Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1937) liukastui 22.9.2012 mökkirannassa ja otti puusta kiinni oikealla kädellään. Samanaikaisesti vasemman jalan alta irtosi sammal, jolloin A kaatui, oikea jalka jäi linkkuun alle ja nilkka murtui. Vuonna 2013 A:n oikea olkapää kipeytyi. Tammikuussa 2014 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa kiertäjäkalvosimen repeämä ja olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan (labrumin) repeämä. Olkapäähän tehtiin leikkaustoimenpide 31.3.2014. Olkapäähän oli kohdistunut tapaturma myös aiemmin, kun A putosi saunan lauteilta 31.12.2001. A haki nilkan ja olkapään hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi oikean nilkan hoitokulut. Olkapään osalta vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle 22.9.2012 sattunut tapaturma ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan A:n olkapäässä todettuja löydöksiä. Lisäksi olkapään kivut olivat alkaneet vasta vuoden 2013 puolella. Vakuutusyhtiö hylkäsi olkapään tutkimus- ja hoitokuluja koskevan korvaushakemuksen kokonaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että olkapääleikkaus tulisi korvata, koska vahinkotapahtuma oli raju ja äkillinen ja tilanteessa oli tyypillinen vammamekanismi eli raju pudotus alas oikean käden ollessa puussa kiinni. A:n olkapää oli ennen tapaturmaa 22.9.2012 terve eikä leikkauksessakaan todettu kulumaa tai muuta sairautta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa, jonka mukaan 22.9.2012 sattunut tapaturma, tuen ottaminen puusta liukastuessa, ei ole riittävä aiheuttamaan A:n olkapäässä todettuja löydöksiä. Lisäksi viive oireiden alkamisessa kuvatun tapaturman jälkeen viittaa sairausperäiseen vaivaa. Sairausperäisyyden puolesta puhuu myös leikkauslöydös sekä se, että kiertäjäkalvosimen repeämä on edennyt sitä korjattaessa.

Yhtiö ottaa kantaa myös siihen, tulisiko leikkaustoimenpide korvata aiemman, 31.12.2001 sattuneen tapaturman lukuun. Tässä tapaturmassa A putosi saunan lauteilta ja hänelle tehtiin 2.1.2003 tähystysleikkaus, jossa korjattiin tapaturmaperäinen olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan repeämä ja tehtiin avarrustoimenpide (acromioplastia). Jo 3.4.2002 otetussa olkapään röntgenkuvassa on todettu lievää olkalisäke-solisluunivelen ja olkanivelen nivelrikkoa, joka on sairausperäinen vaiva. Tähystyksessä 2.1.2003 on todettu osittainen kiertäjäkalvosimen repeämä, joka yhtiön kannan mukaan on ollut rappeumaperäinen.  Tähystys on korvattu tapaturmavakuutuksesta, koska rustorenkaan repeämä on yhtiön kannan mukaan johtunut tapaturmasta. Yhtiö katsoo, ettei olkapään vuonna 2013 alkanut oireilu ja hoidon tarve liity myöskään aiemmin tapaturmaisena korvattuun rustorenkaan vaurioon. Yhtiö pitää asiassa antamiaan korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina ja katsoo, ettei perusteita päätösten muuttamiseen ole.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 22.11.2002 ja 21.1.2014, sairauskertomustekstejä ajalta 24.9.2012–16.12.2014, valokuvia tähystystoimenpiteestä, A-todistus 31.3.2014 ja fysioterapiapalaute 1.12.2014.

E-lausunnon 22.11.2002 mukaan A on 31.12.2001 pudonnut saunan lauteilta ja loukannut oikean olkapään. Kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen liikeradat ovat olleet täydet. Olkapäässä on todettu kosketteluarkuutta ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityskohdan seudussa sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen uurteen alueella. Olkavarren sisäkierto on ollut aristamaton. A:ta tutkinut ortopedi on pitänyt kiertäjäkalvosimen repeämää todennäköisenä ja esittänyt olkapään tähystystä. Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole toimenpidekertomusta tästä tähystyksestä, joka vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan on tehty 2.1.2003. E-lausunnossa 21.1.2014 mainitaan, että olkapäähän on vuonna 2003 tehty olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan vaurion korjaus ja avarrustoimenpide ja että olkapäähän on tämän jälkeen jäänyt naksumista ja lonksumista.

Sairauskertomustekstin 24.9.2012 mukaan A:n vasen jalka on lipsahtanut, jolloin A on pitänyt puusta kiinni, mutta hän on kuitenkin kaatunut ja oikea nilkka on vääntynyt. Röntgenkuvauksessa 24.9.2012 on todettu pohjeluussa ylemmän nilkkanivelen tason yläpuolella murtuma. Sairauskertomustekstissä ei mainita oikeaan olkapäähän kohdistunutta tapaturmavammaa.

E-lausunnon 21.1.2014 mukaan A:lla on ollut sen hetkisenä ongelmana vapina, jota neurologi on pitänyt sisäsyntyisenä. Lisäksi hankalana oireena on ollut kipu, joka on tullut missä tahansa käden käytössä. Kaulan lihaksissa on ollut kramppaamista. A on 17.1.2014 käynyt magneettikuvauksessa, jossa on todettu ylemmän lapalihaksen jänteessä lähes läpäisevä repeämä. Jänteen yläpinnalla on todettu jonkin verran ehjiä säikeitä. Olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan yläosassa on nähty repeämämuutos. Lisäksi olkanivelen nivelrustopinnoilla on todettu epätasaista ohentumista ja olkalisäke-solisluunivelessä sairaus- tai rappeumakehitykseen viittaavaa muutosta (hypertrofiaa). E-lausunnossa ei mainita olkapäähän kohdistuneen uutta tapaturmaa vuoden 2001 tapaturman jälkeen.

Tähystyskertomuksen 31.3.2014 mukaan olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan yläosassa on ollut pientä repaletta, joka on siistitty tähystysinstrumentilla. Rustorenkaan etuosassa on ollut aikaisemmin tähän tehdyn kiinnitystoimenpiteen jälkitila, jossa rustorengas on pysynyt kiinni. Rustopinnassa on todettu epätasaisuutta. Rustorenkaan ylä-takaosassa on ollut repaleita, jotka myös on toimenpiteessä siistitty. Ylemmän lapalihaksen jänteessä on todettu ”kutakuinkin läpäisevä” repeämä koko jänteen leveydeltä ja jänteen etuosassa on todettu läpäisevä repeämä. Repeämä on korjattu kiinnittäen jänne kiinnityskohtaansa ankkurikiinnittimillä. Olkalisäkettä on muovattu tähystysinstrumentilla toimenpiteen yhteydessä (tehty ns. acromioplastia).

Fysioterapiapalautteessa 1.12.2014 katsotaan, että A:n olkapääkivun selityksenä on syyskuun 2012 tapaturma. Olkapään vauriot on alkuvaiheessa peittänyt alleen nilkan voimakas kipu, minkä vuoksi tapaturman olkapäälle aiheuttamat vauriot ovat paljastuneet vasta myöhemmin.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja lääketieteellisten selvitysten tietoja ja toteaa, että A:n oikeaan olkapäähän on vuonna 2003 tehty olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan korjaus sekä olkaluun muovaustoimenpide. Vahinkotapahtumaan 22.9.2012 liittyvä sairauskertomusmerkintä 24.9.2012 ei viittaa lainkaan olkapäähän kohdistuneeseen tapaturmamekanismiin tai kyseisen olkapään tapaturmavammaan. Myöskään merkinnän tilankuvauksesta ei ilmene olkapään tapaturmavammaan viittaavaa. Merkinnän mukaan A on loukannut oikeaa nilkkaansa, jossa on todettu pohjeluun murtuma. Näillä tiedoilla arvioiden tapaturmassa 22.9.2012 ei olkapään osalta ole ollut kyse erityisen voimakasenergisestä vahinkotapahtumasta.

Ensimmäinen maininta oikean olkapään oireilusta on vasta E-lääkärinlausunnossa 21.1.2014. Tähystystoimenpiteessä 31.3.2014 on korjattu kiertäjäkalvosimen läpäisevä repeämä. Kiertäjäkalvosimen vauriot ovat keski-ikäisillä ja vanhemmissa ikäluokissa varsin yleisiä. Huomattavassa osassa niistä asiaan ei liity minkäänlaista ulkoista tekijää, vaan taudinkuva syntyy puhtaasti rakenteellisten ja sairausperäisten kudosmuutosten pohjalta. Korvauskäytännössä asetetaan korvattavalle kiertäjäkalvosimen repeämälle usein seuraavat ehdot, joiden kaikkien tulisi samanaikaisesti täyttyä:

- selkeä, voimakas tapaturma olkaseutuun kohdistuvalla isku- tai vääntömekanismilla;

- välitön hoitoon hakeutuminen;

- merkittävä toiminnanvajaus olkanivelen liikerajoituksen muodossa heti ensikäynniltä alkaen;

- ei merkityksellistä sairausperäistä kudosmuutosta olkanivelen alueella;

- ei aikaisempia olkanivelseudun oireita.

Pihlajamäki toteaa, että A:n tapauksessa nämä ehdot eivät kaikilta osin täyty. A on hakeutunut olkapääoireilun vuoksi hoitoon vahinkotapahtuman 22.9.2012 jälkeen vasta runsaan vuoden kuluttua. Sairauskertomusmerkintä 24.9.2012 ei lainkaan viittaa olkapääoireiluun ja tapaturmavammaan. Olkapään magneettikuvaus ja tähystys vuonna 2014 ovat tuoneet esiin sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen viittaavia kudosmuutoksia olkapäässä.

Pihlajamäki pitää epätodennäköisenä, että olkapään tutkimista ja hoitoa vuodesta 2013 alkaen vaatinut oireilu liittyisi 31.12.2001 sattuneeseen tapaturmaan tai 22.9.2012 sattuneeseen tapaturmaan. Vuonna 2003 tehdyssä olkapään leikkaustoimenpiteessä ei asiakirjoissa mainita todetun kiertäjäkalvosinta läpäisevää repeämää. Olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksen muutos on korjattu kyseisessä toimenpiteessä ja kiinnityksen on tähystyksessä 31.3.2014 todettu pysyneen. Tapaturman 22.9.2012 osalta syy-yhteyttä vastaan puhuu hoitoonhakeutumisviive sekä se, että alkuvaiheen sairauskertomustiedoissa ei mainita olkapäävammaa. Pihlajamäki katsoo, että olkapään rappeumaperäinen kehitys on todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttanut olkapään pitkittyneeseen oireiluun ja sittemmin tähystyksessä todetun kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän kehitykseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja kokonaan tai osittain korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ’Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä’ mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten perusteella A:n oikeaan olkapäähän on kohdistunut kaksi tapaturmaa. A on 31.12.2001 pudonnut saunan lauteilta. Tämän tapaturman jälkeen on vuonna 2003 tehty tähystys, jossa on korjattu olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan vaurio ja tehty avarrustoimenpide. A on 22.9.2012 liukastunut mökkirannassa ja kaatuessaan ottanut oikealla kädellä puusta kiinni. Oikea olkapää on kipeytynyt vuonna 2013 ja vuonna 2014 olkapäässä on todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä, joka on korjattu tähystyksessä 31.3.2014. Olkapäässä on todettu lisäksi rustopintojen ohentumista, olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan repaleisuutta ja olkanivelen hypertrofiaa.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että syy-yhteys tapaturmien ja A:n oikeassa olkapäässä todetun ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän välillä on epätodennäköinen. Ensimmäisen tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ja toimenpiteissä ei ole kuvattu todetun ylemmän lapalihaksen jänteen repeämää, minkä lisäksi syy-yhteyttä vastaan puhuu yli 10 vuoden aika tapaturman ja repeämän toteamisen välillä. Jälkimmäinen tapaturma on selvitysten perusteella ollut olkapään osalta vammamekanismiltaan lievä. Olkapäähän ei alkuvaiheen sairauskertomusteksteissä mainita kohdistuneen mitään tapaturmaa eikä olkapään oireita ole alkuvaiheessa kuvattu. Olkapää on kipeytynyt vasta tapaturmaa seuraavana vuonna. Lisäksi oikean olkapään magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä on todettu sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen viittaavia löydöksiä (rustopintojen ohentumista, nivelkuopan rustorenkaan repaleisuutta ja olkanivelen hypertrofiaa). Vakuutuslautakunta pitää näillä perusteilla todennäköisenä, että olkapään tutkimusta ja hoitoa vuodesta 2013 alkaen vaatinut oireilu on liittynyt olkapään tapaturmista riippumattomaan sairaus- ja rappeumakehitykseen eikä siten oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Sibakov