Tapahtumatiedot

Palvelukodissa asunut A (synt. 1919) kaatui 23.7.2011 käydessään WC:ssä kävelytelineen (ns. tasofordin) kanssa. Kaatumisen jälkeen A toimitettiin ensin terveyskeskushoitoon ja edelleen tutkimuksiin keskussairaalaan, jossa hänellä todettiin lantiomurtumia ja kylkiluiden murtumia. Hänellä epäiltiin kaatumisen jälkeisen hoidon aikana keuhkokuumetta. Kaatumista edeltävinä perussairauksina hän oli sairastanut sepelvaltimotautia, sydämen eteisvärinää ja vajaatoimintaa, sekatyyppistä dementiaa, sappikivitautia sekä kilpirauhasen liikatoimintaa. Lisäksi hänellä oli todettu pystyasennossa ilmenevää verenpaineen laskua ja hänellä oli ollut syvä laskimotukos oikeassa sääressä.

A menehtyi 26.7.2011 terveyskeskuksen vuodeosastolla. Kuolintodistukseen A:n peruskuolemansyyksi oli merkitty pitkällinen sepelvaltimotauti. Muita kuolemaan myötävaikuttaneita merkittäviä tiloja oli kuolintodistuksen mukaan pitkällinen aorttaläpän ahtauma sekä [kaatumisesta aiheutuneet] lantiomurtumat ja kylkiluiden murtumat. A:n vakuutuksen edunsaajat hakivat kuolintapauskor­vausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätökset

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään (25.10.2011) tapaturman käsitettä määrittävään vakuutusehtoon. Sen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Lisäksi yhtiö viittasi ehtoon, jonka mukaan tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Asiakirjojen perusteella A:n kuolinsyynä on ollut sairausperäinen sepelvaltimotauti eikä tapaturman varalta otettua kuolemantapauskorvausta makseta. Yhtiö ilmoitti maksavansa korvauksen 23.7–26.7.2011 sairaalahoidosta, joka on aiheutunut A:n kaatumisesta.

Vakuutusyhtiö viittasi lautakuntamenettelyn kuluessa (7.3.2013) antamassaan toisessa korvauspäätöksessä siihen, että hoitajien merkintöjen mukaan A oli ollut usein sekava ja hän oli tarvinnut usein apua liikkumisessa sekä ylös noustessaan. Hän oli myös ollut toistuvasti väsyneen oloinen ja nukahdellut kesken syömisen. A:n liikkumista on jouduttu tukemaan hoitajien toimesta ja ajoittain häntä oli liikuteltu pyörätuolilla. Hän oli kaatunut myös aikaisemmin, viimeksi 9.3.2011 ja 9.7.2011. Ennen kaatumista 23.7.2011 hän oli ollut koko yön sekava.

Toisen korvauspäätöksen mukaan asiassa ei ole esitetty mitään ulkoista tekijää, joka olisi aiheuttanut kaatumisen. Kun lisäksi otetaan huomioon A:n perussairaudet ja vanhuudenheikkous, ei kaatumista voida pitää odottamattomana. A oli ennenkin kaatunut ilman mitään erityistä syytä. Todennäköisempi vaihtoehto on, että A on kaatunut perussairauksiensa ja vanhuudenheikkoutensa takia. Asiassa jää näyttämättä, että A:ta olisi kohdannut vakuutusehdoissa tarkoitettu tapaturma.

Lisäksi vakuutusyhtiö mainitsee toisessa korvauspäätöksessään, että kuolemanluokka on kuolintodistuksessa määritelty tautikuolemaksi. Peruskuolemansyy on ollut sepelvaltimotauti. A:lla ei ole todettu ruumiinavauksessa kuolemaan johtavia vammoja.

Valitus

A:n omaisten valituksen mukaan ennen kaatumista A osallistui melko omatoimisesti ja suhteellisen hyväkuntoisena päivän rutiineihin. Kaatumisensa jälkeen hän menetti välittömänä ja dramaattisena seurauksena liikunta- ja toimintakykynsä miltei kokonaan. Kaatumisesta aiheutuneiden murtumien sekä muiden todettujen ja toteamattomien vammojen (mm. etuosa ylävartalosta aina leukaan asti mustansininen) seurauksena hänellä ilmeni koko kaatumisen jälkeisen ajan kestänyt voimakas kiputila, jonka johdosta hän valitti koko ajan kovaan ääneen. Kysyttäessä mihin sattuu, hän sanoi, että "sattuu paljon, auttakaa mua". Nämä seikat eivät tule esille oikeuslääkärin tekemässä kuolinsyytodistuksessa.

Valituksen mukaan pelkkä oikeuslääkärin lausunto antaa tässä tapauksessa vajavaisen kuvauksen kuoleman aiheuttaneista kaikista mahdollisista syistä ja niiden järjestyksestä. Sepelvaltimotautia A oli sairastanut jo vuosikymmeniä. Kaatumistapaturma ja siitä johtuneet fyysiset sekä henkiset seuraukset aiheuttivat A:lle ennenaikaisen kuoleman. Ilman kaatumistapaturmaa A olisi todennäköisesti vielä elossa.

Lisäksi valituksessa huomautetaan, että kuoleman kuolemansyynselvityksessä ”Joudutaan pohtimaan, minkä vaihtoehtoisen perussyyn poistamisella kuolema olisi todennäköisimmin voitu estää tai ainakin siirtää kuoleman ajankohtaa myöhäisemmäksi. Tämä tekijä valitaan peruskuoleman syyksi ja kilpailevien syiden diagnoosit esitetään -- kuolemaan myötävaikuttaneina syinä. (valvira.fi/kuolemansyynselvittäminen).” Ellei tapaturmaa olisi ollut, A:n kuoleman ajankohta olisi siirtynyt myöhäisemmäksi. Valituksessa kerrotaan, että A:n lapsi on keskustellut puhelimessa ruumiinavauksen tehneen oikeuslääkärin kanssa. Oikeuslääkäri oli todennut, että [korvauskäytännössä] kuolemaan myötävaikuttanut seikka voidaan myös huomioida peruskuolemansyynä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa korvauspäätöksessä 7.3.2013 esittämäänsä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu asiassa A:n 23.8.2011 päivätty kuolintodistus sekä A:n sairauskertomusmerkinnät yleislääketieteen lomakkeella 10.1.2011, 14.1.2011, 18.1.2011, 24.1.2011, 22.2.2011, 24.2.2011, 13.5.2011, 30.6.2011, 9.7.2011, 13.7.2011, 23.7.2011, 25.7.2011, 26.7.2011 ja hallinnollinen merkintä 28.7.2011. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu lääkärin määräyksiä koskevat merkinnät 18.1.2011, 22.1.2011,13.5.2011, 25.7.2011 ja 26.7.2011, ruumiinavauksen tekemistä koskeva merkintä 27.7.2011 sekä A:n keuhkoista 26.7.2011 otettu röntgenkuva CD-levyllä. Lautakunnalle on myös toimitettu hoitotyön toimintoja koskevat merkinnät ajalta 2.1.2011–23.1.2011 (palvelukodin lähihoitajien päiväkirjamerkinnät) sekä merkinnät ajalta 23.7.2011–26.7.2011 (hoitotyö terveyskeskuksessa). Lisäksi lautakunnalle on toimitettu poliisin tutkintailmoitus 22.9.2011.

Hoitotyötä koskevien merkintöjen mukaan A oli kaatunut 9.3.2011 käydessään WC:ssä. Lisäksi hänet oli toisessa tilanteessa 9.7.2011 autettu ylös. A oli hoitotyötä koskevien merkintöjen mukaan valittanut yöllä 2.6.2011 ahdistusta rinnan alueella ja hän oli valittanut yöllä 18.6.2011 hengenahdistusta. Merkinnän 22.7.2011 mukaan A oli ollut sekavan yön [21.7.2011–22.7.2011].

Kaatumisen jälkeen A:lle tehdyssä tietokonetomografiassa ei ollut todettu pään alueella vuotoa tai tuoreita infarktimuutoksia. A:lla todettiin kuvauksessa lantiossa ylä- ja alaramuksen murtumat sekä hänellä epäiltiin mahdollisia hyväasentoisia kylkiluun murtumia. Hoitotyötä koskevien merkintöjen mukaan A valitti hoidossa 23.7.2011–26.7.2011 toistuvasti kipua. Häneltä poistettiin keuhkoista limaa.

Kuolemansyytä koskevan oikeuslääkärin lausunnon (23.8.2011) mukaan ruumiinavauksessa todettiin, että A oli sairastanut yleistä keskivaikeaa valtimoiden kovettumista. Hänen sepelvaltimoissaan oli kai­kissa päähaaroissa merkittävää ahtautumista, aorttaläpässä lievä ahtautuminen, sydänlihaksessa epä­yhtenäistä arpikudoslisää ja keuhkoissa sekä maksassa sydämen vajaatoimintaan viittaavia muutoksia. A:n rintakehän yläosissa edessä oli mustelmaa ja oikealla kylkiluut IV–V olivat murtuneet sivulla. Lan­tiossa oli oikealla ylä- ja alaramuksen murtumat ja näihin liittyen lähikudoksissa verenvuotoa. Lisäksi A:n ruumiinavauksessa todettiin keuhkoissa kroonisen keuhkoahtaumasairauden muutoksia ja munuaisissa kroonisia muutoksia. Oikeuslääkärin lausunnon mukaan kyseessä oli luonnollinen kuolema, jossa perus- ja välittömänä kuolinsyynä oli sepelvaltimotauti. Kuolemaan myö­tävaikuttavina tekijöinä olivat aorttaläpän ahtauma, ramusmurtumat sekä kylkiluiden murtumat.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä

Tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

3.12 Turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta

Tästä vakuutusturvasta maksetaan kuolinhetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä edunsaajille vakuutetun kuoltua tapaturmaisesti. Vakuutusmäärän maksamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. --

4.2.1 Tapaturmana ei korvata

1) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta.

Ratkaisu

Asetelma

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n yksityistapaturmavakuutuksen edunsaajilla oikeus kuolintapauskorvaukseen. Vakuutuslautakunta ei tässä ratkaisussa käsittele asiaa A:n hoidosta 23.7.2011–26.7.2011 aiheutuneiden kulujen osalta.

Vakuutusyhtiö katsoo ensisijaisesti, että A:ta ei ole 23.7.2011 kohdannut vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma. Lisäksi yhtiö on huomauttanut, että A:n kuolintodistuksessa kuolema on määritelty tautikuolemaksi ja peruskuolemansyynä on ollut sepelvaltimotauti. Vakuutusyhtiön mukaan A:lla ei ole todettu ruumiinavauksessa kuolemaan johtavia vammoja. A:n omaisten valituksen mukaan kaatumistapaturma on aiheuttanut A:n ennenaikaisen kuoleman.

A:n kaatumisen tapaturmaisuus

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Selvityksen mukaan A oli kaatunut 23.7.2011 asioidessaan WC:ssä kävelytelineen kanssa. Vakuutuslautakunta pitää asiassa riidattomana, että A:n lonkan ja kylkiluiden murtumat ovat aiheutuneet kaatumisen yhteydessä, kun A on osunut lattiaan tai WC:n kalusteisiin.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöiden yleisesti noudattamassa korvauskäytännössä tapaturmiksi on katsottu myös sellaiset tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehon­osan iskeytyminen tai vääntyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa tai kalusteita vasten. Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lla todetut luunmurtumat ovat aiheutuneet ulkoisesta syystä.

Vakuutusyhtiö on lisäksi kirjelmissään katsonut, että kaatuminen ei ole ollut odottamaton A:n perussairaudet ja vanhuudenheikkous huomioiden. Yleisesti noudatettu korvauskäytäntö huomioiden vakuutetun tahtomatta tapahtuvaa kaatumista ja siihen liittyvää ulkoisen tekijän aiheuttamaa vammautumista voidaan lähtökohtaisesti pitää odottamattomana tapahtumana. Selvityksestä ei ilmene, että A olisi kaatuillut jatkuvasti ja toistuvasti. Tällaista ei voida päätellä siitä, että A on selvityksen mukaan kaatunut maaliskuussa 2011, eikä siitä, että hoitajat ovat auttaneet hänet ylös heinäkuussa 2011. Asiassa esitetty selvitys huomioiden A:n kaatumista ei voida tapahtumana pitää ennakoitavana myöskään A:n pystyasennossa ilmenevää verenpaineen laskua koskevan maininnan perusteella tai hoitotyön merkinnöissä mainitun väsyneisyyden taikka hänen muiden perussairauksiensa johdosta. Selvityksestä ei myöskään ilmene, että 23.7.2011 tapahtunut kaatuminen olisi johtunut jostakin tietystä A:n sairaudesta tai A:lle tulleesta sairauskohtauksesta.

Edellä esitetyin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että A:ta on 23.7.2011 kohdannut vakuutusehdoissa tarkoitettu tapaturma, joka on aiheuttanut hänelle lonkka- ja kylkiluumurtumia.

Oliko kysymyksessä tapaturmainen kuolema?

A:n omaiset ovat valituksessaan katsoneet, että kaatumistapaturma on aiheuttanut A:n ennenaikaisen kuoleman. Vakuutusyhtiö on kiinnittänyt huomiota siihen, että A:n perus- ja välittömänä kuolemansyynä on ollut sepelvaltimotauti. Yhtiö on myös katsonut, että A:lla ei ole ruumiinavauksessa todettu kuolemaan johtavia vammoja. Kirjelmissään vakuutusyhtiö ei ole kiistänyt omaisten väitettä siitä, että kaatumistapaturmasta aiheutuneet vammat olisivat olleet A:n nyt tapahtuneen kuoleman edellytys.

Vakuutusehtojen mukaan oikeus kuolinkorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee tapaturmaisesti ja tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana. Kuolintapauskorvauksen maksamisen osalta merkitystä ei ole sillä, ovatko vakuutetun muut sairaudet mahdollisesti myötävaikuttaneet hänen kuolemaansa, mikäli kuoleman voidaan katsoa olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Koska vakuutusehtojen mukaan oikeus kuolintapauskorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee tapaturmaisesti, korvattavuutta arvioidaan sen perusteella, olisiko vakuutettu todennäköisesti kuollut samana ajankohtana myös ilman kyseistä tapaturmaa.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n kuolemaan johtanut tapahtumaketju sai alkunsa kaatumisesta seuranneista murtumista. Murtumat ovat oikeuslääkärin lausunnon perusteella myötävaikuttaneet A:n kuolemaan. Vakuutusyhtiö ei ole kiistänyt omaisten väitettä siitä, ettei A olisi kuollut ilman tapaturman aiheuttamia murtumia. Näiden seikkojen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo A:n kuolleen tapaturmaisesti hänelle 23.7.2011 sattuneen tapaturman johdosta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan edunsaajille kuolintapauskorvauksen vakuutussopimuksen mukaisesti.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Niemi ja Sibakov. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA