Haku

VKL 69/12

Tulosta

Asianumero: VKL 69/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.04.2013

Hoitokulujen korvaaminen Olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1942) oli 15.2.2010 ollut kiipeämässä vene- ja traktoritallin katolle poistamaan lumia ja heittänyt oikealla kädellä lasikuituisen lumikolan katon päälle. Tässä yhteydessä oikeaa olkapäätä vihlaisi ja se alkoi särkeä. Vakuutettu hakeutui lääkärin hoitoon 22.2.2010, kun kipulääkkeet eivät tehonneet. Vakuutettu oli sairaalaosastohoidossa 22.2. – 24.2.2010, koska hänellä todettiin erittäin korkeita verenpainearvoja. Samassa yhteydessä myös vakuutetun oikeaa olkapäätä on tutkittu kliinisesti ja arvioitu kyseessä olevan kiertäjäkalvosinoireyhtymä.

Magneettikuvauksessa 4.3.2010 on todettu olkalisäkkeen alaisen limapussin laajentuminen, kiertäjäkalvosimessa supraspinatusjänteen kiinnityksen repeämä, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja olkanivelen rustopintojen ohentumista. Leikkauksessa 19.4.2010 korjattiin oikean olkapään ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen 1,5 cm:n repeämä. Oikeaan olkapäähän jäi liikkuvuuden ongelmaa ja vakuutetulle suoritettiin uusi magneettitutkimus 11.10.2010, jossa todettiin leikkauksen jälkitilaan sopivat löydökset.  Oikea olkapää on leikattu uudelleen 19.5.2010, jolloin on tehty olkanivelen kiinnikkeiden vapautusta. Lisäksi vakuutettu on kaatunut 30.1.2011 oikean käden päälle, jonka seurauksena on todettu oikean olkaluun yläosan murtuma. Vakuutettu haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 11.7.2011 suorittanut korvauksia oikean olkapään hoitokuluista yhteensä 158,64 euroa liittyen 15.2.2010 tapaturmaan. Samana päivänä päivätyssä toisessa korvauspäätöksessään yhtiö toteaa, että korvauksia oikean olkapään hoitokuluista ei voida maksaa 1.3.2010 jälkeen, koska venähdysvamman osuuden katsotaan olevan ohi.

Yhtiö totesi, että vakuutetun heittäessä lumikolaa kierteisellä liikkeellä katolle olkapään kipeytymistä ei aiheuttanut mikään ulkoinen syy, joten kyseessä ei katsottu olevan vakuutusehtojen mukainen tapaturma vaan äkillisestä liikkeestä aiheutunut venähdysvamma. Vakuutettu sai lähetteen olkapään magneettitutkimukseen 1.3.2010, eikä magneettitutkimus ole tarpeellinen venähdysvamman tutkimiseksi. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoi tapaturman osuuden olleen ohi 1.3.2010 ja tämän jälkeen hoidon tarve johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä olkapäässä. Lisäksi yhtiö on maininnut, että vaikka tapaukseen liittyisi jokin ulkoinen tekijä, kuten horjahtaminen tikapuilta, ei vammamekanismi yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan riittäisi yksinään aiheuttamaan kiertäjäkalvosinjänteen repeämää. Tapaturmavakuutuksesta korvataan ainoastaan korvattavan vamman hoidosta aiheutuneista kuluja. Koska vakuutettu yhtiön mukaan hakeutui 22.2.2010 sairaalahoitoon ensisijaisesti korkeiden verenpainearvojen takia, ei korvausta sairaalahoitojaksolta voida maksaa.

Vakuutusyhtiö on antanut 16.8.2011 korvauspäätöksen liittyen tapaturmaan 30.1.2011. Yhtiö totesi, että tapaturmavakuutuksesta korvataan ainoastaan tapaturmavamman hoidosta aiheutuneista kuluja. Vakuutetulle aiheutui 30.1.2011 tapaturmasta oikean olkaluun murtuma. Vakuutetulla on jo ennen tapaturmaa ollut olkapäässä kiertäjäkalvosinjänteen vauriosta seurannutta liikerajoitusta ja todettu hermovaurio. Koska lääkärikäynnit 9.3.2011, 15.4.2011, 17.5.2011, 3.6.2011 ja 15.6.2011 sekä leikkaus 19.5.2011 eivät ole liittyneet 30.1.2011 aiheutuneen tapaturmavamman hoitoon, vaan tapaturmavammasta riippumattoman vaivan hoitoon, ei korvausta kyseisistä kuluista maksettu.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen tapaturman 15.2.2010 osalta todeten päätöksessä 5.9.2011, että vakuutetun olkapään kipeytyminen ei johdu ulkoisesta syystä, vaan se on tapahtunut äkillisen liikkeen tai voimaponnistuksen seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan äkillisestä liikkeestä tai voimaponnistuksesta aiheutuneista vammoista korvataan vain lihaksen tai jänteen venähdysvammat. Olkapään hoito 1.3.2010 jälkeen ei aiheudu venähdysvamman vaan jännerepeämän hoidosta. Sairaalahoitojakso 22.2. – 24.2.2010 aiheutuu korkeiden verenpainearvojen ja sydämen tutkimisesta. Asiakirjoista ei ilmene mitään sellaista tietoa, jonka perusteella korvauspäätöstä 11.7.2011 olisi aiheellista muuttaa.

 

Valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi oikean olkapään hoitokuluja kokonaisuudessaan. Hän hakeutui 22.2.2010 sairaalahoitoon käden ympärivuorokautisen kovan kivun takia. Vakuutettu epäilee, että 30.1.2011 sattunut oikean olkaluun murtuma on sotkenut asioiden käsittelyä vakuutusyhtiössä. Vasta leikkaus ja fysioterapia ovat johtaneet käden paranemiseen. Venähdys tikasrappusilla tasapainoillen oli niin voimakas, että kyseiset vammat syntyivät sen seurauksena, eikä kyseessä ole mikään huonosta kunnosta johtuva ikärappeuma.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että kyseessä ei ole ulkoisesta syystä johtuva tapaturma, vaan äkillisestä liikkeestä aiheutunut vamma, joista vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttava vamma on ainoastaan lihaksen tai jänteen venähdysvamma. Lisäksi korvattavuuden edellytyksenä on aina myös se, että tilan tai hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Myös mikäli vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen ovat olennaisesti vaikuttaneet korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat syyt, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutetulla on todetut AC-nivelen artroosi ja GH-nivelen rustopintojen ohentumat eivät yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ole seurausta kuvatusta vakuutustapahtumasta vaan ovat siitä riippumattomia, rappeumaperäisiä muutoksia. Vakuutetulla todetun supraspinatusjänteen insertion repeämän ei voida myöskään katsoa olevan syy-yhteydessä kuvattuun lieväenergiseen, olkapään kipeytymiseen johtaneeseen tapaturmaan 15.2.2010, vaikka supraspinatusjänteen katsottaisiin ennen repeämistään venähtäneen, koska yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan kunnossa oleva kiertäjäkalvosinjänne repeää vain hyvin voimakkaan tapahtuman seurauksena, esimerkiksi nivelen mennessä sijoiltaan. Tämän tyyppistä voimakasta tapahtumaa ei vahinkoilmoituksesta tai lääkäriasiakirjoista käy ilmi.

Mikäli kiertäjäkalvosinjänne repeää lievemmän vammamekanismin seurauksena, ovat lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan repeämään olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat, jänteen lujuutta heikentävät seikat, kuten rappeuma. Myöskään kunnossa oleva hauislihasjänne ei voi yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan revetä kuvatun tapahtuman seurauksena ilman, että siinä olisi itsessään sen lujuutta heikentäviä tekijöitä. Olkanivelen rappeumamuutokset altistavat jännerepeämille vähäistenkin voimavaikutusten seurauksena.

Vakuutetulla on myös todettu myöhemmin tehdyissä tutkimuksissa kaularangassa nikamavälilevymadaltumaa, discusprotruusiota, juurikanavakaventumaa ja päätelevymuutoksia sekä ENMG-tutkimuksessa molempien käsien karpaalikanavaoireyhtymät ja brachiaalipleksuksen vaurio. Kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin myös ponssin alueella iskeemisen tapahtuman jälkitilaksi sopiva muutos. Näiden muutosten ei myöskään voida katsoa olevan yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan seurausta kuvatusta vakuutustapahtumasta ja syy-yhteydessä vakuutustapahtumaan, vaan olevan siitä riippumattomasta tilasta aiheutuneita muutoksia. Koska äkillisen liikkeen perusteella vakuutusehdoissa on määritelty korvattavaksi vammaksi vain lihaksen tai jänteen venähdysvammat, jäävät muiden kuin lihakseen tai jänteeseen kohdistuneiden vammojen/muutosten hoidot ja tutkimukset korvauspiirin ulkopuolelle jo ehtojenkin mukaan.

Yhteenvetona vakuutusyhtiö katsoo, että ottaen huomioon mitä kuvatunlaisen tilanteen aiheuttamista vammoista on mainittu vakuutusehdoissa, esitetyn lievän vammamekanismin ja tutkimuksissa todetut rappeumamuutokset, ei perusteita korvausten maksuun 1.3.2010 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ole. Edellisestä poiketen korvausta ei kuitenkaan voida suorittaa sairaalahoitojaksolta 22. – 24.2.2010, vaikka vakuutettu on ensisijaisesti hakeutunut olkapään kipujen vuoksi lääkäriin, koska sairaalahoidon tarve ei ole aiheutunut olkapään kipeytymisestä, vaan korkeiden verenpaineiden hoitamisesta. Se, että sairaalahoidon aikana on hoidettu myös vakuutetun oikeaa olkapäätä, ei ole peruste sairaalahoitojakson korvaamiseen, koska olkapään kiputila itsessään ei todennäköisesti olisi vaatinut sairaalahoitojaksoa.

Vakuutetulle 30.1.2011 aiheutunut oikean olkapään murtuma on myös käsitelty yhtiössä. Vakuutetulle on annettu kyseisen tapaturman perusteella kielteinen korvauspäätös olkapään kiertäjäkalvosinjänteen repeämän ja hermovaurioiden hoidosta aiheutuneista kuluista, koska niiden ei ole katsottu liittyvän kyseiseen tapaturmaan. Mikäli vakuutetulla ei ollut tarkoituskaan hakea kyseisistä kuluista korvausta tapaturman 30.1.2011 perusteella, yhtiö pahoittelee että asiaa on lähdetty käsittelemään hoitokulujen korvattavuuden osalta myös kyseisen tapaturman perusteella.

 

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään sairauskertomusmerkinnät 22.2.2010, 24.2.2010, 26.2.2010, 3.3.2010 (rasitus-EKG), 25.3.2010, 19.4.2010 (sisältää olkapään leikkauskertomuksen), 5.8.2010, 30.8.2010, 14.10.2010, 25.11.2010, 27.12.2010 (sisältää rannekanavien leikkauskertomuksen), 15.4.2011, 17.5.2011 ja 19.5.2011 (sisältää olkapään leikkauskertomuksen), lausunto kaularangan magneettitutkimuksesta 13.8.2010, lausunto olkapään magneettitutkimuksesta 11.10.2010, lausunto kaulan magneettitutkimuksesta 2.11.2010 ja lausunto oikean olkanivelen magneettiarthrografiasta 4.3.2010 sekä fysioterapeutin merkinnät 19.3.2010 – 26.7.2011.

Sairauskertomusmerkinnän 24.2.2010 mukaan vakuutettu on hakeutunut terveyskeskukseen noin viikon ajan kestäneiden hartia- ja olkaseudun kipujen takia ja tullut osastolle lähinnä sattumalöydöksenä todettujen korkeiden verenpainearvojen takia. Oikean olkapään osalta on arvioitu kyseessä olevan todennäköisimmin kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Annettu kortikosteroidipistos ja jos vakuutettu kokee siitä apua, voidaan omassa terveyskeskuksessa muutaman viikon kuluttua tehdä uudestaan.

Oikean olkanivelen magneettiarthrografialausunnon 4.3.2010 mukaan vakuutetulla on todettu olkalisäkkeen alaisen limapussin laajentuminen, kiertäjäkalvosimessa ylemmän lapalihaksen (supraspinatus) jännekiinnityksen repeämä, olkalisäkesolisluunivelen (AC) nivelrikkoa sekä olkanivelen (GH) rustopintojen ohentumista etupainotteisesti.

Oikean olkapään leikkauskertomuksen 19.4.2010 mukaan olkapäähän on tehty kiertäjäkalvosimen korjausleikkaus ja acromioplastia eli olkalisäkkeen avarrus sekä bicepsin pitkän pään jänteen tenotomia.

Kaularangan magneettikuvauslausunnon 13.8.2010 mukaan todettiin nikamavälilevymadaltumaa ja juurikanavakaventumaa, johon liittyvien diskusprotruusioiden ja reunakerrostumien todetaan selittävän vakuutetun oireistoa.

Oikean olkapään leikkauskertomuksen 19.5.2011 mukaan oikean käden liikerata ei ole palautunut, joten vakuutetulle on suoritettu olkanivelen kapseli aukaisu/vapautus sekä olkanivelen puhdistus.

 

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että ensimmäinen lääkärissäkäyntimerkintä 22.2.2010 terveyskeskuksesta puuttuu. Hoitoyhteenvedon 24.2.2010 mukaan vakuutettu otettiin sairaalaan korkean verenpaineen vuoksi. Samalla tutkittiin myös olkapäätä. Mistään tapaturmasta ei mainita. Magneettikuvauksessa 4.3.2010 todettiin olkalisäkkeen alaisen limapussin laajentuminen, kiertäjäkalvosimessa ylemmän lapalihaksen jännekiinnityksen repeämä, lapa-solisnivelen nivelrikkoa sekä olkanivelen rustopintojen ohentumista etupainotteisesti.

Leikkauksessa 19.4.10 korjattiin ylemmän lapalihaksen osittainen 1,5 cm repeämä. Leikkausindikaatioksi mainitaan oikean olkapään hankala kiputila ja liikuntakyvyttömyys. Diagnoosi on M-alkuinen eli rappeumaperäinen. Olkapäähän jäi huono liike. Oirekuvan vuoksi on tehty kaularangan magneettikuvaus 13.8.2010, jossa nähtiin juurikanavakaventumia sekä aivosillan alueella verenkiertohäiriön jälkitilaan sopiva löydös. Olkapään MRI-kuvauksessa 11.10.2010 nähtiin edellisen leikkauksen jälkitilaan sopivat löydökset. ENMG:ssä oli hartiahermopunoksen vaurio, jonka lausunto puuttuu. Tämän vuoksi 2.11.2010 tehdyssä hartiahermopunoksen magneettikuvauslausunnossa ei mainita hartiahermopunoksesta mitään.

Kaatuessaan 30.1.2011 vakuutettu on saanut oikean olkaluun yläosan murtuman. Tästä ei mainita hoitavan lääkärin tekstissä 15.4.2011 sanallakaan. Leikkauksessa 19.5.2011 tehtiin olkanivelen kiinnikkeiden vapautusta. Vahinkoilmoituksen 15.2.2011 mukaan vakuutettu oli kiipeämässä tikkaita ja heitti oikeassa kädessä olevan lasikuituisen lumikolan kierteisellä liikkeellä tallin katolle, olkapäässä vihlaisi ja sitä alkoi särkeä. Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja 1.3.2010 saakka.

Asiakirjoja puuttuu runsaasti. Äkilliset ruumiinvammat eivät ole sama asia kuin vakuutusehtojen mukainen tapaturmakäsite. Vahinkoilmoitus on tehty vuosi tapahtuneen jälkeen. Mahdollinen tapaturma mainitaan ensimmäisen kerran hoitavan lääkärin tekstissä 15.4.2011, siis yli vuoden kuluttua tapahtuneesta ja vasta uuden vamman jälkeen, jota ei ole tekstissä mainittu. Jollei puuttuvista asiakirjoista löydy aikaisempaa mainintaa mahdollisesta tapaturmasta, on tuon yli vuoden viiveen katsottava olevan liian pitkä. Kun ilmoituksenkaan tapahtumakuvaus ei sisällä mitään tapaturman aiheuttajaksi sopivaa ulkoista tekijää jää joka tapauksessa jäljelle tapaturmamielessä korkeintaan lihaksen ja jänteen kipeytyminen.

Ensimmäinen magneettikuvaus on tehty reilut kaksi viikkoa myöhemmin ilmoitetun tapaturman jälkeen. On selvää, että todetut nivelrikkomuutokset olkanivelessä ja lapa-solisnivelessä eivät ole voineet kehittyä noin lyhyessä ajassa, vaan ne ovat merkkinä olkapään rappeumasta. Kiertäjäkalvosimen repeämä voi syntyä joko tapaturmaperäisesti tai rappeumaperäisesti. Tapaturmaperäinen repeämä vaatii voimakkaan vammaenergian, kuten olkanivelen sijoiltaanmenon, eikä tuollaista voimakasta vammaenergiaa ole tilakuvauksen perusteella olkapäähän kohdistunut.

Tapahtuman 15.2.2010 jälkeen vakuutetulla on eri tutkimuksissa todettu oikean olkapään kiputila ja toimimattomuus, olkanivelen rappeumaperäisiä muutoksia ja hartiahermopunoksen vaurio. Todetun hermovaurion osuutta tapahtumaan 15.2.2010 ei voi arvioida, koska sitä ei ole alkuperäisissä käytettävissä olevissa asiakirjoissakaan pohdittu. Kuvattu vammamekanismi on ollut lääketieteellisesti riittävä aiheuttamaan oikean olkapäähän venähdystyyppisen vamman, ei kiertäjäkalvosimen vammaa eikä hartiahermopunoksen vammaa.

Lääketieteellisen tiedon perusteella terveen olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä vaatii korkeaenergisen vamman eikä kuvattu vammamekanismi sovi sellaiseksi. Tapaturman 15.2.2010 osuus on katsottava vähäiseksi oireistolle, joka pääosin aiheutuu olkanivelen rappeumaperäisistä muutoksista sekä kaularangan ja hartiahermopunoksen vioista. Tapaturmaa ei mainita missään sairauskertomusmerkinnässä eikä röntgenlähetteessä ennen kuin yli vuoden kuluttua ilmoitetusta vammasta. Löydökset, tutkimukset ja eri toimenpiteet ovat siis liittyneet yli vuoden ajan toisiinsa, kuten sairausperäisissä vaivoissa tavallisesti on.

Vakuutetun oikean olkapään hoito- ja tutkimuskulut ovat aiheutuneet 15.2.2010 sattuneesta tapaturmasta 1.3.2010 saakka. Sairaalahoitojakso 22. – 24.2.2010, joka on ollut verenpainekriisin vuoksi tarpeellinen, ei kuulu korvattavaksi. Hartiahermopunosvaurion ja rannekanavaoireyhtymän pohdinta näillä vajavaisilla tiedoilla ei onnistu. Kyseenalaista on, voidaanko koko tapahtumaa yleensäkään arvioida tapaturmaksi, kun ei sellaisesta ole yhtään merkintää yli vuoteen.

 

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän ja puuttuvia asiakirjoja: sairauskertomusmerkinnät 22.2.2010, 26.2.2010 ja 25.3.2010 sekä fysioterapeutin merkinnät 19.3.2010 – 26.7.2011. Lisäkirjelmässään vakuutettu on käynyt läpi yksityiskohtaisesti lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon ja kommentoinut sitä.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.2. mukaan lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvaus maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.

Rajoitusehdon 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Rajoitusehdon 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetulle 15.2.2010 tapahtuneen oikean olkapään kipeytymisen katsottava aiheutuneen vakuutusehtojen mukaisen tapaturman seurauksena. Jos on, on vielä arvioitava, ovatko oikean olkapään hoitokulut aiheutuneet tämän tapaturman seurauksena vai siitä riippumattoman sairauden tai vian vaikutuksesta.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Puheena olevassa tapauksessa vakuutettu on kertomansa mukaan heittänyt lumikolan katolle kierteisellä liikkeellä. Vakuutettuun ei siis ole kohdistunut mitään ulkoista tapaturmaa aiheuttavaa tekijää, vaan kyseessä on ollut oma liikesuoritus. Asiassa ei siten ole kyse tapaturmasta tämän vakuutusehtokohdan perusteella arvioituna.

Lisäksi vakuutusehtojen mukaan tapaturmaksi katsotaan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvaus maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Vakuutetulle on aiheutunut ylemmän lapalihasjänteen repeämä äkillisen liikkeen yhteydessä, jonka lautakunta katsoo olevan tapaturma tämän vakuutusehdon mukaan arvioituna. Korvattavuuden edellytyksenä on kuitenkin, että vamman pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäistapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin.

Vakuutettu on tehnyt korvaushakemuksen vasta 15.2.2011 eli vuosi ilmoitetun vahinkotapahtuman jälkeen. Tiedot itse vahinkotapahtumasta ovat olleet asiantuntijalausunnon laatimishetkellä vajavaiset. Vakuutettu on lisäkirjelmänsä yhteydessä täydentänyt valitustaan ja toimittanut ensi vaiheen sairauskertomusmerkinnät 22.2.2010, 26.2.2010 ja 25.3.2010.

Vakuutetulla on todettu vahinkotapahtuman seurauksena osittainen supraspinatusjänteen repeämä, joka on kiertäjäkalvosinvaurio. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttää voimakasta mekanismia, esimerkiksi sellaista, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Lautakunta toteaa esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja asiatuntijalausunnon perusteella, että lääketieteellisen tietämyksen mukaan ei ole todennäköistä, että oikean olkapään kiertäjäkalvosimen vamma olisi voinut aiheutua terveeseen olkapäähän kuvatun heittoliikkeen yhteydessä. Käytettävissä olevin tiedoin vamman syntymiseen ovat olleet olennaisesti vaikuttamassa tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset syyt, jotka ovat aiheuttaneet kiertäjäkalvosimen vaurioitumisen lievällä mekanismilla.

Lopputulos

Lautakunta katsoo vakuutusyhtiön päätöksen olevan asianmukainen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.



VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia