, jos hän on osittain kykenemätön tekemään näitä tehtäviä. Päiväkorvauksen maksamista koskevan rajoituksen mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A olisi ollut 15.12.2011 sattuneen tapaturman vuoksi kokonaan tai osittain työkyvytön sanotulla ajanjaksolla tapaturman lääkärinhoidon aloittamisesta siihen, kun tapaturmasta oli kulunut yksi vuosi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita päiväkorvauksen maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov