Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta vitamiini- ja hivenainemääritysten kustannuksia, koska ne eivät ole vakuutusehtojen edellyttämiä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kyseessä olevan sairauden kannalta välttämättö­miä tutkimistoimenpiteitä.

 

Vakuutettu vaatii korvauksen maksamista myös vitamiini- ja hivenainemääri­tysten osalta. Vakuutuksen ehtojen mukaan korvataan sairauden kannalta välttämättömät tutkimustoimenpiteet. Lääkärin lausunnon mukaan kysymys on ollut vitamiini- ja hivenainemääritystenkin osalta tällaisista vakuutuksesta korvattavista toimenpiteistä. Koska ne ovat laillistetun lääkärin määräämiä, niin niitä on vakuutetun mielestä arvioitava hänen kannaltaan hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisina. Vakuutetun on voitava luottaa hänelle esitettyihin, lääkärin määräämiin ja lääketieteellisesti toteutettuihin tutkimuksiin sairautensa hoitamiseksi. Lääkäri on todennut niitä määrätessään niiden tarpeellisuuden ja myös jälkeenpäin niiden hyödyllisyyden sairauden hoidossa. Tämän vuoksi ne on myös korvattava vakuutuksesta.

 

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutettua hoitavan lääkärin 27.9.2006 antamaan lausuntoon. Lausunnon mukaan hivenaine- ­ja vitamiinikokeet on määrätty sairauden (G01 Sequeles post neuroborreliosim ja A69.2) hoitoon.

 

Vakuutusehtojen kohdan 3 mukaan korvattaviksi sairaanhoitokuluiksi katso­taan mm. lääkärin määräämistä, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityk­sen mukaisista ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman kannalta vält­tämättömistä tutkimis- ja hoitotoimenpiteistä sairaanhoitolaitoksessa aiheutu­neet muut kulut kuin hoitopäivämaksut.

 

Lausunnonpyytäjälle tehdyt vitamiini- ja hivenainekokeet ovat olleet lääkärin määräämiä, mutta vakuutusyhtiön käsityksen mukaan ne eivät kuiten­kaan ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja välttä­mättömiä tutkimuksia lausunnonpyytäjän sairauden kannalta. Pelkästään sillä perusteella, että tutkimukset ovat laillistetun lääkärin määräämiä, niitä ei voi­da katsoa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisiksi.

 

Vakuutusyhtiö katsoo, että päätös on ollut vakuutusehtojen mukainen. Näin ollen korvausta hivenaine- ja vita­miinikokeiden aiheuttamista kuluista ei voida vakuutuksen perusteella mak­saa.

 

Kirurgian erikoislääkärin 27.9.2006 antaman lausunnon mukaan vakuutetulle oli tapahtunut aivan ilmeinen punkin pureminen joko 7. tai 8.4.2004 eli vähän yli kaksi vuotta sitten. Hän on itse todennut punkin, poistanut sen ja sitten myöhemmin on tullut tyypillinen pyöreä rengasihottuma poistoalueelle. IgM-vasta-aineet ovat olleet koh­olla. Hänet on lähetetty yliopistosairaalaan tarkempiin tutkimuksiin ja niitä on tehty pääsääntöisesti syys-lokakuussa -04. Tutkimus­ten päätyttyä 18.10.04 potilas ei ole ollut jatkokäynneillä.

 

Kolme eri neurologia on kertonut, että punkin pureman aiheuttamat oireet yleensä lievenevät melko hyvin vuodessa ja viimeistään kahdessa. Sen vuoksi hän on nyt kaksi vuotta odottanut käännet­tä. Edelleen kuitenkin aika tavalla oireita on.

 

Ensinnäkin hänellä on silmäoireita. Silmät väsyvät helposti ja muutamassa hetkessä ja joskus kun on erikoisen hyvä päivä, ne eivät väsy koko työpäivän aikana, kun hän työskentelee pienissä lyhyissä jatkoissa. Tosin kokonaistyöteho on selvästi laskenut arviolta puoleen, virheitäkin tulee enemmän.

 

Oikean puolen raajaoireet ovat myös olemassa. Toinen ryhmä oireita on käsien toiminnassa erikoisesti oikean puolen yläraajan motoriikka on heikentynyt. Suorituskyky vähän aaltoilee, mutta loivaa suorituskyvyn nousua on parissa vuodessa ollut. Joskus esim. vasara tai kirves ei pysy kädessä, mutta kun oikein tarkkailee otetta, sitten se pysyykin. Hänellä on ollut merkittävä yleinen väsyminen. Sen vuoksi fyysiset suoritukset ovat heikentyneet. Juoksemaan ei kunnolla pysty, eikä pelaamaan tennistä. Tasainen vähäenerginen liikunta sujuu, jaksaa kävellä helposti yli 5 km. Tenniksen peluu ei oikein suju. Maila saattaa yhtäkkiä irrota kädestä.

 

Status 23.8.06:

Potilaan yleisolemus viittaa tyydyttävään fyysiseen terveyteen. Liikkuessa ei motorisia häiriöitä eikä tasapainohäiriöitä. Inspektoin suuontelon. Kuudessa hampaassa amalgaamia, yksi melko isokokoinen, kolme keskikokoista ja kaksi melko pientä sekä yksi pienenpuoleinen kultakruunu.

 

Arvio ja suunnitelma 23.8.06:

Mielestäni neurologisissa tautitapahtumissa pitäisi aloittaa systemaattinen, laaja-alainen yksilöllinen lääkeannostasoinen tukilääkitys. Valitsen aloituslääkkeet nyt ja tarkistan ja täydennän lääkitysohjelmaa heti kun mittaustulokset tulevat ja on syytä järjestää vastaanotto noin 3-4 viikon kuluessa.

 

Vastaanotto 27.9.06:

Tukilääkitys on alkanut. Ensimmäisellä viikolla ei tuntunut vaikutuksia, mutta toisen viikon aikana huomasi miten työteho olikin hieman parempi, vaikkakin oireet aaltoilivat. Väsymys oli aavistuksen vähentynyt. Hän kertoi hyvän ystävänsä todenneen miten silmien punoitus oli vähentynyt ja hävinnyt ja silmät olivat muuttuneet kirkkaiksi. Noin 2 viikkoa sitten hänelle tuli kuumeinen flunssa. Se on nyt kuitenkin melko hyvin paranemaan päin. Potilas pyytää todistusta tutkimusten tarpeellisuudesta.

 

Laboratorio 25.8.06:

Pienessä verenkuvatutkimuksessa ei selvästi poikkeavaa, LA 4. Kliiniskemiallisissa mittauksissa kuten CRP, maksaentsyymit, S­Krea ja veren lipidit ei selvästi poikkeavaa. Sen sijaan pienois­ravintotekijämittauksissa todetaan varsin merkittäviä häiriöitä. B12-vitamiinin arvo on huomattavan matala, hyvin selvästi alle viitearvoston keskiarvon. Näin matala tulos todennäköisesti viit­taa melko selvään kohtalaiseen B12-puutostilaan ja se saattaa merkitä sitä, että aivoissa B12-vitamiinitaso on vielä paljon matalampi, koska suurikokoinen B12-vitamiini ei helposti pääse veriaivoesteen lävitse. Myös ubikinonin, mangaanin ja seleenin taseet olivat huomattavan matalia osoittaen, että kyseessä on kohtalaisen merkittävä tai merkittävä puutostila näiden kohdal­la. Foolihapon, E-vitamiini, beetakaroteenin, B1-vitamiinin, B6­vitamiinin ja punasolujen kuparin mittauksessa myöskin suhteel­lisen matalat tasot. Rasvahappoanalyysissä todettiin, että tärkeät omega-3-sarjan rasvahapot ALA,EPA ja DHA olivat selvästi alle optimitasojen. Mittaustulos merkitsee selvää substituutiolääkinnän tarvetta.

 

Nyt potilaan farmakologinen yksilöllinen mittauksiin perustuva tukilääkitys on aloitettu siten, että 23.8.06 valittiin aivan tärkeimmät perusvalmisteet ja 14.9.06 täydennettiin mittaustietojen mukaan. Seuraava vastaanotto järjestetään 2 kk:n kuluttua. Silloin on mahdollista alustavasti arvioida hoidon tuloksia, mutta pitkäaikaisten hermostollisten tautien hoidossa kokonaishoitoaika on paljon pitempi. Totean, että määräämäni laboratoriotestit ovat aivan välttämät­tömiä sairauden tutkimuksia, joita ilman tutkittavan terveyden­tila vaarantuu.

 

 

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta suoritetaan korvausta siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty.

 

Puheena olevaa vakuutukseen sovellettavien 1.7.1995 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 3 mukaan sairaanhoitokuluiksi katsotaan
- kustannukset lääkärin sairauden tai vamman hoitoon määräämistä, lääkintöhallituksen antaman luvan perusteella myytävistä lääkkeistä
- maksut lääkäreille ja koulutetuille sairaanhoitajille heidän vakuutetulle suorittamistaan sairauden tai vamman tutkimis- ja hoitotoimenpiteistä

- sairaanhoitolaitosten hoitopäivämaksut sopimuskirjassa ilmoitettuun päivittäiseen enimmäismää­rään saakka

- lääkärin määräämistä, yleisesti hyväksytyn lääke­tieteellisen käsityksen mukaisista ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman kannalta välttämät­tömistä tutkimis- ja hoitotoimenpiteistä sairaan­hoitolaitoksissa aiheutuneet muut kulut kuin hoito­päivämaksut

- kustannukset tapaturman aiheuttamista hammasvammoista ja hammasproteesille tapaturmasta aiheutuneista vahingoista

- kustannukset muun sairauden kuin hammassairau­den parantamiseksi välttämättömästä hammashoi­dosta.

 

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiön korvattava vakuutetulle borrelioosin jälkitilan takia tehtyjen veren vitamiini- ja hivenainemääritysten kustannukset. Vakuutusyhtiön mielestä mainittuja tutkimuksia ei voida pitää vakuutetun sairauden kannalta yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityk­sen mukaisina. Vakuutettu vetoaa siihen, että hänen on voitava luottaa laillistetun lääkärin antamiin määräyksiin.

 

Lautakunta toteaa, että vakuutusehdoissa lääkärin määräämän hoidon ja tutkimuksen kustannusten korvaamisen yhdeksi edellytykseksi on asetettu, että tutkimus ja hoito on ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista. Kustannukset eivät siis tule vakuutuksesta korvattaviksi yksin sen perusteella, että toimenpiteen oli määrännyt laillistettu lääkäri. Lautakunta ei voi ottaa kantaa siihen, millaisia tietoja lääkärin tulee potilaalleen antaa hänelle määräämiensä hoitojen tai tutkimusten luonteesta. Lääkärin mahdollisesti antamilla tiedoilla ei kuitenkaan ole merkitystä arvioitaessa vakuutusyhtiön vakuutussopimuksen mukaista vastuuta hoitokulujen korvaamisesta.

 

Vakuutusehdoissa on rajoitettu korvauspiirin ulkopuolelle kaikki sellaiset lääkärin määräämät hoidot ja tutkimukset, joiden vaikuttavuutta ei ole riittävästi ja yleisesti hyväksytysti lääketieteellisin tutkimuksin varmennettu. Hoidon tai tutkimuksen yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisuutta on arvioitava objektiivisesti. Vakuutusehdon mukaan kustannusten korvattavuutta ei voida ratkaista vain sen perusteella, onko hyväksytystä hoitotavasta poikenneesta toimenpiteestä tai hoitomenetelmästä mahdollisesti koettu olleen hyötyä yksittäisessä potilastapauksessa vai ei.

 

Lääkärinlausunnon 27.9.2006 mukaan vakuutettu on hakeutunut lääkäriasemalle sen jälkeen, kun hänen hoitonsa yliopistollisessa sairaalassa oli päättynyt. Kiistanalaiset tutkimukset määrännyt kirurgian erikoislääkäri on mm. todennut, että hänen mielestään neurologisissa tautitapahtumissa pitäisi aloittaa systemaattinen, laaja-alainen yksilöllinen lääkeannostasoinen tukilääkitys. Lääkitys onkin lausunnon mukaan aloitettu jo ennen laboratoriotutkimusten tekemistä. Lautakunnan käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene, millainen lääkitys on ollut kysymyksessä ja miten sitä on sittemmin tarkistettu.

 

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutetulle määrätyn kaltaiset laaja-alaiset veren vitamiini- ja hivenainemääritykset eivät kuitenkaan ole lääketieteessä yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaisia. Vakuutettua koskevasta lääkärinlausunnosta ei ilmene, millaisin lääketieteellisin perustein nämä tutkimukset oli määrätty, eikä se, millaiseen lääketieteelliseen tutkimustietoon perustuu käsitys siitä, että kyseisillä veritutkimuksilla olisi ylipäätään saatavissa vakuutetulla diagnosoidun borrelioosin jälkitilan hoitoon vaikuttavaa tietoa.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutukseen sovellettavien ehtojen mukaisena.