Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1960) on liukastunut 2.2.2009, jonka seurauksena oikeaan nilkkaan on aiheutunut kolmen kehräsen murtuma. Leikkauksessa 3.2.2009 nilkan murtuma on kiinnitetty ruuvein ja semitubulaarilevyllä. Leikkauksessa 30.3.2009 on poistettu liitosruuvi sekä kaksi alempaa ruuvia. Kolmannessa leikkaustoimenpiteessä 7.4.2009 loput ruuvit ja levy on poistettu. Nilkassa on todettu posttraumaattista nivelrikkoa ja nilkkaan on jäänyt rasituskipuilua sekä jäykkyyttä. Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle haittaluokan 4 mukaisen korvauksen oikeaan nilkkaan jääneen pysyvän haitan perusteella. Vakuutettu vaatii haittaluokkaa korotettavaksi vastaamaan haittaluokan 8 mukaista pysyvää haittaa.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 24.3.2011 suorittanut haittaluokan 2 mukaisen korvauksen oikean nilkan pysyvästä haitasta.

Yhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun toimittaman lisäselvityksen perusteella. Tästä antamassaan korvauspäätöksessä 15.8.2011 yhtiö on katsonut, että toimitetut hoitotiedot eivät aiheuta muutosta korvauspäätökseen 24.3.2011. Yhtiö toteaa, että tapaturman aiheuttaman vamman nykytilan kuvauksen perusteella nilkan asento on hyvä ja liikkuvuus rajoittunut selvästi eli nilkka on jäykkä. Nilkassa on todettu artroosia ja ajoittaista kipeytymistä, mutta haitta ei ole muuttunut kahdella haittaluokalla. Korvauspäätöksellään 10.10.2011 yhtiö on maksanut haittaluokan 4 mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta.

Yhtiö on käsitellyt asian myös sisäisessä muutoksenhakumenettelyssään, jossa 30.10.2012 annetussa vastauksessa todetaan, että nilkassa on kipeytymistä ja turpoamista, mutta nilkan asento kuvataan hyväksi. Perusteluissa vedotaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätökseen, jonka mukaan tila, jossa ylänilkkanivel on jäykkä ja hyväasentoinen haittaluokka on 3 ja asennon ollessa huono haittaluokka on 4. Mikäli nilkka on kokonaan jäykkä, haittaluokka on 3. Vastauksessa todetaan, että asiantuntijalääkäri on todennut kyseessä olevan koko nilkan jäykkyyden, mutta kiputilan ja toimintarajoitteiden vuoksi haittaluokkaa on korotettu yhdellä haittaluokkaan 4. Haittaluokka olisi 4 myös siinä tapauksessa, että alaraajaa arvioitaisiin kokonaisuutena. Vastauksessa viitataan myös kahteen Vakuutuslautakunnan lausuntoon VKL 761/06 ja VKL 636/07 sekä todetaan muun muassa jalan tai nilkan amputaation kuuluvan haittaluokkiin 4 – 5, joten maksetun korvaustason on katsottu olleen oikea.

Valitus

Vakuutettu vaatii oikean nilkan pysyvästä haitasta maksettavaksi haittaluokan 8 mukaisen korvauksen. Valituksessa vedotaan hoitavan lääkärin 2.9.2011 päivättyyn lausuntoon, jonka mukaan nilkassa on edelleen vaikeaa rasituskipua ja jäykkyyttä. Nilkan jalkapöytään saakka ulottuvan turvotuksen on arvioitu jäävän pysyväksi. Kävelyn kuvataan olevan hyvin vaivalloisen näköistä ja vakuutetun ontuvan voimakkaasti oikealla jalalla kävellessään. Röntgenkuvien perusteella hoitava lääkäri on todennut nilkassa posttraumaattista artroosia ja tilanteen huonontuneen selvästi vuoden 2011 helmikuuhun verrattuna. Kliinisten oireiden perusteella hoitava lääkäri on arvioinut vamman vastaavan haittaluokkaa 8.

Valituksen mukaan oikeassa nilkassa on edelleen rasituskipua, joka tuntuu kehräsluiden molemmin puolin ja säteilee myös sääreen ja jalkapöytään. Vakuutettu joutuu kertomansa mukaan käyttämään jatkuvasti tukisauvoja ja ortopedisia tukijalkineita. Vakuutettu toteaa, että oikean nilkan virheasennon vuoksi on aiheutunut myös selkäkipua, johon vakuutettu on joutunut hakemaan apua fysioterapeutilta. Lisäksi vakuutettu käyttää jatkuvasti kipulääkitystä. Vakuutettu vaatii korvattavaksi myös valituksen laatimisesta aiheutuneita kuluja.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan 21.1.2013 vakuutusyhtiö on viitannut sen sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä 30.10.2012 annettuun vastaukseen. Yhtiö katsoo haittaluokan 4 mukaisen korvauksen olevan asianmukaisesti määritelty. Lisäksi yhtiö toteaa, että alaraajan amputointi nilkasta aiheuttaisi myös haittaluokkaa 4 vastaavan toiminnallisen haitan. Yhtiön mukaan hoitavan lääkärin arvio haittaluokasta 8 on perusteeton, koska alaraajan reisiamputaatio aiheuttaisi haittaluokkaa 10 vastaavan pysyvän toiminnallisen haitan. Lisäksi yhtiö toteaa asian käsittelyn Vakuutuslautakunnassa olevan maksutonta ja lausunnonpyytäjä vastaa itse käyttämänsä oikeudellisen avun tai neuvonnan kustannuksista.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 2.12.2010, 4.2.2011 ja 2.9.2011, B-lääkärinlausunto 12.2.2009, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 18.7.2011, sairauskertomusmerkinnät 2.2.2009, 3.2.2009 (sisältää leikkauskertomuksen), 6.2.2009, 30.3.2009, 30.4.2009, 7.4.2010, 8.4.2010, 18.10.2010, 18.7.2011, 27.7.2011, oikean nilkan röntgenlausunto 18.7.2011,

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja, jolla on liikennelääketieteen erityispätevyys, on todennut, että vakuutettu on 2.2.2009 liukastunut loukaten oikean nilkkansa ja kolmen kehräksen murtuma kiinnitettiin 3.2.2009 leikkauksessa levy- ja ruuvikiinnityksellä. Leikkauksessa 30.3.2009 poistettiin liitosruuvi sekä kaksi alempaa ruuvia. Leikkauksessa 7.4.2010 poistettiin loput ruuvit ja levy. Nilkassa on todettu röntgenkuvauksessa vammanjälkeistä nivelrikkoa, nilkkaa on jäänyt rasituskipuilua ja liike on lähes jäykistynyt.

Ensimmäisissä merkinnöissä puhutaan kolmen ja myöhemmin kahden kehräksen murtumasta. Tällä ei ole merkitystä nyt arvioitavalle jälkihaitalle. Haittaluokituksen STM 1012/86 toimintaohjeiden mukaan: "Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä...". Tässä tapauksessa haittaluokka on perustellusti määritettävissä yksittäisen nimikkeen kautta. Viitteenä käytetään ylemmän nilkkanivelen jäykkyyttä, josta tulisi haittaluokka kolme. Kivuliaisuus voi nostaa luokkaa yhdellä. Mainittakoon, että sääriamputaatio vastaisi haittaluokkaa kuusi, joten esitetty haittaluokkavaatimus kahdeksan ei ole tähän suhteutettuna mitenkään perusteltavissa. Hoitava lääkäri puhuu kahdessa lausunnossaan haittapisteistä, mikä ei ole virallisesti käytössä oleva termi.

Dosentti Kivioja toteaa vastauksinaan lausuntopyynnön kysymyksiin, että kyse on ollut varsin tavanomaisesta nilkkamurtumasta, johon jälkiseurauksena voi liittyä vammanjälkeinen ylemmän nilkkanivelen nivelrikko kuten tässä tapauksessa. Ylemmän nilkkanivelen ollessa lähes jäykkä, mutta vielä kivulias, tapaturman 2.2.2009 seurauksena jäänyt pysyvä haitta sijoittuu haittaluokkaan 4. Haittaluokka voidaan määrittää kohdan "ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento" perusteella. Nilkan jäykistäminen tekee nilkasta yleensä kivuttoman, joten haittaluokka ei jatkossa todennäköisesti ainakaan nouse.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 – 20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, mitä pysyvän haitan haittaluokkaa vakuutetulle tapaturman 2.2.2009 seurauksena aiheutunut oikean nilkan murtuman jälkitila vastaa.

Tapaturma on sattunut vuonna 2009, joten pysyvän haitan arviointiin sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antamaa päätöstä (1012/86). Haittaluokituspäätöksen 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä. Haittaluokitustaulukon alaraajoja koskevassa A.3. kohdassa on vakuutetun vammaa vastaava nimike ”ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento”, jonka haittaluokka on 3. Haittaluokituspäätöksen 1 §:n mukaisesti jos vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on katsottu, että vakuutetun tapauksessa kyse on tällaisesta haittaluokituspäätöksen mukaisesta erityisestä kivulloisuudesta. Lautakunta katsoo, että vakuutetun oikeaan nilkkaan jäänyt pysyvä haitta vastaa vamman osalta haittaluokkaa 3, mutta haittaluokkaa voidaan korottaa yhdellä haittaluokalla vamman aiheuttaman erityisen kivulloisuuden vuoksi vastaamaan haittaluokkaa 4. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Lisäksi lautakunta toteaa, että se ei ohjesääntönsä mukaan käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Lautakunta voi kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Kun asiassa ei käytettävissä olevan selvityksen mukaan ole kysymys tällaisesta riidasta, lautakunta ei käsittele vakuutetun kuluvaatimusta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Niklander sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA