Tapahtumatiedot
Asiakkaiden kolme vuotta vanha hevonen oli lopetettu 4.12.2012 neurologisten oireiden ja epäillyn selkäydinvaurion vuoksi. Hevosen esitietojen mukaan se oli syksyllä 2011 kaatunut pesukarsinassa, minkä jälkeen sillä oli alkanut ilmetä kiputiloja, jäykkää liikehdintää ja takajalkojen oikomista. Fysioterapiasta ja kipulääkityksestä huolimatta em. oireilut olivat jatkuneet ja pahentuneet, minkä vuoksi hevonen oli viety 26.11.2012 eläinsairaalaan tutkittavaksi. Röntgenkuvista oli todettu mm. hevosen 4-5 kaulanikaman välisen fasettinivelen olevan voimakkaasti suurentunut, joten eläinlääkäri antoi diagnoosiksi epäilty selkäydinvaurio. Eläinlääkäri vielä arvioi hevosen paranemisennusteen käytön suhteen huonoksi ja suositteli hevosen lopettamista.
Asiakkaat hakivat korvausta hevosen lopettamisesta hevosen perushenkivakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö teki kielteisen korvauspäätöksen. Yhtiö arvioi hevosen oireiden johtuneen kaularangan röntgentutkimuksissa havaituista muutoksista. Yhtiön mukaan röntgenkuvissa todetut muutokset ovat osin selkeästi kasvuhäiriöperäisiä muutoksia ja osa (4. ja 5. nikamavälin muutokset) voi olla myös traumaperäisiä muutoksia. Molemmat em. muutokset voivat aiheuttaa painetta selkäytimeen, mutta selkeimmin kuitenkin välittömästi selkäydinkanavan reunalla olevat C4 ja C6 kraniaalisen kasvulinjan reaktiot. Yhtiön mielestä sen käytettävissä olleiden tietojen perusteella hevosen tila ei ole ollut eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan sellainen, että hevosen lopetus olisi ollut vakuutusehdoissa tarkoitettavalla tavalla välttämätöntä. Ennuste tulevaa käyttöä ajatellen oli vain ollut huono. Vakuutuksesta ei kuitenkaan korvata hevosen käyttöarvon alenemista tai sen vuoksi tehtyä lopetusta.
Hevosen kahden vuoden iässä pesukarsinassa sattuneesta kaatumisesta yhtiö on erikseen todennut että, vakuutus korvaa hevosen arvon tapaturmatilanteessa, jos se on loukkaantunut tapaturmaisesti niin pahoin, että se on lopetettava välittömästi tapaturman yhteydessä eikä sen pelastamiseksi ole ollut enää mitään tehtävissä. Kyseisen kaatumistilanteen jälkeen hevosen tila ei ole ollut niin vakava, että hevosen tila olisi vaatinut sen välitöntä lopetusta.
Vakuutus ei korvaa hevosen arvoa, jos lopetukseen johtanut syy tai osa syy on kasvuhäiriöperäisissä muutoksissa, joita yhtiön asiantuntijaeläinlääkärin arvion mukaan on ollut todettavissa hevosen kaularangan alueella. Vakuutus ei myöskään korvaa hevosen arvoa, jos lopetukseen johtanut syy on ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä aiheuttanut sairaus tai vamma. Hevosen arvoa ei korvata silloinkaan, jos lopetukseen johtanut syy on vamma nivelessä, kuten nyt kyseessä olevassa tapauksessa hevosella todetut fasettinivelmuutokset. Edellä mainituissa tilanteissa vakuutus ei korvaa hevosen arvoa, vaikka sen lopetus olisi eläinsuojelullisista syistä johtuen välttämätöntä.
Asiakkaiden valitus
Asiakkaat vaativat vakuutusyhtiötä maksamaan lopetetun hevosen perushenkivakuutuksesta 5.000 euron korvauksen.
Asiakkaat vetoavat hevosen perushenkivakuutuksen ehtojen kohtiin 3.1 ja 3.2.
Asiakkaiden mielestä heidän hevosensa lopettamisessa oli ollut kyse vakuutusehtojen 3.1 kohdassa tarkoitetusta vaikeasta sairaudesta. Lopettaminen oli ollut eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä, koska hevonen oli sairastunut niin pahoin, ettei sitä voitu jatkuvasta hoidosta huolimatta pitää elossa. Hevosen lopettamisen syynä ei ollut mikään vakuutusehtojen 3.2. kohdassa mainittu tilanne. Vakuutusyhtiöllä on näin ollen velvollisuus korvata heille hevosen vakuutusmäärä 5.000 euroa ilman omavastuuta.
Eläinsairaalan eläinlääkäri on ainoa hevosta välittömästi ennen lopettamista tutkinut lääkäri, joka on voinut arvioida hevosen tilaa ja lopettamisen tarpeellisuutta paitsi kirjallisen aineiston (röntgenkuvien), myös hevosen kliinisen tutkimisen perusteella. Kyseinen eläinlääkäri on Suomen johtavia hevoslääketieteen asiantuntijoita ja erikoistunut hevosten selkäsairauksiin ja omaa useiden vuosikymmenten kokemuksen alalta. Sen sijaan vakuutusyhtiön käyttämä eläinlääkäri ei ole tutkinut hevosta ollenkaan, vaan vakuutusyhtiön arviot lopettamisen syystä sekä välttämättömyydestä perustuvat ainoastaan kirjalliseen materiaaliin. Arviot eivät perustu hevosen oireiden konkreettiseen havainnointiin.
Hevosen potilaskertomuksesta ilmenevästi eläinlääkäri oli havainnut 26.11.2012 hevosen tilasta muun muassa seuraavaa: lantioalue kramppailee, vaikeuksia kääntymisissä, äkillisiä kipukohtauksia, käynnissä kompastelua, ataksisuutta päätä kohotettaessa ja takaosan nuljahtelua. Hevosen kliinisessä tutkimuksessa eläinlääkäri oli todennut 4. ja 5. kaulanikaman välisen fasettinivelen nivelrikon. Eläinlääkärin 27.11.2012 lausunnossa on todettu, että hevosen kliinisen tutkimuksen ja röntgenkuvien perusteella hänen diagnoosinaan on suspekti selkäydinvaurio, jonka johdosta hevosen paranemisennuste on käytön suhteen huono. Eläinlääkäri oli suositellut hevosen lopettamista.
Eläinlääkärin 2.8.2013 antamassa lääkärintodistuksessa on tarkennettu tutkimushavaintoja ja lopettamisen syytä seuraavasti:
"Suurentunut fasettinivel ahtauttaa nikamien välisen aukon aiheuttaen painetta kyseessä olevasta aukosta tuleviin hermojuurlin. Hevosella havaittujen ataksiaoireiden johdosta fasettiniveltulehdus aiheuttaa todennäköisesti painetta myös selkäytimeen. Kyseessä on rappeutumistyyppinen niveltulehdus, joka syntytavaltaan saattaa olla tapaturmaperäinen. Kyseessä ei ole kasvuhäiriö. Kaularangan alueella havaitut nikamien kasvuruston paksuuntumat ovat niin lieviä, etteivät ne aiheuta selkäytimen toimintahäiriötä."
Samaisen eläinlääkärin 5.11.2013 antamassa todistuksessa on lisäksi todettu tarkentavasti seuraavaa:
"Neurologisten häiriöiden todettiin johtuvan suurentuneen 4. ja 5. kaulanikaman välisen fasettinivelen aiheuttamasta selkäytimen kompressiosta, jonka vuoksi hevonen ei pysty hallitsemaan liikkeitään. Suurentunut fasettinivel ahtauttaa myös kaulanikamien välisen juuriaukon kohdistaen puristusta tästä aukosta tulevaan hermojuureen. Koska kompression aiheuttamaa selkäydinvauriota ei voida hoitaa, päätti omistaja lopetuttaa hevosen eläinsuojelullisista syistä."
Hevosen lopettaminen on mainitussa tilanteessa ollut eläinlääketieteellisesti perusteltua ja välttämätöntä, vaikka välttämättömyydestä ei olekaan otettu erikseen mainintaa eläinlääkärin lausuntoon. Hevosen elossa pitämisellä olisi toimittu vastoin eläinsuojelulain 14 §:ää ja mahdollisesti syyllistytty eläinsuojelurikokseen. Lisäksi yleisesti sovelletun periaatteen mukaan lopettamista pidetään välttämättömänä silloin, kun hevosella on tuskaa tuottavia, voimakkaita ja jatkuvia kipuja, joita ei voida hoidolla lievittää ja kun eläin on lopettamishetkellä sellaisessa tilassa, että sen hengissä pitäminen on ilmeistä julmuutta sitä kohtaan.
Asiakkaiden mielestä heidän hevosensa elossa pitämiselle ei ole ollut mahdollisuuksia. Hevosen mahdollisesti tapaturmaperäisestä syystä alkanut sairaus oli edennyt niin pitkälle, että jatkuvasta hoidosta huolimatta hevosen kivut olisivat jatkuneet huomattavan pahoina. Hevosen oireet olivat lisäksi niin vakavat, että sen käyttöä jatkettaessa se olisi voinut sairautensa vuoksi aiheuttaa sitä käyttävälle ihmiselle tai sen lähellä olevalle toiselle hevoselle hengenvaarallisia vammoja. Eläinlääkäri oli kliinisen tutkimuksen jälkeen kieltänyt hevosen käyttämisen (mm. selkään nousemisen) vaarallisena. Hevosella olisi myös ollut elossa pidettäessä myös jatkuva halvaantumisriski.
Lopettamisen perusteena ei ole ollut pelkästään hevosen käyttöarvon tai suorituskyvyn alentuminen. Mikään hoitokeino ei ollut tuottanut oireiden ilmenemisen jälkeen pysyvästi parantavia tuloksia, vaikka hevosta oli yritetty hoitaa jo yli vuoden ajan. Pysyvästi parantavaa hoitokeinoa (mm. kirurgista toimenpidettä) näin pahaksi edenneeseen selkäydinvaurioon ei ole ollut olemassa. Lopettaminen on ollut ainoa perusteltu vaihtoehto.
Eläinlääkärin 2.8.2013 antamasta lausunnosta myös ilmenee, lopettamisen syynä ei ole ollut kasvuhäiriö. Lopettamisen syynä eivät ole myöskään muut vakuutusehtojen 3.2. kohdassa mainitut seikat. Lopettamisen syynä oleva suspekti selkäydinvaurio ei ole liikuntaelimen sairaus tai vamma. Hevosella ollut raajojen inkoordinaatio on johtunut epäillystä murtumasta ja selkäydinvauriosta. Kyse ei ole myöskään ollut vammasta jänteissä, nivelissä tai muusta vastaavasta löydöksestä. Vakuutusyhtiöllä ei ole oikeutta tulkita rajoitusehtoja siten laajentavasti, että hevosella 27.11.2012 diagnosoitu sairaus luettaisiin sellaiseksi.
Vakuutuksissa olevia yleisiä rajoitusehtoja on vakiintuneen käytännön mukaan tulkittava suppeasti (esim. VKL 77/07 24.4.2007 ja VKL 757/06 27.2.2007). Vakuutusyhtiön korvauspäätöksissä (päätös 25.1.2013 ja uudelleenkäsittelyn päätös 25.2.2013) ovat sanamuodoltaan laajentava tulkinta rajoitusehdoista ja siten vakiintuneen käytännön vastainen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaiden hevonen lopetettiin kaularangan alueella todettujen kasvuhäiriö ja/tai traumaattisten fasettinivelten nivelrikkomuutosten aiheuttamien nk. ataktisten liikuntahäiriöiden vuoksi joulukuussa 2012. Lopetukseen päädyttiin eläinsairaalan eläinlääkärin tulevaan käyttöennusteeseen pohjautuvan suosituksen perusteella omistajan päätöksellä.
Hevosen oireiden perussyynä oleva sairaus ja sen komplikaatio ovat eri asioita. Yleisen eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan nyt kysymyksessä olevassa tilanteessa hevosen kohdalla ei ole ollut kyse tapaturmaperäisestä selkäydinvaurioista vaan joko kasvuhäiriöperäisen tai tapaturmataustaisen luustomuutoksen komplikaationa aiheuttamasta, sekundaarisesta mekaanisesta paineesta hermokudokseen, joka oli aiheuttanut hevoselle nk. ataktisena oireiluna havaittuja liikuntahäiriöitä. Edellä mainittujen oireiden taustasyyt olisi voitu tarvittaessa selvittää tarkemmin lopetuksen jälkeen tehtävässä ruumiinavauksessa, joka on epäselvissä hevosen lopetukseen johtaneissa syissä vakuutuskorvauksen edellytys.
Yhtiö on toistanut näkemyksensä, että asiakkaiden hevosen lopettamisessa on ollut kyse vakuutuksen rajoitusehtojen mukaisesta tilanteesta. Vakuutus ei korvaa hevosen arvoa, jos lopetukseen johtanut syy on ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä aiheuttava sairaus tai vamma. Hevosen arvoa ei korvata myöskään silloin, jos lopetukseen johtanut syy on vamma, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa. Vakuutus ei korvaa hevosen arvoa myöskään silloin, jos lopetukseen johtanut syy on kasvuhäiriö tai suorituskyvyn tai muun käyttöarvon aleneminen. Vakuutus ei korvaa hevosen arvoa em. tilanteissa, vaikka todettujen luustomuutosten taustalla olisi mahdollinen tapaturmainen loukkaantuminen tai oireet olisivat akutisoituneet tai ilmenneet mahdollisen tapaturman jälkeen. Näissä tilanteissa eläimen arvoa ei korvata, vaikka lopetus olisi ollut eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä.
Hevosen lopetus ei ole ollut myöskään vakuutusehdoissa tarkoitettavalla tavalla välttämätöntä välittömästi mahdollisen tapaturmaisen loukkaantumisen yhteydessä vuonna 2011.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon professori, hevossairauksien erikoislääkäri Riitta-Mari Tulamolta. Lausuntoa on pyydetty mm. siitä, onko hevosen lopettaminen ollut asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä.
Professori Tulamon 14.9.2015 lausunnon sisältö:
Lausuntonsa alussa Tulamo ilmoittaa, että hän on hevosen omistajien asianajajan pyynnöstä ja hänen kauttaan antanut hevosen omistajille epävirallisen lausunnon 6.11.2014 (2 sivua) hevosesta koskien vakuutusyhtiön lausuntoja kohta kohdalta sekä hänelle toimitettuja em. hevosen potilaskertomuksia, röntgenkuvia ja eläinlääkäreiden lausuntoja.
Seuraavaksi Tulamo kommentoi lausunnossaan hevoselle tehtyjä tutkimuksia ja pyrkii selventämään, mitä niillä tarkoitetaan ja mistä oireet johtuivat.
Esitietojen mukaan hevonen oli omistajan mukaan kaatunut pesukarsinassa alkusyksyllä 2011 pelästyttyään lähikarsinassa olleen hevosen saatua penisilliinishokin. Sen jälkeen hevosella oli alkanut ilmetä kiputiloja, jäykkää liikehdintää ja takajalkojen oikomista. Hevosta oli tutkinut kaksi eläinlääkäriä, mutta näistä tutkimuksista ei ole dokumentaatiota. Hevosen tilaa oli hoidettu hieronnalla ja kipulääkkein. Oireet olivat kuitenkin jatkuneet ja hevosen tila oli huonontunut edelleen. Hevonen oli toimitettun eläinsairaalaan eläinlääkärin tutkittavaksi 26.11.2012 eli noin vuosi em. kaatumisen jälkeen.
Eläinlääkäri oli tutkinut hevosen ja havainnut, että hevonen oli isokokoinen 3v ruuna. Sen risti oli voimakkaasti oikealta korkea ja sen oikeassa takajalassa oli shivering ilmiö, minkä ilmiön (värinä, vapina) syytä ei tunneta. Siinä hevonen 'ravistaa' jalkaansa usein liikkeelle lähtiessään. Otj kinnernivel oli täynnä (merkityksetön tai kintereessä voi olla esim. irtokappale). Selän ja ristin provokaatioissa oli voimakas suojajännitys (hevonen vastusti tutkimusta / jännitti?). Käynnissä hevonen kompasteli ja etenkin vasemman jalan (ilmeisimmin takajalka?) proprioseptiikka on huono. Tällä tarkoitetaan asentoaistia, eli hevonen ei hahmota, missä sen raaja(t) on. Käynnissä päätä kohotettaessa hevonen oli ataksinen eli sen takapää horjui, koska hevonen ei hallinnut takajalkojensa liikkeitä eikä tiennyt missä ne ovat. Takaosa nuljahteli käännöksissä. Tämä ilmiö liittyy edelliseen eli hevonen ei hallitse liikkeessä takajalkojaan, takajalkojen vuohisnivelet nuljahtelevat yli varsinkin käännöksissä eikä hevonen tiedä missä sen raajat ovat. Hevonen oli ontumaton liinassa juoksutettaessa, mutta sen takaosan työntö oli heikko. Lihasheikkous on tyypillistä selkäydinvauriolle. Hevonen seisoi etujalat linjassa. Asennonkorjausreaktio oli heikentynyt. Nämä molemmat viimemainitut liittyvät siihen että hevonen ei hahmota, missä sen raajat sijaitsevat.
Kaularangan röntgenkuvissa eläinlääkäri oli havainnut 4-5 kaulanikaman (C4-C5) välisen ns. fasettinivelen olevan voimakkaasti suurentunut ja aiheuttavan näin todennäköisesti painetta selkäytimeen/hermojuuriin. Samoin hän oli todennut 4-5 kaulanikaman välisen aukon olevan ahtaan. Sekä 4 että 6 kaulanikaman etuosan (eli kraniaalisessa) kasvulinjassa eläinlääkäri oli havainnut pienikokoisen reaktion selkäydinkanavaan päin. Eläinlääkäri oli epäillyt hevosella selkäydinvaurioita (selkäydinvaurio-suspekti) ja hänen mukaansa paranemisennuste oli huono. Siksi hän oli suositellut hevosen lopettamista.
Toinen eläinlääkäri lopetti hevosen 4.12.2012 eläinsairaalan suosituksesta eläinsuojelullisista syistä.
Hevosta 26.11.2012 tutkinut eläinlääkäri on tarkentanut lausuntoaan kahdesti: lausunnossa 2.8.2013 hän toteaa 4-5 kaulanikaman välisen fasettinivelen nivelrikon, joka on rappeutumistyyppinen niveltulehdus ja että taustalla saattaa olla trauma. Eläinlääkäri myös toteaa, että kyseessä ei ole kasvuhäiriö. Edelleen 5.11.2013 antamassaan lausunnossa eläinlääkäri kuvaa tarkemmin neurologisia löydöksiään ja toteaa, että omistaja päätti lopetuttaa hevosen eläinsuojelullisista syistä.
Professori Tulamo on samaa mieltä hevosta 26.11.2012 tutkineen eläinlääkärin kanssa siitä, että hevosella oli todennäköisimmin selkäydinperäinen vaiva ts. suspekti eli epäilty selkäydinvaurio. Tulamon mielestä on huomattava, että hevosen kaularangan röntgenkuvia on sangen hankala tulkita tarkasti, koska kaularangan rakenne on paksu ja kuvia ei yleensä saada kuin 1 suunnasta (lateraalisesti eli sivulta) seisovalla hevosella. Fasettinivelen murtuman diagnosointi olisi vaatinut myös toisesta suunnasta (dorsoventraalisesti eli ylhäältä alas) sekä erityisesti viistosti otettuja röntgenkuvia. Näitä ei ole esitetty, jolloin fasettinivelen murtumaa ei voida vahvistaa (konsultaatio tehty röntgenkuvista ulkomaille).
Lisäksi kasvuhäiriötä ja sen aiheuttamaa selkäydinvauriota epäiltäessä voidaan tehdä selkäytimen varjoainekuvaus ja viime kädessä hevosen ruumiinavaus, joiden perusteella tarkempi diagnoosi olisi mahdollista tehdä. Näitä ei kyseiselle hevoselle tehty.
Ruumiinavaus olisi selventänyt, oliko kyseessä fasettinivelen murtuma ja miten se painoi selkäydintä vai oliko kyseessä kasvuhäiriö ja sen aiheuttama selkäytimen vaurioituminen. Fasettinivel on pieni nikaman kummallakin sivulla oleva nivel, joka tukee nikamaa erityisesti kiertoliikkeessä. Nikaman fasettinivelen murtuma voi johtaa parantuessaan selkäytimen vaurioitumiseen. Murtuman parantuminen johtaa ao. kohdassa liialliseen luun muodostukseen (ns. kallus), joka sitten alkaa painaa selkäydintä.
Tulamo kuitenkin toteaa, että kasvuhäiriö nikamissa, ts. niiden kasvulinjoissa (ns. staattinen kompressio) nuorella hevosella kehittää nikamiin muutoksia. Kasvulinjaan kehittyy kasvuhäiriössä liikaluuta, jota tälläkin hevosella todettiin lievänä 4. ja 6. nikamassa. Tämä voi painaa selkäydintä, jolloin sen pinnalliset, takajalkoja hermottavat hermosäikeet vaurioituvat ensin ja myöhemmin myös etujalkojen syvemmällä olevat säikeet.
Selkäydin voi vaurioitua kasvuhäiriössä myös ns. dynaamisen kompression kautta eli silloin nikamien nivelet eivät kehity normaalisti ja nikamien välillä on liiallista liikettä, joka vaurioittaa selkäydintä, ensin sen pintaa ja sitten syvemmältä.
Selkäytimen vauriosta seuraa siis neurologiset oireet, hevonen ei hallitse varsinkaan takajalkojensa liikettä, koska takajalkojen hermotus kulkee selkäytimen pintakerroksessa. Tila pahenee usein ajan kanssa hermojen vaurioituessa lisää. Hevonen ei tiedä tai tunne, missä sen raajat ovat. Se kompastelee ja horjahtelee ja sen vuohiset nuljahtelevat ns. yli. Kun hevosen pää nostetaan ylös, se ei pysty enää silmillään hahmottamaan ympäristöään kunnolla ja liikehäiriöt pahenevat eli ataksia voimistuu, kun kyseessä on selkäydinvaurio. Kun etujalat asetetaan peräkkäin linjaan, hevonen ei korjaa asentoaan koska se ei tunne missä sen eturaajat ovat. Kyseisellä hevosella ilmeni kaikkia näitä oireita eläinlääkärin tutkimuksessa 26.11.2012.
Tulamo on edelleen todennut, että eläinlääkärin mukaan hevosella oli murtuma- ja selkäydinvaurioepäily, ja siitä johtuva raajojen inkoordinaatio (liikuntahäiriö). Selkäytimen neurologinen vaurio aiheuttaa siis liikuntahäiriön takajalkoihin, +/- etujalkoihin tai molempiin. Jos tila pahenee niin, että hevonen menettää kokonaan takajalkojen hallinnan, ja/tai jää makaamaan eikä pääse ylös, se tulee silloin lopettaa eläinsuojelullisista syistä. Kuitenkin nuoren hevosen kaulanikamien kasvuhäiriö on rajattu pois vakuutuskorvauksista.
Kaulanikamien kasvuhäiriö on tavallisin suurikokoisilla ori/ruuna hevosilla. Se ilmenee useimmiten 1-2 vuotiaana. Oireet voivat olla aluksi huomaamattomat tai hyvin lievät ja voivat akutisoitua esim. trauman/kaatumisen seurauksena. Tila ei parane, mutta lievät tapaukset saattavat toipua jonkinasteiseen käyttöön.
Eläinlääkäri ei määrännyt 26.11.2012 hevosta opetettavaksi eläinsuojelullisista syistä, vaan suositteli lopetusta, koska hän epäili hevosella selkäydinvaurioita. Tarkka diagnoosi jäi kuitenkin avoimeksi. Hevosen käyttöarvo oli menetetty ja paranemisennuste huono. Lopettaminen on omistajan kannalta mielekästä, kun hevosta ei voida käyttää ja se muodostuu vaaraksi itselle ja muille sekä ympäristölleen. Lopetus on ainoa järkevä vaihtoehto, kun ennuste on huono.
Professori Tulamon loppupäätelmät vakuutuslautakunnan esittämiin kysymyksiin:
1. Onko hevosen lopettaminen ollut asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä?
Hevosella ilmeni ataksia ja liikehäiriöitä, jotka olivat kestäneet yli vuoden ajan. Tähän ei ole varsinaista eläinlääketieteellistä hoitoa. Hevosen tutkinut eläinlääkäri suositteli hevosen lopettamista, koska epäili selkäydinvauriota, jonka ennuste oli huono. Eläinlääkäri olisi voinut määrätä hevosen lopetettavaksi, jos hän olisi todennut hevosen hengissä pitämisen olevan ilmeistä julmuutta sitä kohtaan. Lopettaminen ei eläinlääkärin mielestään ollut välttämätöntä. Omistaja teki päätöksen lopetuttaa hevosensa eläinsuojelullisista syistä. Kuitenkin vain hevosen tutkinut eläinlääkäri voi arvioida eläinsuojelullisten syiden perusteella lopetuksen välttämättömyyden.
2. Onko hevosen lopettamisen syynä ollut liikuntaelimen sairaus tai vamma?
Lopettamisen syynä oli neurologinen oireyhtymä ja selkäydinvaurio epäily. Hevosella esiintyi oireina liikehäiriötä eli ataksiaa, raajojen koordinaatiohäiriöitä ja jäykkyyttä. Liinassa juoksutettaessa hevonen ei ontunut. Tarkkaa diagnoosia hevoselle ei ole.
3. Onko hevosen lopettamisen aiheuttanut sairaus tai vamma?
Kts. edelliset vastaukset (1 ja 2). Tarkka diagnoosi puuttuu. Omistaja päätti lopetuttaa hevosensa.
4. Jos on vamma, onko vamma ollut jänteissä, nivelessä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa? Mikä vamma?
Kts.edellinen vastaus (2). Tarkka diagnoosi puuttuu
5. Onko hevosen lopettamisen aiheuttanut kasvuhäiriö?
Kts. edellinen vastaus (2). Tarkka diagnoosi puuttuu
6. Onko hevosen lopettamisen aiheuttanut suorituskyvyn tai muun käyttöarvon aleneminen?
Hevosen käyttäminen on hankalaa, jos se ei pysty koordinoimaan liikkeitään. Siksi tällaiset ataktiset hevoset yleensä lopetetaan. Lopettamisen syy on omistajan päätöksellä tehty ja johtui siitä, ettei hevosta voitu käyttää ratsastukseen. Lopettaminen tehtiin eläinlääkärin suosituksesta.
7. Onko hevosen kuolinsyy ollut epäselvä ja olisiko hevoselle tullut tehdä ruumiinavaus?
Hevoselle olisi pitänyt tehdä ruumiinavaus tarkan diagnoosin saamiseksi.
8. Vaikuttavatko jotkin muut seikat asian eläinlääketieteellisessä arvioinnissa?
Myös selkäytimen varjoainekuvaus eli ns. myelografia olisi antanut lisätietoa ja mahdollisen diagnoosin tarkentumisen ennen hevosen lopettamista.
Eläinlääketieteellisen arvion mukaan hevosen lopettaminen välittömästi ei ollut perusteltavissa, sillä eläinlääkäri ei määrännyt sitä lopetettavaksi vaan suositteli sen lopettamista. Lisäksi hevonen olisi voitu / pitänyt tutkia heti oletetun tapaturman jälkeen, jos sen oireilu oli vakavaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on riitaa lopetetun hevosen korvaamisesta hevosen perushenkivakuu-tuksen perusteella. Asiakkaiden mielestä hevonen oli vakuutuksen voimassaoloaikana sairastunut niin vaikeasti, että se oli asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslaki 69 § ja 70 §
Korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Vakuutussopimuslain 70 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluessa siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.
Hevosvakuutus
Hevosvakuutuksen hevosen perushenkivakuutuksen ehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan koko vakuutusmäärä ilman omavastuuta, kun hevonen on vakuutuksen voimassaoloaikana mm.
- sairastunut niin vaikeasti, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava.
Lisäksi vakuutuksen ehtojen kohdan 3.1 viimeisen virkkeen mukaan korvauksen edellytyksenä on, että hevonen on sairastunut tai loukkaantunut niin pahoin, ettei sitä jatkuvasta hoidosta huolimatta voida enää pitää elossa.
Vakuutuksen ehtojen kohdassa 3.2 on mainittu vakuutustapahtumiin liittyvät rajoitukset. Vakuutuksesta ei korvata kuolemaa tai lopetusta kun sen syynä on:
- liikuntaelimen sairaus tai vamma, joka aiheuttaa ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä
- vamma jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa
- luunmurtuma tai säröytymä, jossa on merkkejä aikaisemmasta heikkenemisestä, luustosairaudesta tai nivelrikkomuutoksista
- kasvuhäiriö
- krooninen hengitystiesairaus
- suorituskyvyn tai muun käyttöarvon alenemista
Yllä mainitut rajoitukset ovat voimassa myös, jos hevonen joudutaan lopettamaan eläinsuojelullisista syistä.
Vakuutuksen ehtojen kohdassa 3.3 on vielä määräys epäselvän kuolinsyyn vuoksi tehtävästä ruumiinavauksesta. Hevoselle on tehtävä ennen ruhon hävittämistä ruumiinavaus, jos kuolema tai lopettamisen syy on epäselvä.
Asian arviointi
Asiakkaat ovat katsoneet, että heidän hevosensa neurologinen oireyhtymä marras-/joulukuussa 2012 oli ollut sairaudeltaan vakuutuksen ehtojen kohdan 3.1 edellyttämällä tavalla vaikea ja että hevosen lopettaminen oli asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä.
Hevosta koskevien esitietojen mukaan hevonen, joka oli ollut päästään kahdelta puolelta kiinnitetty, oli kaatunut pesukarsinassa syksyllä 2011. Kaatumisen jälkeen hevosella oli alkanut ilmetä kiputiloja, jäykkää liikehdintää ja takajalkojen oikomista. Hevosen em. oireiluja oli tutkinut kaksi eläinlääkäriä ja oireita oli hoidettu hieronnalla ja lääkityksellä. Koska hevosen em. oireilut olivat jatkuneet ja pahentuneet, hevonen oli toimitettu 26.11.2012 tutkimuksiin eläinsairaalaan.
Eläinsairaalassa tehdyn röntgentutkimuksen löydöksinä oli 4. ja 5. kaulanikaman välinen fasettinivelen voimakas suurentuminen, ahdas C4C5 intervertebraaliaukko sekä C4 ja C6 kraniaalisessa kasvulinjassa pienikokoinen reaktio selkäydinkanavaan päin. Hevosen tutkinut eläinlääkäri oli asettanut diagnoosiksi ”selkäydinvauriosuspekti” ja oli vielä todennut, että paranemisennuste käytön suhteen huono ja suosittanut hevosen lopettamista. Asiakkaat olivat lopettaneet hevosen 4.12.2012.
Vakuutuksen ehtojen kohdan 3.1 sisällöstä vakuutuslautakunta toteaa, että kohdassa ei edellytetä korvattavalta vakuutustapahtumalta eläinlääkärin nimenomaista hevosen lopettamismääräystä. Korvattava vakuutustapahtuma on kysymyksessä mm. silloin kun hevonen on sairastunut niin vaikeasti, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava ja lisäksi, ettei sitä jatkuvasta hoidosta huolimatta voida pitää enää elossa.
Vakuutuslautakunta arvioi hevosen lopettamiseen johtaneita syitä sekä vakuutuksen ehtoja korvattavasta vakuutustapahtumasta kokonaisuutena. Hevosen terveydestä esitettyjen tilakuvausten perusteella voidaan päätellä asiakkaiden hevosen sairastuneen niin vaikeasti ja myös parantumattomasti, että hevonen oli asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava. Tällaista johtopäätöstä tukee erityisesti hevosta tutkineen eläinlääkärin suositus lopettaa hevonen sekä professori Tulamon asiantuntijalausunnossaan esittämä näkemys siitä, että itselle, muille ja ympäristölle vaarallisen hevosen lopettaminen oli ainoa järkevä vaihtoehto. Professori Tulamo on lisäksi todennut, että selkäytimen vauriosta seuraa neurologiset oireet, jolloin hevonen ei hallitse varsinkaan takajalkojensa liikkeitä ja että usein tila pahenee ajan kanssa hermojen vaurioituessa lisää. Näin ollen vakuutuslautakunta myös katsoo, että hevonen oli sairastunut niin pahoin, ettei sitä jatkuvasta hoidosta huolimatta voitu enää pitää elossa. Asiakkaiden hevosen lopettamisessa 4.12.2012 on siten ollut kysymys vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Lautakunta toteaa, että vakuutuksen ehtojen kohta 3.2 on vakuutusyhtiön laatima nk. rajoitusehto, jota ei tulkita sen sanamuotoa laajemmin. Kyseisessä ehtokohdassa on mainittu, että korvattavuuden ulkopuolelle jää liikuntaelimen sairaus tai vamma määrittelemättä kuitenkaan tarkemmin hevosen liikuntaelintä. Vakuutuslautakunnan nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa hevosella oli todettu 4. ja 5. kaulanikaman välisen fasettinivelen voimakas suurentuminen, jota lautakunnan näkemyksen mukaan ei voida pitää vammana tai sairautena hevosen liikuntaelimessä. Eläinlääketieteellisistä tutkimuksista ja lausunnoista ei myöskään voi päätellä, että hevosen lopettamissyynä olisi ollut po. ehtokohdassa mainittu kasvuhäiriö. Niin ikään kysymyksessä ei ole ollut hevosen lopettaminen sen suorituskyvyn tai muun käyttöarvon alenemisen johdosta, koska ensisijaisena syynä on pidettävä hevosen heikentynyttä terveydentilaa
Vakuutuksen ehtojen kohdasta 2.7 on pääteltävissä, että ehdoissa on vammalla tarkoitettu tapaturman seurausta. Kun asiakkaiden hevosen oireiden syynä todennäköisesti olleen fasettinivelen suurentumisen osalta jää selvittämättä, oliko kyseessä sairauden vai vamman aiheuttama suurentuma, vahinkoa ei voida evätä myöskään jänteitä, niveliä ym. siderakenteita koskevan rajoitusehdon perusteella.
Vakuutuslautakunta toteaa siltä osin kuin kysymyksessä on vakuutuksen ehtojen kohdassa 3.3 mainitusta hevosen epäselvästä kuolinsyystä ja ruumiinavauksesta, että ehtokohdalla on tarkoitettu konkretisoida vakuutussopimuslain 69 §:ssä säädettyä korvauksen hakijan selvitysvelvollisuutta. Ottaen huomioon asiakkaiden hevoselle tehdyt eläinlääketieteelliset tutkimukset ja niistä annetut lääkärinlausunnon vakuutuslautakunta katsoo, ettei hevosen lopettamisen syyn selvittäminen ole edellyttänyt hevosen omistajien toimesta järjestettävää ruumiinavausta.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutussopimuslain 70 §:n mukainen määräaika korvauksen suorittamiselle on alkanut, kun 5.11.2013 päivätty eläinlääkärin todistus on 7.11.2013 saapunut yhtiöön.
Lopputulos
Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan lopetettu hevonen hevosvakuutuksen perushenkivakuutuksesta viivästyskorkoineen 7.12.2013 lukien.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Ylitapio
Jäsenet:
Sario
Siirala
Uimonen
Vaitomaa